替格瑞洛在急性冠脈綜合征中的臨床應用進展

吳蘭元

摘要：急性冠脈綜合征是冠心病中急性發(fā)病的臨床類型，動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛導致冠狀動脈內急性血栓形成，是大多數急性冠脈綜合征發(fā)病的主要病理基礎，血小板激活在其發(fā)病過程中起著非常重要的作用。目前對于急性冠脈綜合征患者主張采用阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)強化抗血小板治療，但由于受到細胞色素P450酶基因多態(tài)性的影響，部分患者出現氯吡格雷抵抗，而替格瑞洛作為一種新型抗血小板藥物，使用經驗相對不足。為掌握替格瑞洛在急性冠脈綜合征的臨床應用效果，本文就此展開研究，為后續(xù)臨床治療及研究提供有力參考依據。

關鍵詞：急性冠脈綜合征;抗血小板;替格瑞洛;不良反應

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2107-2306（2021）16-01

急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是指冠狀動脈內不穩(wěn)定的動脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所致的心臟急性缺血綜合征，包括ST段抬高型心肌梗死與非ST段抬高型心肌梗死以及不穩(wěn)定型心絞痛[1]。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林成為ACS治療的基石，但是越來越多的研究表明，ACS患者即使接受了規(guī)范化的治療，仍有較高比例的患者會出現支架內血栓和心肌梗死，其發(fā)生可能與氯吡格雷抵抗有關。接受治療后，患者出現氯吡格雷低反應的概率為40%[2]。替格瑞洛是一種能夠與P2Y12受體可逆性結合的活性藥，與氯吡格雷相比作用更強，起效更快，較氯吡格雷能進一步改善ACS患者預后[3]。為此本文針對替格瑞洛在ACS中的臨床應用進展展開分析，主要作以下綜述。

1.作用機制

替格瑞洛是環(huán)戊基三唑嘧啶類（CPTP）藥物，是一種直接作用、可逆結合的新型口服P2Y12受體拮抗劑，其本身即為活性藥物，不受肝酶細胞色素P450（P450，CYP）2C19基因型的影響，平均絕對生物利用度36%。替格瑞洛除抑制P2Y12受體以外，還具有生物多效性，其機制可能與影響腺苷代謝有關。替格瑞洛通過抑制紅細胞膜上平衡型核苷轉運體-1對腺苷的攝取，增加血漿腺苷濃度，導致額外的血小板抑制，并增加冠狀動脈血流速度、改善外周動脈功能、減少心肌梗死面積、抑制動脈內膜增生[4]。

2.替格瑞洛藥動學

替格瑞洛的藥代動力學呈現線性，替格瑞洛吸收快速，應用負荷劑量（180mg）的替格瑞洛30min后能明顯起到抑制血小板的效果，約90min后能起到最大抑制血小板水平。替格瑞洛及其代謝產物能廣泛結合人血漿蛋白，其主要通過細胞色素P4503A4酶代謝，代謝產物能結合血小板上相應受體，其活性代謝產物的全身暴露數量約占替格瑞洛一半。替格瑞洛主要經肝代謝清除，其活性代謝產物主要經膽汁分泌清除[5]。

3. 替格瑞洛藥效學

3.1 起效快且作用強

替格瑞洛起效快速，與氯吡格雷相比作用更強、起效更快。負荷劑量（180mg）可在30min內發(fā)揮顯著的抗血小板作用，血藥濃度平均達峰時間為2h，半衰期約7h[3]。替格瑞洛作用消失時間為3-5天，而氯吡格雷比較慢，為7-10天。替格瑞洛起效快、失效也快，可能有利于減少出血風險以及出血的處理[4]。

3.2 個體間差異小

氯吡格雷個體間差異較大，部分患者對氯吡格雷存在低反應，未能完全抑制血小板，而替格瑞洛具有良好的抑制抗血小板效果，對氯吡格雷抵抗患者也有明顯效果，且不會加大出血風險。有學者發(fā)現[6]，ACS患者在實施冠脈介入術后的24h對氯吡格雷存在抵抗時，采用普拉格雷與替格瑞洛均能有效抑制血小板高反應性，且替格瑞洛有較強的抑制血小板效果，不會增加出血風險。針對氯吡格雷低反應性患者，替格瑞洛仍具有良好的抑制血小板效果。

3.3 減少心血管不良事件發(fā)生風險

替格瑞洛能減少主要不良事件的發(fā)生風險，有良好的遠期效果。據相關資料顯示[7]，針對急性ST段抬高型心肌梗死患者實施氯吡格雷預處理能避免出現缺血事件，且不增加出血風險。但氯吡格雷見效慢，部分患者具有抵抗或者低反應，難以滿足臨床需要。替格瑞洛見效快速，能明顯減少急性ST段抬高型心肌梗死患者的主要不良事件發(fā)生風險，在院前啟用替格瑞洛能降低術后24h和30d內支架血栓形成發(fā)生率，且不會增加出血風險[8]。

4. 替格瑞洛的安全性

4.1 出血風險

替格瑞洛出血風險主要有消化出血、皮下出血及鼻出血等，大部分患者臨床表現較輕，能自行緩解。替格瑞洛能可逆結合P2Y12受體，在產生抑制血小板作用后可完整離開受體，恢復血小板原本功能，繼而減少出血風險，但針對以往存在顱內出血史或當前正在出血患者應盡量不應用替格瑞洛。據報道顯示[9]，相比氯吡格雷，替格瑞洛會增加小出血風險，但極少發(fā)生主要出血事件，在致死性出血、需輸注紅細胞、大出血及心肌梗死溶栓治療大出血方面，替格瑞洛相比氯吡格雷差異并不明顯，但替格瑞洛會增加非冠脈旁路移植術相關性出血，此外由于非操作相關性大出血的概率略高于氯吡格雷。

4.2 呼吸困難

多項研究表明，應用替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療ACS患者后呼吸困難發(fā)生率高于氯吡格雷和阿司匹林的標準雙抗治療。替格瑞洛發(fā)生呼吸困難的機制尚未明確，可能因其是三磷酸腺苷類似物，會刺激支氣管導致呼吸系統(tǒng)不良應激;也可能是與抑制紅細胞再攝取腺苷有關。大多數患者發(fā)生呼吸困難持續(xù)時間少于1周，且程度較輕，對ACS患者疾病進程影響較小[10]。但慢性阻塞性肺疾病與哮喘患者應謹慎應用替格瑞洛[11]。

4.3 心律失常

有資料顯示[12]，替格瑞洛會抑制紅細胞再攝取腺苷的功能，繼而造成血液中腺苷濃度上升，而腺苷可在多個受體與組織中產生作用。如在支氣管中作用，會誘發(fā)支氣管痙攣，造成哮喘樣“呼吸困難發(fā)作”，而腺苷最明顯的作用還是在心房傳導系統(tǒng)的受體中作用，如在竇房結中作用，會誘發(fā)竇性心動過緩、竇性停搏等，在房室結中作用，會造成房室傳導阻滯。由此可見替格瑞洛造成的腺苷水平上升是心律失常的首要原因[13]。

5. 小結

ACS是冠心病中最嚴重的一種疾病類型，會導致心力衰竭、心律失常乃至猝死等，對患者的生命健康存在著嚴重威脅。抗血小板聚集是ACS患者藥物治療的基礎方案，對于ACS尤其是經氯吡格雷治療后出現抵抗的患者，采用替格瑞洛治療能夠取得比較理想的抗血小板聚集效果。因此替格瑞洛在臨床中具有廣闊的應用前景。在抗血小板方案的制定及調整中，我們要結合患者的疾病表現、缺血出血風險等多種因素進行評估，在保證減少患者缺血事件發(fā)生的同時盡量降低出血風險，達到治療的最優(yōu)化。

參考文獻：

[1] 國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會. 冠心病合理用藥指南 [J]. 中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）.2016， 8（6）： 19-107.

[2]WallentinL，BeckerRC，BudajA，etal.Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes[J]，N Engl J med ，2009，361（11）：1045-1057.

[3]中華醫(yī)學會心血管分會. 冠心病雙聯(lián)抗血小板治療中國專家共識[J]. 中華心血管病雜志.2021， 49（5）： 432- 454.

[4]中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會. 替格瑞洛臨床應用中國專家共識[J]. 臨床軍醫(yī)雜志2016， 44（5）： 444- 453.

[5]翟明霞，李文芳.替格瑞洛聯(lián)合阿托伐他汀治療急性冠狀動脈綜合征臨床研究[J].中國藥業(yè)，2020，29（2）：86-88.

[6]賀學魁，趙英娟.替格瑞洛改善NSTE-ACS患者PCI術后氯吡格雷抵抗的研究[J].中國循證心血管醫(yī)學雜志，2017，9（2）：222-224，227.

[7]顧曉舟.氯吡格雷在非ST段抬高心肌梗死患者急診冠脈介入治療中的作用[J].中外醫(yī)學研究，2017，15（15）：136-137.

[8]劉佳，王學超，李如意，等.替格瑞洛對行急診冠脈介入治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌灌注的影響[J].中國循證心血管醫(yī)學雜志，2018，10（10）：1208-1211.

[9]宋莉，譚曉紅，趙漢軍，等.急診經皮冠狀動脈介入治療的ST段抬高型心肌梗死患者服用替格瑞洛與氯吡格雷出血風險比較[J].中國循環(huán)雜志，2019，34（6）：539-544.

[10]劉小熊. 替格瑞洛與氯吡格雷治療急性冠脈綜合癥療效比較的Meta分析[J]. 中國循證心血管醫(yī)學雜志，2014，8（6）：396-399.

[11]劉紅霞. 茶堿緩釋片治療冠心病患者替格瑞洛相關呼吸困難的臨床效果[J]. 臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2020，7（48）：34-35.

[12]鄭麗，張亞同，劉德平.替格瑞洛對腺苷的影響及臨床意義[J].中國心血管雜志，2017，22（3）：227-230.

[13]李秀艷，張文銳，柳楊，等.替格瑞洛致心律失常不良反應文獻分析[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2020，40（6）：699-703.