冠心病介入治療患者靜息心率控制現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查

彭倩,楊展,張寶鳳,張利娟,唐姍釤,張輝,沈瑤

據(jù)《中國心血管病報告2018》顯示，患有心血管病的人數(shù)持續(xù)攀升，在未來10年仍將加速增長[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)能夠在關(guān)鍵時刻挽救心血管病患者的生命，然而，患者術(shù)后易再發(fā)心肌梗死、猝死等心血管事件，如何有效預(yù)防PCI術(shù)后心血管事件是醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點。有研究證實，心率水平影響冠心病患者心肌梗死的預(yù)后，心率加快致使心室充盈時間減少，室壁壓力上升，心房順應(yīng)性減弱，心肌血流灌注下降[2]。心率增快是PCI術(shù)后患者的獨立危險預(yù)測因素，并且是潛在的臨床治療靶目標(biāo)[3]。目前，國內(nèi)對于靜息心率多為橫斷面研究，本研究對冠心病PCI術(shù)后患者術(shù)后1年進(jìn)行隨訪，了解其心率變化趨勢，擬為PCI術(shù)后患者的心率控制實施有效的干預(yù)措施提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科2018年9月至2019年4月收治的冠心病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為冠心病且行PCI術(shù)；②年齡18～76歲；③能正常溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心功能Ⅳ級或有房顫；②心率<50次/min或血壓<90/60 mmHg；③合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或精神疾病。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 ①患者一般資料。由研究小組成員(包括研究者本人和主管護(hù)師3人)于患者入院后征得患者和家屬同意后收集，內(nèi)容包括年齡、醫(yī)保類型、體重指數(shù)(BMI)、心功能分級、既往病史，是否吸煙、患者及家屬的聯(lián)系方式等，建立PCI患者健康資料庫。②患者靜息心率及血壓。清晨6：00～8：00，測量前30 min避免飽餐或劇烈運動，患者在相對安靜的環(huán)境中休息4～6 min，使用電子血壓計，采取坐位測量2次心率及血壓，中間間隔1 min，取2次測量結(jié)果的平均值，以靜息心率55～60次/min視為達(dá)標(biāo)[4]。住院期間由研究小組成員每日評估1次，并指導(dǎo)患者和家屬掌握正確的測量方法，出院后由家屬輔助患者使用同一品牌電子血壓計完成測量并做好記錄。③患者隨訪。研究小組成員于患者出院后定期進(jìn)行電話隨訪，1個月內(nèi)每周1次，1個月后每2周1次，3個月后每3周1次，6～12個月每個月1次。詢問并記錄患者的心率控制狀況、對心率控制的認(rèn)知情況(是否知曉心率控制的最佳范圍)、服用β受體阻滯劑情況，以及術(shù)后1年內(nèi)再住院、再發(fā)心腦血管事件情況。本研究由專職調(diào)查員于患者出院前，術(shù)后1、3、6、12個月5個時間點收集資料。

1.2.2統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，行χ2檢驗、單因素方差分析及二分類Logistic回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料 共納入患者232例，222例完成隨訪，失訪10例，失訪率4.3%。男142例，女80例；年齡36～74(57.50±7.52)歲,其中<60歲129例，≥60歲93例。BMI 25.45±2.82；小學(xué)以下文化程度84例，初中74例，高中33例，大專以上31例；在婚156例，未婚、喪偶或離異66例；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保126例，市醫(yī)保44例，省醫(yī)保18例，自費34例；心功能Ⅰ級52例，Ⅱ級134例，Ⅲ級36例。有糖尿病史112例；吸煙史97例；服用β受體阻滯劑158例；自認(rèn)為對心率控制有認(rèn)知104例。

2.2患者術(shù)后1年內(nèi)靜息心率控制情況 見表1。

表1 患者術(shù)后1年內(nèi)靜息心率控制情況

2.3患者術(shù)后1年內(nèi)再住院率及再發(fā)心腦血管事件情況 術(shù)后1年再住院61例，再住院率27.48%；其中靜息心率達(dá)標(biāo)11例(5個時間點均達(dá)標(biāo))，未達(dá)標(biāo)50例。靜息心率達(dá)標(biāo)與未達(dá)標(biāo)的再住院比分別為16.67%(11/66)和30.12%(50/166)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.411，P=0.036)。再發(fā)心腦血管事件54例(每例患者記錄1次)，再發(fā)率24.32%；其中靜息心率達(dá)標(biāo)9例，未達(dá)標(biāo)45例。靜息心率達(dá)標(biāo)與未達(dá)標(biāo)的再發(fā)心腦血管事件比分別為13.64%(9/66)和27.11%(45/166)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.799，P=0.028)。

2.4患者術(shù)后1年內(nèi)靜息心率控制情況的回歸分析 以患者各時間點靜息心率控制是否達(dá)標(biāo)(否=0，是=1)作為因變量，以患者一般資料及心率控制認(rèn)知、服用β受體阻滯劑、收縮壓及舒張壓為自變量進(jìn)行二分類Logistic回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)。結(jié)果顯示，年齡(賦值：<60歲=1，≥60歲=2)、糖尿病史(無=0，有=1)、吸煙(否=0，是=1)、心率控制認(rèn)知(無=0，有=1)、遵醫(yī)囑服用β受體阻滯劑(否=0，是=1)、收縮壓(原值輸入)進(jìn)入回歸方程，具體見表2。

表2 患者術(shù)后靜息心率控制情況的二分類Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1PCI患者術(shù)后1年內(nèi)靜息心率控制情況 靜息心率長期達(dá)到或高于80次/min，是導(dǎo)致心血管病發(fā)展成不良結(jié)局的重要危險因素[5]。研究發(fā)現(xiàn)，冠心病人群5～10年的心肌梗死發(fā)生概率可依據(jù)靜息心率水平高低預(yù)測[6]。心率加快，血管壓力隨血流增快而升高，長期作用于患者冠狀動脈血管致使內(nèi)皮細(xì)胞受損、對應(yīng)炎性因子達(dá)上調(diào)，從而加速冠狀動脈內(nèi)斑塊產(chǎn)生，且斑塊破裂的概率上升，啟動一系列凝血反應(yīng)繼而引發(fā)心肌梗死[7-8]。故針對冠心病PCI術(shù)后患者，控制靜息心率水平在最佳范圍內(nèi)是二級預(yù)防重要目標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月內(nèi)，患者靜息心率控制達(dá)標(biāo)率逐漸增加，整體靜息心率水平呈下降趨勢，表明患者在出院前至術(shù)后6個月靜息心率控制情況有所好轉(zhuǎn)；而術(shù)后6個月至1年心率控制達(dá)標(biāo)率有所下降，但與出院前相比達(dá)標(biāo)率仍較高。分析其原因，可能是醫(yī)生在患者住院的短時間內(nèi)無法將所用藥物調(diào)整至患者所耐受的最大劑量[9]。通過出院前健康教育及術(shù)后電話隨訪，患者術(shù)后半年內(nèi)服藥依從性較為理想，隨著出院時間延續(xù)，患者服藥依從行為逐漸減弱。以往研究發(fā)現(xiàn)，有近半數(shù)的患者出院6～11個月服藥依從性較差[10]。提示醫(yī)護(hù)人員在今后隨訪過程中應(yīng)采取相應(yīng)干預(yù)措施，強(qiáng)化患者術(shù)后半年至一年的相關(guān)健康教育，提高治療依從性。

3.2PCI患者靜息心率控制對術(shù)后1年再住院率、再發(fā)心腦血管事件的影響 靜息心率每加快10 次/min，心血管事件發(fā)生率增加22%～26%[11]。Antoni等[12]研究發(fā)現(xiàn)，靜息心率≥70 次/min與PCI術(shù)后患者的再住院率及病死率密切相關(guān)，是PCI術(shù)后患者預(yù)后不良的重要危險因素。心率水平維持在55～60次/min，心血管疾病的發(fā)病率最低[13]。本研究以符合該區(qū)間的心率水平作為患者控制達(dá)標(biāo)的依據(jù)，結(jié)果顯示，患者靜息心率控制是否達(dá)標(biāo)在術(shù)后1年再住院率、再發(fā)心腦血管事件方面存在差異(均P<0.05)，表明靜息心率控制情況對冠心病介入術(shù)后患者的預(yù)后具有重要意義。因此，采取有效的干預(yù)方法提高PCI術(shù)后患者靜息心率達(dá)標(biāo)率，進(jìn)而改善患者預(yù)后是亟需解決的問題。

3.3PCI術(shù)后患者靜息心率控制的影響因素

3.3.1糖尿病史、吸煙 表3結(jié)果顯示，合并糖尿病、吸煙在術(shù)后1年的5個時間段持續(xù)對患者的靜息心率控制水平產(chǎn)生不利影響(P<0.05，P<0.01)。合并糖尿病的患者，其常用降低心率藥物會引發(fā)糖代謝紊亂，增加靜息心率控制不良的風(fēng)險[14]。此外，血糖控制不理想的患者在長期高血糖刺激下，引發(fā)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)相互平衡機(jī)制失調(diào)，致使心動過速[15]。劉佩[16]調(diào)查顯示，吸煙與冠心病患者靜息心率水平呈正相關(guān)，與本研究結(jié)果一致。因煙草中含有的尼古丁等成分易使交感神經(jīng)活躍，導(dǎo)致患者心率增快。煙草依賴是一種慢性高復(fù)發(fā)性疾病，患者通常在戒煙初期會出現(xiàn)抑郁、睡眠障礙等戒斷綜合征，且在最初2周內(nèi)反應(yīng)最為強(qiáng)烈[17]。在住院期間由于有醫(yī)護(hù)人員干預(yù)與指導(dǎo)，部分患者能夠暫時保持戒煙狀態(tài)，但在出院后多數(shù)患者會有復(fù)吸的經(jīng)歷。喬莉等[18]報道，我國PCI術(shù)后復(fù)吸的冠心病患者占比高達(dá)56.85%。復(fù)吸與患者的年齡、文化程度、煙草危害認(rèn)知程度、吸煙年限及每日吸煙量、尼古丁依賴等因素有關(guān)。

3.3.2不遵醫(yī)囑服用β受體阻滯劑、收縮壓較高 表3結(jié)果顯示，遵醫(yī)囑服用β受體阻滯劑及患者收縮壓進(jìn)入4個時間點的預(yù)測模型(T1未進(jìn)入)。長期應(yīng)用β受體阻滯劑可顯著降低病死率，應(yīng)用β腎上腺素能受體阻滯劑規(guī)范治療冠心病的中國專家共識指出，若無明確禁忌，應(yīng)遵循獲益評估、足量應(yīng)用、及時使用、充分滴定原則，建議早期足量、長期接受β受體阻滯劑治療并強(qiáng)調(diào)劑量管理[19]。在住院期間，患者能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員給出的各種治療方案，整體遵醫(yī)服藥行為良好，出院后因缺乏醫(yī)務(wù)人員支持，患者耐受性、所受教育的差異等原因，易遺忘服用或由于經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而漸漸自行減少服用劑量甚至擅自停藥。這可能是該因素在術(shù)后1個月至1年持續(xù)影響患者靜息心率控制情況的主要原因。高血壓患者易合并心率加快，而靜息心率加快亦是影響血壓升高的獨立預(yù)測因素[20]，二者相互影響，陷入惡性循環(huán)，長此以往將對患者靶器官造成傷害，導(dǎo)致預(yù)后不良。嚴(yán)霞等[21]研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓每升高10 mmHg，患者心率控制不良的風(fēng)險增加1.552倍，與本研究結(jié)果相似?；颊叱鲈汉笫苌鐣⑿睦?、生活方式等多種因素的影響，長期降壓治療的控制率處于較低水平，從而持續(xù)影響患者靜息心率。

3.3.3年齡≥60歲、心率控制認(rèn)知不佳 表3結(jié)果顯示，年齡、心率控制認(rèn)知是T1、T5時間段影響患者心率控制的因素(均P<0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果相似[22-23]。分析原因可能是年齡≥60歲的老年患者，β受體阻滯劑的應(yīng)用需從小劑量開始逐步遞增至靶劑量，而在住院的短時間內(nèi)無法達(dá)到藥物的最佳劑量。此外，本研究多數(shù)患者對靜息心率的最佳控制范圍關(guān)注度不足。隨著術(shù)后半年內(nèi)隨訪及復(fù)查，患者用藥的調(diào)整，對心率控制相關(guān)內(nèi)容的了解逐漸增加，進(jìn)而對心率控制水平的影響作用減弱。而術(shù)后半年至1年患者可能自覺心率控制良好，逐漸恢復(fù)日常工作和生活，淡化心率控制的重要性，服藥依從性漸弱，故影響作用隨之上升。

4 小結(jié)

冠心病PCI術(shù)后患者不同階段靜息心率控制情況有待提高，合并糖尿病、吸煙、收縮壓高及年齡≥60歲是靜息心率控制不良的危險因素，對心率控制重視、知曉目標(biāo)心率范圍，且遵醫(yī)囑服用β受體阻滯劑是其保護(hù)因素。醫(yī)護(hù)人員需采取針對性措施提高患者靜息心率控制的達(dá)標(biāo)率，重點關(guān)注老年、合并糖尿病、高血壓、吸煙的患者，出院前加強(qiáng)患者及家屬對靜息心率控制的重要性及最佳控制范圍的認(rèn)識，病房走廊可張貼與靜息心率控制相關(guān)知識的宣傳海報或循環(huán)播放有關(guān)視頻，出院后可借鑒醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動管理模式并結(jié)合多種隨訪方式，及時與控制狀況不佳的患者溝通，了解相關(guān)具體原因后給予針對性指導(dǎo)，以提高控制率。