兒童醫(yī)療輔導(dǎo)照護(hù)緩解患兒腰椎穿刺疼痛和父母焦慮研究

張順娣,顧鶯,胡菲,凌芳,陳炯,沈佳佳,陳超,李娜

腰椎穿刺是兒科門(mén)急診較為常見(jiàn)的有創(chuàng)操作，由于兒童害怕疼痛、忍耐力差，多表現(xiàn)為恐懼、緊張、哭鬧、劇烈掙扎等造成體位無(wú)法固定，容易導(dǎo)致穿刺失敗，甚至引起患兒機(jī)體損傷等不良結(jié)局，不利于疾病診斷及診療方案的確定和實(shí)施[1-3]。兒童醫(yī)療輔導(dǎo)(Child Life)照護(hù)是基于循證的干預(yù)措施，通過(guò)游戲等手段為面對(duì)壓力事件和創(chuàng)傷性治療的兒童及家庭提供個(gè)別化的評(píng)估、干預(yù)、教育服務(wù)，可減輕患兒的焦慮和疼痛感，降低身體負(fù)面反應(yīng)，穩(wěn)定就醫(yī)情緒，已成為歐美兒科醫(yī)療的重要組成部分[4-7]。我國(guó)目前僅有少數(shù)醫(yī)療單位在兒童醫(yī)療輔導(dǎo)師(CCLS)指導(dǎo)下開(kāi)展該項(xiàng)服務(wù)。2018年，我院作為國(guó)內(nèi)首個(gè)兒童醫(yī)療游戲輔導(dǎo)基地引入兒童醫(yī)療輔導(dǎo)照護(hù)，本研究將其應(yīng)用于門(mén)急診腰椎穿刺患兒，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 便利選取我院門(mén)急診留觀中需要進(jìn)行腰椎穿刺的患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腰椎穿刺適應(yīng)證[8]；②年齡1～14歲；③患兒父母知情同意且自愿參與本研究；排除合并嚴(yán)重心腦疾病、意識(shí)障礙患兒。共納入309例，男175例，女134例；年齡1～14(4.84±1.12)歲。其中1～歲117例，3～歲102例，7～14歲90例。2019年1～6月159例設(shè)為對(duì)照組，7～12月150例設(shè)為干預(yù)組，兩組患兒及家屬一般資料比較，見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

1.2.1.1對(duì)照組 于兒童留觀室采用常規(guī)護(hù)理，包括基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理和健康教育等。向患兒及家屬介紹環(huán)境、參與人員、術(shù)中用物及過(guò)程、注意事項(xiàng)等。告知為什么要做腰椎穿刺檢查、穿刺時(shí)誰(shuí)會(huì)和患兒在一起、干預(yù)者會(huì)如何幫助患兒、腰椎穿刺過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員會(huì)做哪些事情、事情的順序是怎樣的、感官刺激(聽(tīng)到什么？看到什么？感覺(jué)到什么？聞到什么等)。并按照兒童臨床診療標(biāo)準(zhǔn)施行腰椎穿刺。

1.2.1.2干預(yù)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上開(kāi)展兒童醫(yī)療輔導(dǎo)，由1名經(jīng)過(guò)兒童醫(yī)療輔導(dǎo)培訓(xùn)的護(hù)士全程參與腰椎穿刺過(guò)程，對(duì)患兒及其家屬實(shí)施干預(yù)。具體包括：術(shù)前15～20 min邀請(qǐng)患兒及家屬進(jìn)入按照兒童醫(yī)療輔導(dǎo)要求布置好的腰椎穿刺室，腰椎穿刺室環(huán)境溫馨、明亮，適當(dāng)陳設(shè)兒童玩具。指導(dǎo)患兒及家屬在這個(gè)過(guò)程中應(yīng)該怎么做(例如數(shù)數(shù)、開(kāi)展分散注意力游戲等)、腰椎穿刺會(huì)持續(xù)多久(如從20倒數(shù)到1或一集動(dòng)畫(huà)片時(shí)間等)、給予選擇(如感覺(jué)痛時(shí)可以大叫或緊抓住護(hù)士的手等，但時(shí)刻記住“我是木頭人動(dòng)也不能動(dòng)”)、探討應(yīng)對(duì)策略(回憶以前成功經(jīng)驗(yàn)、分散注意力、陪伴支持、深呼吸、放松練習(xí)、輔助游戲道具及安撫策略等)、了解患兒的興趣、腰椎穿刺術(shù)后注意事項(xiàng)、與患兒及其家庭建立信任關(guān)系等。為不同年齡階段的患兒提供游戲道具。3歲以下的患兒給予輕撫、擁抱等，術(shù)中使用有聲響的玩具、搖鈴、樂(lè)器等玩具。3～7歲的患兒進(jìn)行角色扮演，使用“我是小醫(yī)生”游戲包，讓患兒扮演醫(yī)生，模擬整個(gè)腰椎穿刺過(guò)程并且學(xué)會(huì)術(shù)中應(yīng)對(duì)疼痛的技巧；并進(jìn)行疼痛應(yīng)對(duì)策略、放松技巧討論，術(shù)中給予書(shū)籍、平板電腦、想象、放松及深呼吸等方法。7歲以上的患兒自我控制能力增強(qiáng)，給予實(shí)物模擬，利用權(quán)威、鼓勵(lì)肯定等，術(shù)中尊重患兒選擇如何應(yīng)對(duì)。腰椎穿刺術(shù)后對(duì)患兒及其家屬給予情感支持、幫助患兒回憶術(shù)中是如何應(yīng)對(duì)緊張恐懼和疼痛的，并給予肯定鼓勵(lì)以及康復(fù)游戲等。整個(gè)過(guò)程中共情患兒、保護(hù)患兒的自尊、及時(shí)表達(dá)欣賞與鼓勵(lì)、提供選擇與自由等。

表1 兩組患兒及家屬一般資料比較

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①腰椎穿刺一次成功率。腰椎穿刺進(jìn)針次數(shù)為1次，且成功完成檢查內(nèi)容。②腰椎穿刺時(shí)長(zhǎng)。③穿刺時(shí)患兒疼痛程度。<3歲患兒采用FLACC量表[8]評(píng)估，包括面部表情、腿的動(dòng)作、活動(dòng)、哭鬧、可撫慰性5項(xiàng)，每項(xiàng)按0～2評(píng)分，總分0～10分，得分越高，患兒的疼痛程度越重。3～7歲患兒采用Wong-Baker量表[9]評(píng)估，根據(jù)從笑臉到哭臉6個(gè)不同表情的臉譜分別評(píng)0～10分，得分越高，患兒的疼痛程度越重。>7歲患兒采用VAS視覺(jué)模擬量表[10]評(píng)估，從 “無(wú)痛” (0分)和“想象中最劇烈的疼痛”(10分)，得分越高代表疼痛程度越重。④家屬焦慮水平。采用焦慮狀態(tài)-特質(zhì)問(wèn)卷(STAI)評(píng)估，該問(wèn)卷共有40項(xiàng)，第1～20項(xiàng)為狀態(tài)焦慮量表(S-AI)，第21～40項(xiàng)為特質(zhì)焦慮量表(T-AI)，所有條目采用Likert 4級(jí)(1～4分)評(píng)分法，總分40～160分，得分越高代表負(fù)性情緒越嚴(yán)重，問(wèn)卷被證實(shí)具有較好的信效度[11]。所有項(xiàng)目均由參與腰椎穿刺的醫(yī)護(hù)人員操作結(jié)束后共同評(píng)價(jià)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組腰椎穿刺成功率及穿刺時(shí)長(zhǎng)比較 干預(yù)組、對(duì)照組患兒腰椎穿刺一次成功率分別為94.0%、91.2%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.881，P=0.348)；穿刺時(shí)長(zhǎng)分別為(10.52±2.02)min、(13.88±3.28)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.771，P=0.001)。

2.2兩組穿刺時(shí)患兒疼痛評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組穿刺時(shí)患兒疼痛評(píng)分比較 分，

2.3兩組家屬焦慮得分比較 干預(yù)組、對(duì)照組患兒家屬焦慮得分分別為64.32±3.45、80.13±4.21，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=35.991，P=0.000)。

3 討論

3.1兒童醫(yī)療輔導(dǎo)照護(hù)模式干預(yù)能降低患兒腰椎穿刺的疼痛程度 腰椎穿刺是一項(xiàng)侵入性操作，對(duì)患兒是較為復(fù)雜和痛苦體驗(yàn)。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒疼痛水平均>3分，表明腰椎穿刺患兒均存在一定疼痛，與相關(guān)研究結(jié)果一致[12]。不同年齡段患兒的疼痛水平均較高，表明對(duì)不同年齡段兒童腰椎穿刺均需予以關(guān)注。

本研究結(jié)果顯示，兩組腰椎穿刺一次成功率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但干預(yù)組穿刺時(shí)間顯著短于對(duì)照組，干預(yù)組患兒疼痛得分顯著低于對(duì)照組(均P<0.01)，表明兒童醫(yī)療輔導(dǎo)照護(hù)模式在患兒腰椎穿刺疼痛管理中具有一定的積極作用。研究表明，兒童醫(yī)療輔導(dǎo)照護(hù)模式能夠幫助患兒快速適應(yīng)住院生活，明顯降低患兒進(jìn)行有創(chuàng)診斷/治療時(shí)的恐懼[13]，北美兒童醫(yī)院已有400多個(gè)兒童醫(yī)療輔導(dǎo)組織[14]。本研究開(kāi)展的兒童醫(yī)療輔導(dǎo)照護(hù)模式，其內(nèi)容包括以腰椎穿刺為中心的術(shù)前全方位溝通，以治療性游戲?yàn)槭侄蔚木徑馓弁捶绞?，干預(yù)組中3個(gè)年齡段患兒的疼痛水平均顯著低于對(duì)照組，表明針對(duì)不同年齡段兒童采用符合年齡特征的游戲方案可獲得更好的效果。兒童醫(yī)療輔導(dǎo)照護(hù)模式充分發(fā)揮年齡特征，如7歲以上兒童對(duì)游戲興趣濃厚，在接受腰椎穿刺治療時(shí)，治療性游戲便成為其應(yīng)對(duì)疼痛最自然的方式[15]，反映了其真實(shí)的需要。美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)曾評(píng)價(jià)兒童醫(yī)療輔導(dǎo)照護(hù)模式為“進(jìn)步的、非常有用的、人性化的”，充分肯定其在兒童醫(yī)療中所發(fā)揮的積極作用[14]。綜上，兒童醫(yī)療輔導(dǎo)照護(hù)模式在門(mén)急診患兒行腰椎穿刺術(shù)過(guò)程中能夠緩解患兒疼痛，對(duì)促進(jìn)腰椎穿刺有序順利開(kāi)展具有積極的作用。

3.2兒童醫(yī)療輔導(dǎo)照護(hù)模式干預(yù)能夠緩解患兒父母焦慮水平 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組、對(duì)照組患兒父母的焦慮水平顯著高于原量表研發(fā)者制定的19～39歲成人焦慮評(píng)分常模(男性53分，女性55分)[11]，表明患兒父母處于較為緊張的水平。患兒父母的焦慮程度對(duì)門(mén)急診順利開(kāi)展腰椎穿刺這類(lèi)有創(chuàng)操作也具有一定的影響。而不同年齡段的患兒父母的焦慮水平無(wú)差異，這也表明在臨床干預(yù)過(guò)程中，可以先根據(jù)大范圍開(kāi)展適合兒童的干預(yù)方式，尤其對(duì)陪護(hù)者，以同理心的角度理解其緊張、焦慮情緒，通過(guò)以健康教育和心理疏導(dǎo)為主的干預(yù)方式，幫助患兒父母建立積極的應(yīng)對(duì)態(tài)度。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患兒父母焦慮水平顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，表明兒童醫(yī)療輔導(dǎo)照護(hù)模式能夠緩解患兒父母的焦慮情緒。腰椎穿刺有創(chuàng)且復(fù)雜，門(mén)急診緊張的環(huán)境更加劇了患兒父母的焦慮感[15]，而這種焦慮加大了醫(yī)患溝通的難度，也會(huì)影響診療活動(dòng)的有序開(kāi)展。兒童醫(yī)療輔導(dǎo)照護(hù)模式能夠幫助父母緩解焦慮的情緒。其一，參與兒童醫(yī)療輔導(dǎo)照護(hù)模式幫助父母了解腰椎穿刺的相關(guān)知識(shí)，緩解其擔(dān)憂情緒；術(shù)前進(jìn)行兒童醫(yī)療輔導(dǎo)照護(hù)模式也緩沖了父母緊張的心態(tài)，幫助其將注意力轉(zhuǎn)移到如何幫助患兒克服困難，保障腰椎穿刺順利進(jìn)行。其二，兒童醫(yī)療輔導(dǎo)照護(hù)模式能夠緩解患兒的疼痛，患兒疼痛體驗(yàn)本身是父母焦慮的重要原因，緩解患兒疼痛一定程度上緩解了父母的焦慮情緒。國(guó)外研究顯示兒童醫(yī)療輔導(dǎo)能夠降低患兒父母的負(fù)面情緒[16]，這種專(zhuān)業(yè)的結(jié)構(gòu)化游戲治療對(duì)緩解兒童、父母的焦慮情緒有非常積極的意義。我國(guó)也在推進(jìn)兒童醫(yī)療輔導(dǎo)在兒童門(mén)急診中的應(yīng)用[17-18]，并取得了一定效果。

4 小結(jié)

兒童醫(yī)療輔導(dǎo)照護(hù)模式能夠減輕患兒疼痛，緩解患兒父母的焦慮感，改善患兒及家屬的就醫(yī)體驗(yàn)。研究不足在于采取非同期對(duì)照研究，未來(lái)可基于此開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照研究，并可從對(duì)患兒及父母的評(píng)估擴(kuò)大到對(duì)術(shù)中配合度、醫(yī)護(hù)人員的體驗(yàn)等多元指標(biāo)，以獲取更為客觀的評(píng)價(jià)結(jié)果。