老年急性上消化道出血發(fā)病因素與治療進(jìn)展

韋智剛

摘要：急性上消化道出血（AUGIB）是消化內(nèi)科常見(jiàn)、多發(fā)性疾病，隨著老齡化人群的增多，此疾病發(fā)生率呈現(xiàn)升高趨勢(shì)。此疾病若未經(jīng)及時(shí)、有效治療，極易對(duì)患者生命安全造成威脅。目前臨床對(duì)于此疾病的治療主要為對(duì)癥干預(yù)，明確出血發(fā)病因素，選擇科學(xué)、合理治療手段。本文現(xiàn)對(duì)老年急性上消化道出血發(fā)病因素、治療展開(kāi)綜述。

關(guān)鍵詞：老年;急性;上消化道;出血;發(fā)病因素;治療

【中圖分類號(hào)】R573 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）15--01

急性上消化道出血（AUGIB）是因多因素影響，誘發(fā)急性出血，是消化科常見(jiàn)疾病，主要臨床表現(xiàn)為嘔吐、黑便等。此疾病具有起病急、病情進(jìn)展快的特點(diǎn)[1]。隨著老齡化人群的增多，此疾病患病率呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，具有較高的死亡率[2]。目前臨床對(duì)于老年AUGIB患者的診斷以及治療方面的研究尚處于探索階段，仍存在一定欠缺，因此探究此疾病的發(fā)病因素、治療尤為重要。鑒于此，本研究通過(guò)資料檢索，對(duì)老年AUIGB疾病發(fā)病因素、治療展開(kāi)如下綜述。

1、老年AUIGB發(fā)病因素

依據(jù)出血類型不同，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將AUGIB疾病發(fā)病因素主要分為兩種類型，一種為靜脈曲張性疾病，包含食管靜脈曲張出血、胃靜脈曲張以及上消化道異位靜脈曲張，后者較為罕見(jiàn);另一種為非靜脈曲張性疾病，包含消化性潰瘍、胃十二指腸糜爛、糜爛性食管炎、動(dòng)靜脈畸形以及Dieulafoy病變，同時(shí)包含上消化道腫瘤、惡性腫瘤等。

2、不同類型致病因素以及治療進(jìn)展

2.1靜脈曲張性疾病

2.2.1食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）

EGVB是靜脈曲張性疾病所致AUGIB常見(jiàn)類型，是門(mén)靜脈高壓患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，此疾病的發(fā)貨所能主要是因肝細(xì)胞的損害，造成肝內(nèi)血管系統(tǒng)重建，增加門(mén)靜脈血流阻力，誘使門(mén)靜脈高壓產(chǎn)生。此并發(fā)癥病情兇險(xiǎn)，臨床治療藥物主要有血管活性藥物、非選擇性B受體阻滯劑（NSSB），前者可以直接作用與患者血管平滑肌，對(duì)內(nèi)臟循環(huán)血量起到抑制作用，通過(guò)降低門(mén)靜脈高壓，抑制出血。由于病情進(jìn)展迅速，因此在保守治療難以控制的情況下，應(yīng)盡快采用三腔二囊管壓迫、內(nèi)鏡治療以及經(jīng)頸靜脈肝門(mén)內(nèi)腔靜脈分流術(shù)（TIPS）挽救患者生命[3]。通常在急診的情況下選擇食管靜脈曲張?zhí)自⑽傅嘴o脈曲張組織膠注射術(shù)，具有安全、高效的優(yōu)點(diǎn)。其主要治療機(jī)制通過(guò)對(duì)胃酸分泌的有效抑制，改善胃黏膜微循環(huán)，抑制肝臟出血量，促使門(mén)靜脈高壓得以降低，從而抑制出血。臨床對(duì)于此并發(fā)癥的治療，需要嚴(yán)格把握術(shù)后管理風(fēng)險(xiǎn)，做好術(shù)后誤吸、墜床等不良事件的預(yù)防工作。

2.2.2門(mén)脈高壓性胃?。≒HG）

相關(guān)研究中指出，門(mén)靜脈高壓是PHG的始動(dòng)環(huán)節(jié)，當(dāng)患者門(mén)靜脈壓力出現(xiàn)升高時(shí)，會(huì)對(duì)靜脈血流造成影響，促使胃黏膜下動(dòng)靜脈分支得以開(kāi)放，造成毛細(xì)血管充盈、擴(kuò)張，增加血管通透性，促使患者出現(xiàn)廣泛性滲血，引發(fā)嘔血以及黑便等臨床癥狀[4]。對(duì)于PHG疾病的治療，臨床通過(guò)藥物干預(yù)，促使門(mén)靜脈壓力降低，給予內(nèi)鏡下治療、介入以及手術(shù)分流等方式均取得顯著效果。作為對(duì)于此疾病一線藥物NSSB，可在降低患者門(mén)靜脈高壓的同時(shí)，抑制消化道出血。對(duì)PHG急性出血的治療時(shí)，其一般治療應(yīng)包含容量復(fù)蘇、預(yù)防性給予抗生素藥物，必要時(shí)進(jìn)行輸血，維持Hb在8g/dl，避免過(guò)度輸血，增加門(mén)靜脈壓力。對(duì)于合并心肺疾病的患者，應(yīng)控制Hb在8-10g/dl，對(duì)于嚴(yán)重的PHG患者需要在保護(hù)氣道、維持灌注的情況下，盡早給予患者血管收縮劑、生長(zhǎng)抑制素等藥物。Duiy7u出血部位具有局限、門(mén)體分流有禁忌證患者，可以考慮在內(nèi)鏡下實(shí)施熱凝術(shù)治療。對(duì)于藥物、內(nèi)鏡下治療仍無(wú)法控制出血時(shí)，可采用血管介入治療，以TIPS為主。

2.2非靜脈曲張性疾病

2.2.1消化性潰瘍

消化性潰瘍是引發(fā)AUIGB地高發(fā)因素，約占50%-70%的發(fā)病率，消化道潰瘍?nèi)粑唇?jīng)及時(shí)有效治療極易引發(fā)出血、穿孔等并發(fā)癥，威脅患者生命健康[6]。內(nèi)鏡治療屬于侵入性操作，患者接受度較低，相關(guān)研指出，消化道潰瘍多因幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染所致，因此治療應(yīng)以控制感染為目的。目前臨床對(duì)于此疾病的治療主要為抑制胃酸分泌，去除細(xì)菌感染，采用胃黏膜保護(hù)藥物，促進(jìn)患者康復(fù)。已有研究證實(shí)，三聯(lián)療法、四聯(lián)療法對(duì)于胃潰瘍疾病的治療均有顯著效果[7]。同時(shí)奧咪拉唑作為臨床常用藥物，屬于H2受體拮抗劑，可以對(duì)胃壁細(xì)胞中氫鉀ATP酶產(chǎn)生抑制作用，從而使Hp失活，此藥物雖能有效清除Hp，但對(duì)于急性期消化道止血效果欠佳。生長(zhǎng)抑素作為林插簧常用的止血藥物，對(duì)消化道出血治療效果顯著，奧曲肽屬于人工合成生長(zhǎng)抑素衍生物，在對(duì)Hp起到清除作用的同時(shí)，具有較優(yōu)的止血效果。

2.2.2胃動(dòng)靜脈血管畸形

胃動(dòng)靜脈血管畸形是急性上消化道出血的常見(jiàn)原因，以反復(fù)發(fā)作的黑便、嘔血為主要臨床癥狀，當(dāng)患者黏膜下靜脈血流出現(xiàn)間斷性受阻，導(dǎo)致黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張，侵及黏膜而造成破潰出血。此疾病的治療主要采用手術(shù)干預(yù)，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，其應(yīng)用受到一定限制。內(nèi)鏡下治療可直視患者病灶，具有高效、安全的優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后再出血發(fā)生率較高。隨著內(nèi)鏡在金屬鈦夾的應(yīng)用，對(duì)于局限性血管畸形、活動(dòng)性出血、病灶表面可見(jiàn)血痂以及血凝塊附著的血管畸形，直徑<2mm的動(dòng)脈性出血等患者經(jīng)內(nèi)鏡局部止血、電凝治療后仍有出血時(shí)，考慮采用金屬鈦夾治療[8]。

2.2.3 Dieulafoy病變

Dieulafoy病變是一種較為罕見(jiàn)的上消化道出血疾病，此疾病又名杜氏潰瘍，以男性較為多發(fā)，由于異常的、擴(kuò)張黏膜下動(dòng)脈穿過(guò)消化道黏膜造成出血，具有高死亡率的特點(diǎn)。此疾病有兩個(gè)較為典型的也正，病灶小，以2-5mm卵圓形病灶為主，呈現(xiàn)淺表性糜爛，可深達(dá)患者黏膜肌層;位置特殊，以胃賁門(mén)小彎側(cè)較為常見(jiàn)，多位于食管以及胃連接6cm內(nèi)。臨床對(duì)于此疾病的治療主要采用內(nèi)鏡治療，例如注射療法、熱探頭、微波以及高頻電凝等[9]。對(duì)于采用內(nèi)鏡治療失敗的患者，需要立即采用外科手術(shù)治療，抑制出血，挽救患者生命。

2.2.4消化道腫瘤

隨著人們生活方式的改變，老年人群的增多，腫瘤疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢(shì)。由于老年人群缺乏健康生活習(xí)慣，消化道腫瘤疾病發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而增加，由消化道所致AUGIB主要臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)休克，此疾病以急性發(fā)作期患者出血量較多，其原因可能為腫瘤實(shí)體破裂，若未經(jīng)及時(shí)治療，極易對(duì)患者其他系統(tǒng)造成損害。目前臨床對(duì)于此疾病的治療主要采用質(zhì)子泵抑制劑藥物干預(yù)，同時(shí)采用手術(shù)治療，經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)動(dòng)脈栓塞以及內(nèi)鏡治療均取得顯著優(yōu)勢(shì)[10]。采用纖維食管鏡技術(shù)治療可通過(guò)內(nèi)視鏡的導(dǎo)管纖維，對(duì)患者病灶進(jìn)行觀察，可明確出血部位，從而實(shí)施止血。當(dāng)上述方式治療無(wú)效時(shí)，可考慮為患者實(shí)施經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，以達(dá)到迅速止血的目的。

3、總結(jié)與小結(jié)

AUGIB是因多因素引起，對(duì)于此疾病的治療，臨床應(yīng)明確出血原因，選擇最佳治療方式，由于疾病起病急、發(fā)展快的特點(diǎn)，因此臨床在治療的過(guò)程中應(yīng)迅速止血，挽救患者生命，遵循先救命后治病的原則，降低死亡率。同時(shí)因病情變化，在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，建立氣道保護(hù)通道，同時(shí)迅速實(shí)施擴(kuò)容，穩(wěn)定患者生命體征。本次研究中通過(guò)對(duì)既往相關(guān)研究檢索發(fā)現(xiàn)，對(duì)于藥物治療尚無(wú)明確的規(guī)范，因此建議后期加大研究力度，力求為臨床治療AUGIB疾病提供新的選擇方向。

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