慢性疼痛患者疼痛接受度與影響因素研究

宋春燕，王改利，譚璇，吳紅艷

慢性疼痛是國內(nèi)外醫(yī)療界面臨的共同公共衛(wèi)生問題，不僅發(fā)病率高，而且消耗大量的醫(yī)療資源，全球疾病負(fù)擔(dān)研究認(rèn)為慢性疼痛是導(dǎo)致殘疾的一個重要因素[1]。美國成年人慢性疼痛發(fā)病率為11%～40%，估計人數(shù)達(dá)5 000萬[2]。英國研究報道，成年慢性疼痛發(fā)病率為35.0%～51.3%，估計人數(shù)為2 800萬[3]。亞洲國家同樣有較高的慢性疼痛發(fā)病率，伊朗為14%～21%[4]，韓國為14%[5]。我國香港成年人慢性疼痛發(fā)病率從1999年的10.8%上升為2016年的28.7%[6]。國內(nèi)部分研究報道，慢性疼痛發(fā)病率為41.3%～52.99%[7-8]。由于慢性疼痛遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，患者長期經(jīng)受疼痛的困擾，趨向于忽視疼痛、忍受疼痛、回避疼痛或控制疼痛[9-10]。這些消極的疼痛控制策略，讓患者投入更多的精力去應(yīng)對疼痛本身，從而很難將控制疼痛同等的精力投入到對生命有價值的方面[11]。隨著接納承諾療法作為認(rèn)知行為治療第三次浪潮的興起，接納疼痛逐漸引起重視。接納從語義上講，是指接受所呈現(xiàn)的一切。在心理學(xué)領(lǐng)域，接納被定義為“同想法、情緒、身體感受等保持接觸，而不跟隨、逃避或者改變它們”的意愿。接納疼痛絕不代表對疼痛的盲目順從，而是在認(rèn)可疼痛存在的前提下，采取特定或積極行動來對待疼痛，以改變心理狀態(tài)或獲得豐富多彩的生活。國外研究發(fā)現(xiàn)，接納疼痛可以減輕慢性疼痛患者的疼痛程度，減輕焦慮、抑郁，減少生理和心理失能[12-14]。國內(nèi)已有少量研究探討了老年慢性疼痛患者疼痛接受水平及其作用[15-16]，尚需擴(kuò)大地域范圍進(jìn)一步豐富研究數(shù)據(jù)。鑒此，本研究對慢性疼痛患者進(jìn)行調(diào)查，了解其疼痛接納水平及影響因素，為進(jìn)一步開展接納承諾療法提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2018年4～9月，采用便利抽樣法選擇本院疼痛門診就診的患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：疼痛持續(xù)3個月以上，數(shù)字疼痛評分(NRS)≥3分；年齡≥18歲；意識清楚，語言表達(dá)、聽力、理解力正常，能夠配合完成調(diào)查；知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重或有其他嚴(yán)重的心、肝、腎等疾病；癌性疼痛；因重大疾病如截肢等引起的疼痛。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料問卷：自行設(shè)計，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、在職情況、居住地、疼痛病程、疼痛部位、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等。②慢性疼痛接受問卷(Chronic Pain Acceptance Questionnaire-8, CPAQ-8)：由Fish等[17]編制，辛程等[18]翻譯為中文版，共8個條目，包括活動參與和疼痛意愿2個維度，各4個條目。活動參與反映活動度高低，測量不管疼痛程度多重，患者參與日?；顒拥某潭?；疼痛意愿反映疼痛逃避度高低，體現(xiàn)經(jīng)歷疼痛的意愿。條目以非常不同意至非常同意設(shè)7個等級，依次評0～6分，總分0～48分，得分越高表示越接受疼痛對自身的影響。中文版Cronbach′s α系數(shù)為0.853，間隔4周重測信度為0.850。

1.2.2調(diào)查方法 由2名研究者發(fā)放問卷。首先采用數(shù)字疼痛評估尺(上面標(biāo)注0～10的刻度)，由調(diào)查對象報告自我感知的平均疼痛程度，對≥3分者發(fā)放問卷，由患者當(dāng)場填寫并收回。不能自行完成者由研究者詢問并代為填寫。發(fā)放問卷335份，回收有效問卷295份，有效回收率為88.06%。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)輸入Excel2007，導(dǎo)入SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用統(tǒng)計描述、t檢驗、方差分析、Pearson相關(guān)性分析及分層線性回歸分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1慢性疼痛患者一般資料 本研究調(diào)查295例慢性疼痛患者，男87例，女208例；年齡18～86(49.63±13.68)歲。文化程度：文盲22例，小學(xué)66例，中學(xué)(中專)139例，大專以上68例。職業(yè)狀態(tài)：在職177例，退休92例，無業(yè)26例。婚姻狀況：已婚250例，未婚21例，離異或喪偶24例。醫(yī)療費(fèi)用支付方式：公費(fèi)24例，城鎮(zhèn)居民或職工醫(yī)保71例，農(nóng)村合作醫(yī)療72例，自費(fèi)128例。個人月收入：<1 000元90例，1 000～元99例，3 000～元61例，>5 000元45例。居住地：城市174例，農(nóng)村121例。疼痛部位數(shù)1～6(1.71±0.96)個?；颊咦栽u過去1周疼痛評分3～10(4.82±1.77)分。

2.2慢性疼痛患者疼痛接受評分 慢性疼痛患者活動參與維度得分0～24(12.66±7.11)分，疼痛意愿維度得分0～24(9.86±6.12)分，接受度總分0～48(22.52±10.78)分。

2.3慢性疼痛患者疼痛接受度的單因素分析 年齡、病程與疼痛接受度無顯著相關(guān)性(r=-0.008、-0.064，均P>0.05)；疼痛部位數(shù)、平均疼痛程度與疼痛接受度總分呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.237、-0.236，均P=0.000)。不同特征患者疼痛接受度總分及維度得分比較，見表1。

2.4慢性疼痛患者疼痛接受度影響因素的分層線性回歸分析 以疼痛接受度總分為因變量，自變量第1層納入個人月收入(賦值：<1 000元=1，1 000～元=2，3 000～元=3，>5 000元=4)、居住地(城市=1，農(nóng)村=2)、婚姻狀況(以已婚為參照設(shè)置啞變量)，第2層納入疼痛部位數(shù)，第3層納入疼痛程度，采用進(jìn)入法(α入=0.05，α出=0.10)。結(jié)果見表2、表3。

表1 不同特征患者疼痛接受度總分及維度得分比較 分，

表2 慢性疼痛患者疼痛接受度影響因素的分層線性回歸分析結(jié)果(n=295)

表3 分層線性回歸分析模型匯總結(jié)果

3 討論

3.1慢性疼痛患者疼痛接受度較低 疼痛是一種包括情緒、認(rèn)知、動機(jī)及生理多種成分在內(nèi)的復(fù)雜的生理心理過程[19]，因此，對疼痛的主觀體驗呈現(xiàn)個體差異。由于治療手段較少且大部分疼痛的病因不明確，慢性疼痛對患者和醫(yī)護(hù)雙方都是一個挑戰(zhàn)。既往研究發(fā)現(xiàn)，疼痛通常伴隨殘疾或抑郁癥狀，藥物治療如鎮(zhèn)痛藥或阿片類藥物，僅能控制30%～40%的疼痛[20]。鑒于傳統(tǒng)治療手段的局限，人們逐漸開始從生理-心理-社會視角來理解慢性疼痛。認(rèn)知行為療法和接納與承諾療法是疼痛領(lǐng)域2個代表性的心理療法。但傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法的主要目的是改變患者對疼痛的負(fù)面認(rèn)知，教給患者的策略主要是為了控制疼痛。而接納與承諾療法倡導(dǎo)非評價地、非評估地注意、體驗或接受疼痛，而不是試著去控制或改變，患者仍然感覺到疼痛的存在，但可能認(rèn)為疼痛不再無法抵抗，從而能夠更好地按照自己的價值與目標(biāo)前進(jìn)。疼痛接受度包括兩個方面，一是認(rèn)可疼痛的存在并愿意在疼痛背景下選擇有價值、有生命意義的行為即活動參與，二是愿意接受疼痛并放棄回避或控制疼痛即疼痛意愿[21]。本研究顯示，慢性疼痛患者疼痛接受度總分(22.52±10.78)分，處于較低水平；疼痛意愿維度得分低于活動參與維度，與吳明柯等[22]研究結(jié)果一致。說明慢性疼痛患者對疼痛的處理觀點還停留在控制疼痛上，他們期望能優(yōu)先控制疼痛，而非接納疼痛并與疼痛共存而正常生活。國外研究顯示，接納疼痛較控制疼痛更能夠有效預(yù)防疼痛相關(guān)的抑郁、焦慮以及軀體、職業(yè)功能狀態(tài)[13，23-24]。因此，疼痛作為需要多學(xué)科干預(yù)的項目，護(hù)士在多學(xué)科團(tuán)隊中起著重要的作用，應(yīng)重視評估患者的疼痛接受度，以幫助患者更好地接納疼痛，回歸正常生活。

3.2慢性疼痛患者疼痛接受度影響因素分析

3.2.1一般人口學(xué)資料 表1顯示，不同文化程度患者活動參與評分及不同婚姻狀況、個人月收入、居住地患者疼痛接受度總分及活動參與維度得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,P<0.01)，而年齡、性別、職業(yè)等對疼痛接受度的影響無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。與國外研究結(jié)果部分一致[25]，該研究中不同年齡、職業(yè)、婚姻狀況及藥物應(yīng)用與否的患者，疼痛接受度無統(tǒng)計學(xué)差異，而學(xué)歷及疼痛頻率影響疼痛接受度。本研究中文化程度越高的患者，越愿意參與活動，在疼痛背景下正常生活，可能與文化程度較高者一般從事非體力勞動，他們在疼痛狀態(tài)下也能較好地完成分內(nèi)的事，而對正常生活的影響相對較小。離異/喪偶者疼痛接受度低，可能因為疼痛受生理、心理及社會因素的綜合影響，而離異/喪偶者缺少家庭支持有關(guān)。實驗研究證實，對受試者進(jìn)行言語、手勢等積極的支持，顯著提高了個體的疼痛忍耐力[26]，由此可以推斷，家庭支持較好的患者可能更愿意接納疼痛。個人月收入越高，居住在城市者，疼痛接受水平越好?？赡芤驗樵率杖敫?、居住在城市的患者，其文化程度、生活環(huán)境、醫(yī)療資源可及性相對較好，而農(nóng)村患者多收入低，他們從事的體力勞動可能因為疼痛無法完成，從而導(dǎo)致他們認(rèn)為不能完成職責(zé)以內(nèi)的事務(wù)，不能過正常的生活。表2顯示，進(jìn)一步納入疼痛部位數(shù)和平均疼痛程度后，僅居住地和離異/喪偶進(jìn)入回歸模型，提示農(nóng)村和離異/喪偶患者應(yīng)是重點干預(yù)人群。

3.2.2疼痛相關(guān)變量 本研究顯示，病程與疼痛接受度無顯著相關(guān)性(P>0.05)，與國外研究結(jié)果一致[25]。辛程等[15]研究發(fā)現(xiàn)，疼痛病程越長的患者疼痛接受度越好，與其能在治療中適應(yīng)疼痛并相應(yīng)地改變自身認(rèn)知和行為而更好地接受疼痛有關(guān)。因此，病程與疼痛接受度的關(guān)系尚需進(jìn)一步驗證。本研究顯示，疼痛部位越多，疼痛程度越重，患者對疼痛的接受度越低?？赡芤驗樘弁床课辉蕉?，疼痛引起的軀體功能障礙越嚴(yán)重，患者越希望控制疼痛而回歸正常生活，同時疼痛數(shù)目越多，可能心理悲傷等負(fù)性情緒越大，故疼痛接受度越低，與國內(nèi)其他研究結(jié)果相同[15，27]。同樣，疼痛程度負(fù)向影響疼痛接受度，與疼痛越嚴(yán)重越影響正常生活有關(guān)。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，疼痛接受度與疼痛程度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系[12，15]。疼痛程度與疼痛接受度的因果關(guān)系目前尚不明確，橫斷面研究僅能解釋兩者的關(guān)聯(lián)性。即使如此，也應(yīng)該對疼痛部位多、疼痛程度重的患者給予更多關(guān)注。國外大量研究顯示，接納與承諾療法甚至是短期或網(wǎng)絡(luò)干預(yù)均可以顯著改善患者的疼痛接受度，進(jìn)而降低焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[28-30]。因此，可以借鑒上述研究，對慢性疼痛患者開展相關(guān)干預(yù)，幫助患者認(rèn)識主動體驗疼痛的積極作用，鼓勵完成力所能及的事，從而提高疼痛接受度，降低疼痛的負(fù)面影響。

4 小結(jié)

本研究顯示，慢性疼痛患者的疼痛接受度較低，尤其是疼痛意愿更差，居住在農(nóng)村、離異/喪偶、疼痛部位多及疼痛程度重的患者應(yīng)給予更多關(guān)注。護(hù)士作為疼痛多學(xué)科管理團(tuán)隊的一員，需重視疼痛接受度評估，發(fā)現(xiàn)潛在干預(yù)人群，為非藥物干預(yù)的開展提供支持，以減輕患者對疼痛藥物的使用，維持與慢性疼痛共處中的身心健康狀態(tài)。本研究樣本僅來源于1所三甲醫(yī)院，且橫斷面調(diào)查結(jié)果的因果解釋關(guān)系不強(qiáng)，疼痛程度與疼痛接受度的內(nèi)在機(jī)制需進(jìn)一步研究。