右美托咪定注射液用于腰硬聯(lián)合麻醉剖腹產(chǎn)術(shù)后腰痛的觀察

腰硬聯(lián)合麻醉作為一種常用的局部麻醉技術(shù)麻醉（CSEA）結(jié)合了蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外麻醉的優(yōu)勢，它可以提供完美的麻醉效果，例如起效快，可靠性高，療效好，低毒性和良好的肌肉松弛[1-2]。剖宮產(chǎn)（cesarean section，CS）手術(shù)應(yīng)用CSEA越來越受歡迎，不僅可以用于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，同時(shí)還可以提供硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛[3-5]。但是術(shù)后很可能會(huì)引起腰痛，這會(huì)導(dǎo)致患者滿意度降低[6-7]。右美托咪定則是一種當(dāng)前應(yīng)用較為廣泛的新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，采用少劑量的右美托咪定能夠?qū)崿F(xiàn)硬膜外麻醉的良好效果。目前，用于剖腹產(chǎn)術(shù)后腰痛的常用臨床藥物是糖皮質(zhì)激素如地塞米松，氫化可的松等。但是人們越來越擔(dān)心它的不良反應(yīng)。本研究旨在研究右美托咪定注射液治療術(shù)后腰痛的效果。

1 對象與方法

1.1 對象選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院2018年3月—2019年4月間擇期行剖腹產(chǎn)的初產(chǎn)婦90例，隨機(jī)分為3組，每組30例。

1.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉師學(xué)會(huì)（ASA）Ⅰ或Ⅱ級(jí)；孕期滿37周；無腰硬聯(lián)合麻醉禁忌證；研究方案獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有慢性疼痛綜合征或藥物史；對任何一種研究藥物有成癮或過敏反應(yīng)；有嚴(yán)重的腰背部創(chuàng)傷病史；精神異常，血液病，產(chǎn)科并發(fā)癥，妊娠期高血壓，妊娠糖尿病，懷疑胎兒異常，多胎妊娠和產(chǎn)前出血，以及不合作的孕婦被排除在外。

1.3 麻醉方法術(shù)前常規(guī)禁食水，入手術(shù)室后開放外周靜脈，給予6%羥乙基淀粉氯化鈉注射液500 ml，面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測生命體征，包括心電圖（electrocard iogram，ECG）、收縮壓（systolic pressure，SBP）、舒張壓（diastolic pressure，DBP）、心率（hear rate，HR）及血氧飽和度（percutaneous oxygen saturation，SpO2）。麻醉前所有患者均右側(cè)臥位，消毒鋪巾后使用18 G硬膜外穿刺針行L2-L3硬膜外穿刺，確認(rèn)到達(dá)硬膜外腔后注入2%利多卡因注射液5 ml并觀察5 min，無不良反應(yīng)后，使用22 G腰麻穿刺針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，待腦脊液流出后注入0.5%羅派卡因注射液12 mg，并于20 s內(nèi)注入完畢，退出腰麻針，向頭側(cè)置入硬膜外腔導(dǎo)管。術(shù)中如果患者心率在55次/min以下，根據(jù)具體情況予0.5 mg阿托品靜脈滴注，如果患者的血壓下降術(shù)前20%的幅度，予3～6 mg麻黃素靜脈滴注。手術(shù)結(jié)束后，A組經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入0.3 μg/ml右美托咪定注射液10 ml，B組0.5 mg/ml地塞米松10 ml，C組注入生理鹽水10 ml。觀察5 min，無不良反應(yīng)后，拔出硬膜外導(dǎo)管。手術(shù)及麻醉操作均由同一組醫(yī)師完成，觀察指標(biāo)記錄由另一名醫(yī)師完成。

1.4 觀察指標(biāo)記錄麻醉時(shí)及麻醉后5、15、30、45 min以及術(shù)后1、2 h的SBP、DBP、HR、SpO2以及術(shù)后腰痛，視覺模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分，患者滿意度和不良反應(yīng)發(fā)生情況。疼痛評(píng)分從1～10分，1表示沒有疼痛，10分表示嚴(yán)重疼痛?；颊邼M意度介于1～5分之間，1分非常不滿意，5分為非常滿意。不良反應(yīng)包括惡心，嘔吐，瘙癢，寒戰(zhàn)，頭暈，頭痛，低血壓，心動(dòng)過速和尿潴留。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以±s表示。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較3組年齡、身高、體質(zhì)量、ASA分級(jí)，孕周之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 3組行剖腹產(chǎn)的初產(chǎn)婦一般情況

2.2 血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較3組各時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)及外周血氧飽和度（SpO2）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1、2 h B組的收縮壓和舒張壓低于A組和C組，心率高于A組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 3組行剖腹產(chǎn)的初產(chǎn)婦血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)

2.3 術(shù)后腰痛發(fā)生率和產(chǎn)婦滿意度情況術(shù)后腰痛27例，發(fā)生率為30%。A組和B組發(fā)生率發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但相比于C組，A組和B組的發(fā)生率均明顯降低。A組和B組的滿意度明顯高于C組，而A組的滿意度明顯更高（P＜0.05）（表3）。

表3 術(shù)后腰痛發(fā)生率和產(chǎn)婦滿意度

2.4 術(shù)后不同時(shí)刻靜態(tài)和咳嗽狀態(tài)下VAS評(píng)分靜息或咳嗽狀態(tài)下，A組和B組之間VAS疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但均明顯低于C組（P＜0.05）（表4）。

表4 術(shù)后1、6、12、24 h和48 h靜態(tài)和咳嗽狀態(tài)下VAS評(píng)分

2.5 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況A組與C組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A組和C組的差異小于B組，A組與B組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。

表5 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況（例）

3 討論

CSEA已成為國內(nèi)剖腹產(chǎn)首選的麻醉方式，具有起效快，麻醉效果有效可靠等優(yōu)勢。但腰痛是剖腹產(chǎn)術(shù)后的主要并發(fā)癥，發(fā)生率在25%～44%，而本研究中發(fā)生率為30%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]。妊娠引起的脊柱機(jī)械和結(jié)構(gòu)改變可能是產(chǎn)后持續(xù)腰痛的原因之一，產(chǎn)婦前凸姿勢的增加和懷孕期間體質(zhì)量的增加可能導(dǎo)致腰痛的發(fā)生[9]。因此產(chǎn)婦的年齡、胎兒體質(zhì)量、脊柱韌帶的機(jī)能等因素都影響了術(shù)后腰疼的發(fā)生。盡管目前應(yīng)對術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物及方法眾多，但考慮到對泌乳和胎兒的影響，在應(yīng)對剖腹產(chǎn)術(shù)后腰痛時(shí)，很多藥物和方法受到了限制，例如阿片類藥物、患者自控靜脈鎮(zhèn)痛等。因此硬膜外注射憑借其相對的安全性成為了對于產(chǎn)后疼痛的首選方式。研究表明，硬膜外注射糖皮質(zhì)激素對于腰痛和術(shù)后疼痛的治療中起重要作用[10]。但其不良反應(yīng)也逐漸引起人們關(guān)注[11]?，F(xiàn)在，臨床上越來越多的證據(jù)表明右美托咪定注射液具有明顯的止痛作用?？赡芘c右美托咪定局部作用有關(guān)[12]，可通過激動(dòng)外周神經(jīng)α2A受體和抑制超極化陽離子電流產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[13]，還能直接阻滯外周C纖維和Aα纖維，產(chǎn)生濃度依賴性的可逆性抑制[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)畢硬膜外腔注入右美托咪定或地塞米松可明顯改善術(shù)后腰痛，但地塞米松可能會(huì)引起術(shù)后血壓下降和心動(dòng)過速。此外，相對于右美托咪定，應(yīng)用地塞米松可能發(fā)生更多的不良反應(yīng)，如惡心，嘔吐，瘙癢，發(fā)抖，頭暈，頭痛，低血壓，心動(dòng)過速，尿潴留等。本研究還發(fā)現(xiàn)地塞米松的應(yīng)用增加了術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生，這與傳統(tǒng)結(jié)果相矛盾。通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，地塞米松主要可以預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生[15]。但是本研究中地塞米松的給藥時(shí)間與預(yù)防性用藥不同，因此沒有起到預(yù)防寒戰(zhàn)的作用。應(yīng)用右美托咪定注射液，術(shù)后患者滿意度也顯著提高?？傊?，對于術(shù)后腰痛的發(fā)生，右美托咪定注射液和地塞米松均具有積極作用，與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。右美托咪定注射液治療腰痛的效果與地塞米松相似，而右美托咪定注射液比地塞米松的副作用明顯減少。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)畢應(yīng)用右美托咪定硬膜外腔注射可以減少術(shù)后腰痛，提高患者滿意度。