胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇早期飲水的安全性

云麟鈞，潘燕，劉嘉欣，殷小容

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)已經(jīng)在全世界范圍內(nèi)廣泛使用，它具有創(chuàng)傷小、感染發(fā)生率低、手術(shù)時(shí)間短、減輕患者痛苦并有效降低術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)[1]。麻醉蘇醒室(Post-anesthesia Care Unit，PACU)是對(duì)手術(shù)麻醉后患者進(jìn)行集中嚴(yán)密觀察和監(jiān)測(cè)，繼續(xù)治療直至其生命體征恢復(fù)穩(wěn)定，預(yù)防并發(fā)癥的重要場(chǎng)所。為防止胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后患者惡心、嘔吐使嘔吐物進(jìn)入氣管導(dǎo)致誤吸發(fā)生，常規(guī)術(shù)前禁飲8 h，術(shù)后禁飲4～6 h。然而由于長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲，加之胸腔鏡肺葉手術(shù)創(chuàng)傷、失血以及雙腔氣管插管，極易導(dǎo)致體液流失，使患者產(chǎn)生饑餓、口渴、煩躁、口腔異味等不良反應(yīng)。Yin等[2]研究發(fā)現(xiàn)，接受早期飲水的非消化道手術(shù)患者PACU中的水合作用可以降低口渴、嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)。但是，對(duì)胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后患者飲水是否安全仍然不確定。因此，筆者對(duì)134例胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后患者在PACU早期飲水的安全性和可行性進(jìn)行觀察評(píng)價(jià)，旨在改善患者術(shù)后蘇醒期體驗(yàn)，方法及結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究獲得四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)[2017年審(230)號(hào)]，并已在《中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心》注冊(cè)(注冊(cè)號(hào)ChiCTR1800017307)。采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方法，選取2018年2月至2019年3月在四川大學(xué)華西醫(yī)院行擇期胸腔鏡下肺葉切除術(shù)且術(shù)后入PACU的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：18～60歲；擇期胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神疾病或其他并發(fā)癥；語(yǔ)言表達(dá)交流障礙；24 h內(nèi)使用過(guò)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；腸梗阻、吞咽困難、糖尿病、術(shù)后惡心嘔吐病史、無(wú)法完成各項(xiàng)量表的評(píng)估工作或美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)分級(jí)(ASA)Ⅲ級(jí)以上者。根據(jù)手術(shù)日程安排于術(shù)前1 d訪視患者，簽署書(shū)面知情同意書(shū)。共納入280例患者，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)抽樣法將患者分為飲水組和禁飲組各140例，其中4例飲水組患者在全麻蘇醒后拒絕飲水，8例患者因無(wú)法隨訪而被剔除。最終共268例患者完成本研究，飲水組、禁水組各134例，兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 兩組患者術(shù)后均送入PACU，常規(guī)安置心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率、脈搏血氧、血壓等，患者均有通暢的靜脈通路及備用完好的負(fù)壓吸引裝置。飲水組，待患者意識(shí)恢復(fù)后采用改良Aldrete評(píng)分[3]對(duì)患者呼吸、循環(huán)、活動(dòng)、意識(shí)、氧飽和度情況進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)評(píng)分≥8分，具有良好的精神狀態(tài)，肌力恢復(fù)到V級(jí)，咳嗽和吞咽反射恢復(fù)以及生命體征穩(wěn)定時(shí)，由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員和研究者運(yùn)用口渴數(shù)字評(píng)分量表進(jìn)行調(diào)查，對(duì)評(píng)分>30分并愿意接受經(jīng)口飲水的患者使用純凈水分次注入口腔，第1次少量注入(不超過(guò)3 mL)，觀察患者無(wú)嗆咳、惡心嘔吐等不適后，再以每次5～10 mL注入，總量不超過(guò)2 mL/kg體質(zhì)量的總飲水量標(biāo)準(zhǔn)。禁水組術(shù)后返回病房后2～4 h方能飲水，后續(xù)實(shí)施飲水方案按常規(guī)進(jìn)行。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①口渴程度及口咽部不適發(fā)生情況：在PACU期間(拔管清醒后)、出PACU時(shí)及返回病房2 h分別由研究人員采用口渴數(shù)字評(píng)分量表評(píng)估患者口渴程度，得分范圍0～100分，分值越高表示口渴越嚴(yán)重；同時(shí)詢問(wèn)患者是否存在咽部疼痛、干澀等情況，存在以上情況之一則評(píng)定為口咽部不適。②惡心嘔吐發(fā)生率：觀察并詢問(wèn)患者在PACU期間(拔管清醒后)及返回病房首次飲水后15 min惡心嘔吐發(fā)生情況。③疼痛程度：麻醉護(hù)士分別在患者出PACU時(shí)及返回病房6 h采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[4]讓患者根據(jù)自己的疼痛情況滑動(dòng)浮尺確定疼痛程度并標(biāo)定相應(yīng)位置。④焦慮程度：研究人員分別于術(shù)前1 d、術(shù)后3 d采用焦慮自評(píng)量表[5]對(duì)患者訪視時(shí)評(píng)估，共計(jì)20個(gè)條目，標(biāo)準(zhǔn)分<50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。⑤蘇醒期滿意度：術(shù)后1 d對(duì)患者進(jìn)行電話回訪時(shí)詢問(wèn)其對(duì)麻醉蘇醒期的滿意程度，0～100分，0表示完全不滿意，100表示非常滿意。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1飲水組飲水意愿及飲水情況 飲水組飲水意愿及飲水情況 飲水組所有患者在PACU清醒即刻均達(dá)到飲水標(biāo)準(zhǔn)。在清醒后即刻、清醒后15 min及清醒后30 min進(jìn)行飲水意愿評(píng)估分別有107例、19例、8例患者有飲水意愿，并給予了早期飲水。

2.2兩組不同時(shí)間口渴程度及口咽部不適比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間口渴程度及口咽部不適比較

2.3兩組不同時(shí)間惡心嘔吐發(fā)生率比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間惡心嘔吐發(fā)生率比較 例

2.4兩組不同時(shí)間疼痛、焦慮評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組不同時(shí)間疼痛、焦慮評(píng)分比較 分，

2.5兩組麻醉蘇醒期滿意度比較 飲水組術(shù)后1 d對(duì)麻醉蘇醒期的滿意度為(98.7±34.9)分，禁水組為(93.2±32.9)分，兩組比較，t=1.339，P=0.182。

3 討論

3.1蘇醒期飲水可緩解胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者術(shù)后口渴及口咽部不適 麻醉蘇醒期間由于術(shù)前長(zhǎng)期禁飲禁食以及術(shù)中創(chuàng)傷導(dǎo)致體液流失，全麻清醒后患者往往感覺(jué)口腔干渴，嚴(yán)重影響患者的舒適。臨床胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者插管方式多為雙腔支氣管插管，由于插管深度加深，更容易引起患者術(shù)后口渴及口咽部不適。本研究患者在PACU拔除氣管插管清醒后，多數(shù)患者存在口渴(75.75%)及口咽部不適(63.06%)。目前臨床當(dāng)患者蘇醒期自述口渴時(shí)，麻醉復(fù)蘇護(hù)士只能通過(guò)棉簽濕潤(rùn)口唇，且效果甚微。楊金云等[6]在肺部手術(shù)后早期進(jìn)食的研究中認(rèn)為術(shù)后6 h內(nèi)可以試飲水。本研究結(jié)果顯示，飲水組PACU期間飲水后15 min及返回病房2 h評(píng)定的口渴評(píng)分及口咽部不適顯著優(yōu)于禁水組(均P<0.01)，表明成人胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者全麻蘇醒期少量飲水有利于緩解術(shù)后口渴及口咽部不適，從而促進(jìn)患者的舒適。

3.2蘇醒期飲水不會(huì)增加胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率 劉小燕等[7]認(rèn)為胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后全麻清醒并返回病房2 h后開(kāi)始進(jìn)食全流質(zhì)飲食，其惡心嘔吐發(fā)生率與傳統(tǒng)禁飲組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但臨床因擔(dān)心術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食會(huì)引起惡心嘔吐及增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，通常會(huì)避免術(shù)后早期進(jìn)食進(jìn)飲[8]。相關(guān)研究顯示，術(shù)后早期經(jīng)口飲水的患者惡心嘔吐發(fā)生率無(wú)顯著增加[2]，可促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)，同時(shí)減少術(shù)后患者淋巴管瘺導(dǎo)致的脂肪丟失及引流液漏出[9]，使胃腸道功能盡早恢復(fù)到術(shù)前水平[10-11]。本研究也發(fā)現(xiàn)，在PACU期間拔管清醒后及返回病房首次飲水后兩組惡心、嘔吐發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，表明患者術(shù)后蘇醒期早期少量飲水不會(huì)增加惡心嘔吐發(fā)生率。

3.3蘇醒期飲水可改善胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者術(shù)后疼痛及焦慮 胸腔鏡肺癌根治術(shù)后患者一方面因皮膚切口導(dǎo)致疼痛，同時(shí)胸腔鏡攝像頭及操作器械術(shù)中壓迫肋骨亦會(huì)導(dǎo)致疼痛。目前多通過(guò)藥物作用減輕疼痛，王宜庭等[12]提出麻醉護(hù)士能夠提高術(shù)后疼痛管理質(zhì)量，促進(jìn)患者快速康復(fù)。殷小容等[13]對(duì)術(shù)后麻醉清醒患者飲水意愿的調(diào)查顯示，僅17%的患者不想飲水，其主要原因?yàn)閾?dān)心飲水對(duì)手術(shù)的影響。很多肺癌患者術(shù)后會(huì)有焦慮、抑郁等不良心理，是影響康復(fù)的重要因素。國(guó)外研究報(bào)道，術(shù)后早期經(jīng)口飲水不僅縮短了患者的住院周期，也在一定程度上減輕了患者的焦慮[14]。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，飲水組出PACU時(shí)、返回病房6 h的疼痛評(píng)分及術(shù)后3 d的焦慮評(píng)分顯著低于禁水組(均P<0.01)，表明胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者術(shù)后蘇醒期早期少量飲水有利于滿足患者術(shù)后基本的生理需求，從而減輕患者對(duì)疼痛的感知，以及改善焦慮等負(fù)面情緒。

患者滿意度是衡量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間禁飲直接影響其舒適度，使患者在PACU期間易產(chǎn)生煩躁不安、疼痛感加重等，也會(huì)使患者對(duì)手術(shù)結(jié)果產(chǎn)生質(zhì)疑及降低護(hù)理工作的配合度，甚至發(fā)生醫(yī)患沖突。本研究飲水組術(shù)后1 d對(duì)麻醉蘇醒期的滿意度高于禁水組，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而倪益益等[15]發(fā)現(xiàn)早期飲水有利于提高患者滿意度，可能與本次研究?jī)山M滿意度均較高以及測(cè)量方法有關(guān)。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者在PACU中早期飲水有助于減輕患者口渴及口咽部不適，減輕患者術(shù)后疼痛及焦慮程度，并未明顯增加患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，表明此類患者拔出氣管插管清醒后早期飲水安全可行。但必須仔細(xì)權(quán)衡該方案對(duì)患者是否存在潛在并發(fā)癥，在PACU中患者術(shù)后早期少量飲水必須建立在正確評(píng)估其意識(shí)、肌力、各項(xiàng)生命體征和身體狀況的基礎(chǔ)上，本研究由經(jīng)過(guò)專門訓(xùn)練的麻醉護(hù)士對(duì)患者實(shí)施飲水并監(jiān)控患者的安全性。為避免誤吸和誘發(fā)嘔吐等不良事件，制定了PACU中飲水總攝入量不超過(guò)2 mL/kg體質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，研究證實(shí)該飲水方案具有安全可行性。