多囊卵巢綜合征辨體論治

張艷春，馮亞宏

(寧夏中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院，寧夏 銀川 750021)

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是以高雄激素(臨床或生化表現(xiàn))、持續(xù)性排卵障礙(無排卵或稀發(fā)排卵)、卵巢多囊樣改變?yōu)樘卣鞯呐R床綜合征[1]。作為婦科臨床內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見病，該病多由內(nèi)分泌及代謝異常所致，其臨床表現(xiàn)多為閉經(jīng)、不孕、多毛、肥胖、痤瘡、雙側(cè)卵巢多囊樣增大等，其病因及發(fā)病機(jī)理至今尚未闡明，遺傳因素、高雄激素血癥、胰島素抵抗、卵巢慢性炎癥狀態(tài)等具體機(jī)制尚缺乏系統(tǒng)性的研究，腸道菌群失調(diào)可能在PCOS的發(fā)生發(fā)展過程中起到了重要的作用[2]。臨床治療多以一般生活調(diào)護(hù)、促排卵、胰島素增敏、避孕藥、手術(shù)治療為主。

中醫(yī)古籍無此病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)及特征，屬于月經(jīng)后期、閉經(jīng)、崩漏、癥瘕、不孕癥等范疇，其發(fā)病多責(zé)之于腎、肝、脾臟腑功能的失調(diào)?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，該病病理產(chǎn)物多責(zé)之于痰濕、瘀血。在治療方面，主要以辨證論治、中藥周期序貫、針灸療法、生活調(diào)護(hù)為主，因其副作用小、治愈率高等優(yōu)勢，越來越得到患者的認(rèn)可[3]。本文主要從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)角度出發(fā)，探討論治多囊卵巢綜合征。

1 中醫(yī)學(xué)關(guān)于體質(zhì)與發(fā)病間關(guān)系認(rèn)識

體質(zhì)是稟受于先天，受后天影響，在人體生長發(fā)育過程中形成的特征，是人群在生理共性的基礎(chǔ)上，不同個體所具有的生理特殊性[4]。貫穿于人體生命過程中的各個階段及不同狀態(tài)，體質(zhì)體現(xiàn)了機(jī)體對某些疾病的易感性。早在《素問》中即提出：“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”?！鹅`樞·百病始生》中亦記載“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人”。而不同體質(zhì)感邪后，因其自身具有的潛在的、相對穩(wěn)定的傾向性，對疾病的變化、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸亦有不同影響，這便體現(xiàn)了體質(zhì)對疾病發(fā)展過程中轉(zhuǎn)歸的傾向性。如《醫(yī)門棒喝》所云：“邪之陰陽，隨人身之陰陽而變也”。即素體陰盛陽衰者，受邪后多從寒化，而素體陽盛陰衰者，受邪后多從熱化?！毒霸廊珪吩疲骸膀倔w質(zhì)貴賤尤有不同，凡藜藿壯夫，及新暴之病，自宜消伐”。即體質(zhì)強(qiáng)壯、正氣充足者，感邪后不易傳變、易趨康復(fù)。

2 從體質(zhì)論治PCOS的意義

PCOS在育齡期婦女中的發(fā)病率為5%～10%，在因排卵障礙引發(fā)不孕中占50%～75%[5]。作為婦科臨床內(nèi)分泌系統(tǒng)常見疾病，不僅影響女性的生殖功能，其作為引起不孕的原因，更影響著其家庭生活。體質(zhì)作為伴隨著生命活動的全過程，受先天稟賦影響，亦受飲食、年齡、情志、地理環(huán)境各方面影響。在治療疾病時，從疾病本身出發(fā)，病體結(jié)合，針對不同體質(zhì)個體化調(diào)治，可有效提升中醫(yī)臨床療效。因此，正確認(rèn)識體質(zhì)與PCOS發(fā)生、發(fā)展間的關(guān)系，針對其不同體質(zhì)進(jìn)行辨證論治，可有助于提高PCOS的臨床診治及療效。

3 體質(zhì)學(xué)說對于PCOS的臨床探討及治療

3.1 PCOS的易感體質(zhì)類型 《素問·生氣通天論》曰：“陰平陽秘，精神乃治”。因此古代醫(yī)學(xué)將體質(zhì)分為偏陽質(zhì)、偏陰質(zhì)及陰陽平和質(zhì)。王琦教授根據(jù)人體的不同生理活動、病理形態(tài)等方面，將體質(zhì)分為九類，即平和質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、瘀血質(zhì)和特稟質(zhì)。中醫(yī)學(xué)關(guān)于PCOS的病因病機(jī)，不同醫(yī)家持不同見解，但總體認(rèn)為是本虛標(biāo)實(shí)，腎、脾、肝臟腑功能的失調(diào)為本，痰濕、瘀血阻滯為標(biāo)。基于此在九種體質(zhì)分類的前提下，PCOS的患者在各類的分布情況有明顯的偏向。朱鴻秋等[6]通過對143例PCOS填寫中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查表，發(fā)現(xiàn)PCOS患者的體質(zhì)存在明顯偏頗，以濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)為主。李瑞麗等[7]調(diào)查發(fā)現(xiàn)以陽虛體質(zhì)、痰濕體質(zhì)、瘀血體質(zhì)、氣郁體質(zhì)為多，分別占20.4%、16.3%、13.9%、13.3%。朱晨穎等[8]對423例PCOS患者中醫(yī)體質(zhì)分布進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)以氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)四種體質(zhì)為主，占全部體質(zhì)的65.25%。劉靜君等[9]對110例PCOS患者體質(zhì)類型進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)痰濕質(zhì)占37.27%，陽虛質(zhì)占24.55%，氣郁質(zhì)占13.64%，此三類體質(zhì)的PCOS患者占75.46%，明顯多于其他體質(zhì)者。張麗[10]研究發(fā)現(xiàn)超重組的PCOS患者主要以痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)為主，非超重組的PCOS患者主要以濕熱質(zhì)、陽虛質(zhì)為主。

3.2 PCOS病理體質(zhì)成因

3.2.1 素體稟賦：先天稟賦是體質(zhì)形成的基礎(chǔ)，是體質(zhì)強(qiáng)弱的先決條件。父母生殖之精的盈虧，決定了子代稟賦的薄弱。腎為先天之本，藏精而主生殖，為天癸之源。經(jīng)水出于腎，沖任起于胞宮，胞脈系之于腎，由此可見腎與月經(jīng)、胞宮之間關(guān)系密切。而腎精虧虛，生殖無源，腎氣虧虛，沖任氣血不足，腎陽虛，溫煦氣化失職，腎陰虛，精虧血少，均會導(dǎo)致PCOS的發(fā)生。

3.2.2 飲食因素：飲食習(xí)慣、營養(yǎng)狀況對體質(zhì)有顯著的影響，不同食物具有不同的性味，而人之臟腑，各有所喜所惡，飲食的偏嗜可導(dǎo)致臟腑精氣的偏盛或偏衰。如若長期偏嗜肥甘厚味，易致脾胃受損，脾失健運(yùn)而痰濕內(nèi)生，則易形成痰濕體質(zhì)；飲食無度，脾胃損傷，氣血生化乏源，易形成形盛氣虛體質(zhì)；恣食生冷，損傷脾胃，中焦失于溫煦，易形成陽虛體質(zhì)。

3.2.3 情志因素：情志活動的產(chǎn)生以臟腑氣血陰陽為基礎(chǔ)，有賴于臟腑的機(jī)能活動。因此情志的變化可以通過影響臟腑氣血功能而影響人的體質(zhì)。若素體壓抑，情志不舒，亦致肝氣疏泄功能失職。氣機(jī)不暢，則血行受阻而血瘀內(nèi)生，氣化不利而津液內(nèi)停。氣滯、瘀阻、痰濕均可致沖任臟腑功能失調(diào)，胞脈壅阻，致血不歸經(jīng)或經(jīng)血停閉等。

3.2.4 環(huán)境因素：人與自然相統(tǒng)一，自然界中不同地域環(huán)境、氣候特點(diǎn)、生活方式、民俗習(xí)慣均可不同程度影響人的體質(zhì)特征。如居住環(huán)境寒冷潮濕，亦形成痰濕體質(zhì)，痰濕阻滯，胞脈不通，則經(jīng)血不行。

3.3 PCOS常見體質(zhì)類型及辨體論治 體質(zhì)是辨證的基礎(chǔ)，決定了證候的類型，針對證候的治療，亦是對體質(zhì)偏頗的調(diào)整。因此在治療疾病中，辨證的同時著眼于疾病的易感體質(zhì)，可以有效地指導(dǎo)疾病的治療。PCOS的易感體質(zhì)類型主要為痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)和血瘀質(zhì)?，F(xiàn)對PCOS患者常見體質(zhì)類型致病、用藥特點(diǎn)進(jìn)行論治，達(dá)到改善體質(zhì)偏頗、治療疾病的目的。

3.3.1 痰濕質(zhì)：痰濕質(zhì)是機(jī)體以黏滯重濁為主要特征的體質(zhì)狀態(tài)。肺主宣降、腎主氣化、脾主運(yùn)化、肝主疏泄、三焦通調(diào)水道，任一臟腑功能的失調(diào)，均可導(dǎo)致水液內(nèi)停，濕聚生痰。痰濕內(nèi)生，壅阻胞宮沖任，胞宮藏泄失常，可致月經(jīng)失調(diào)，甚至不孕。痰濕質(zhì)所致PCOS臨床表現(xiàn)常為：月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕、形態(tài)肥胖、面部油脂較多、多汗、困倦、痰多、口中黏膩、身體困重、帶下量多，舌淡，舌體胖大，舌苔厚膩，邊有齒痕，脈滑等。其主要治則為燥濕化痰，臨床常用蒼附導(dǎo)痰湯加減，常用藥為蒼術(shù)、厚樸、茯苓、陳皮、半夏、香附等，臨證可適當(dāng)加少許行氣、溫燥之品，取氣能行津、津液得熱則行之功，但應(yīng)注意不可過用，以防助熱傷陰。王璐[11]用蒼附導(dǎo)痰丸治療肥胖型PCOS的患者30例，總有效率為80.0%，可顯著減輕患者體重，改善患者內(nèi)分泌環(huán)境。王改梅等[12]用蒼附導(dǎo)痰方聯(lián)合法地蘭治療PCOS合并不孕癥患者，蒼附導(dǎo)痰方組患者的排卵率和妊娠率明顯高于對照組。對于痰濕體質(zhì)者，王琦教授認(rèn)為應(yīng)以健脾利濕為原則，常用藥有黨參、白術(shù)、山藥、茯苓、白扁豆、薏苡仁、白豆蔻、砂仁等[13]。許昕教授認(rèn)為濕邪易從熱化，治療時走腸道者多用敗醬草、蒲公英、馬齒莧之類以清濁泄?jié)?，走小便者可用車前子、萆薢、竹葉清熱利濕[14]。

3.3.2 陽虛質(zhì)：陽虛質(zhì)以機(jī)體陽氣虛衰、失于溫煦為主要特征的體質(zhì)狀態(tài)。腎陽為一身之陽，對機(jī)體各個臟腑組織起到推動、溫煦作用。經(jīng)水出于腎，腎陽不足，沖任虛寒，胞宮失于溫養(yǎng)可見月經(jīng)后期、閉經(jīng)；陽虛氣化失司，水液精微失布，聚濕生痰，痰濕內(nèi)阻胞宮、沖任，陽虛不能暖脾土，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，阻于胞宮、沖任均可見閉經(jīng)、不孕等。陽虛質(zhì)所致PCOS臨床表現(xiàn)常為：月經(jīng)后期、量少、色淡質(zhì)稀、閉經(jīng)、不孕、畏寒肢冷、帶下清稀、性欲淡漠、夜尿頻多，舌淡，苔白，脈沉遲等。其主要治則為溫腎助陽，臨床常用右歸丸、歸腎丸等加減，常用藥物肉桂、巴戟天、仙茅、仙靈脾、杜仲、菟絲子、鹿角膠、當(dāng)歸等，還可少佐補(bǔ)陰之品如熟地、山茱萸等，使陽得陰助而生化無窮。陳麗笙等[15]對32例PCOS患者采用右歸丸聯(lián)合達(dá)英-35治療3個周期后月經(jīng)全部恢復(fù)，停藥6個周期后，90.6%患者月經(jīng)正常，84.4%患者排卵恢復(fù)，不僅近期效果明顯，且可鞏固遠(yuǎn)期療效。賀小林[16]研究發(fā)現(xiàn)右歸丸可以促進(jìn)下丘腦性腺激素的分泌、恢復(fù)排卵功能、改善受孕環(huán)境、提高受孕幾率和孕卵著床發(fā)育率。對于陽虛質(zhì)患者，主要以機(jī)體失于溫煦為主，因此在平素生活中應(yīng)注意保暖，避免受寒，多曬太陽，保持情志舒暢，適當(dāng)體育鍛煉加強(qiáng)體質(zhì)；少食生冷寒涼食物，可適當(dāng)食用溫陽散寒類食物。

3.3.3 氣郁質(zhì)：氣郁質(zhì)是機(jī)體長期情志不暢、氣機(jī)郁滯產(chǎn)生的體質(zhì)狀態(tài)。肝藏血，司沖脈，主疏泄而喜條達(dá)。又女子以肝為先天，因此肝氣平和是婦女經(jīng)、孕正常的基礎(chǔ)。肝氣郁滯，易致血行受阻，氣血失和，瘀滯沖任，胞脈不通，致經(jīng)血不得下行，致月經(jīng)后期、閉經(jīng)；瘀血阻滯，血不歸經(jīng)，氣滯而血流不暢，周而復(fù)始，久致不孕。氣郁質(zhì)所致PCOS臨床表現(xiàn)常為：月經(jīng)后期、量少、色暗紅或有塊、閉經(jīng)、不孕、經(jīng)前胸脅、乳房脹痛、情志抑郁、煩躁易怒，舌淡或暗，苔薄白或有瘀斑，脈弦等。其主要治則為疏肝解郁，氣郁易化火，故臨床常用丹梔逍遙丸加減，常用藥物有當(dāng)歸、牡丹皮、梔子、柴胡、香附、郁金、芍藥、白術(shù)等。疏肝理氣之類多為辛溫之品，易耗氣傷血，在用藥時不可過燥，以防傷陰。趙小英等[17]用丹梔逍遙丸聯(lián)合達(dá)英-35治療PCOS患者，其排卵率、排卵周期、癥狀改善均明顯高于單用達(dá)英-35組。梁實(shí)等[18]用丹梔逍遙丸聯(lián)合二甲雙胍治療40例PCOS患者，治療后能夠明顯降低炎癥因子、性激素水平，改善胰島素抵抗和糖、脂代謝紊亂，臨床療效顯著，且高于單用二甲雙胍組。氣郁質(zhì)的患者，平素生活中一定注意調(diào)暢情志，避免生氣及抑郁；飲食中可適當(dāng)加入疏肝解郁類，如菊花、梅花、柑橘、麥芽等。

3.3.4 血瘀質(zhì)：血瘀質(zhì)是機(jī)體經(jīng)脈不通、血行不暢所致的體質(zhì)狀態(tài)。血瘀是血液運(yùn)行不暢的病理狀態(tài)，瘀血是血瘀而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，瘀血阻滯沖任，胞宮阻塞不通，血海不能滿盈，經(jīng)血下達(dá)胞宮不及，可見月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕。而瘀血亦可作為病因，進(jìn)一步致氣血失和，加重血瘀。血瘀質(zhì)所致PCOS臨床表現(xiàn)常為：月經(jīng)后期、量少色紫黑，血流不暢，或量多有塊、閉經(jīng)、不孕、經(jīng)行腹痛，舌質(zhì)紫暗，邊有瘀斑，脈弦澀。其主要治則為活血化瘀，故臨床常用血府逐瘀湯、桂枝茯苓丸等加減，常用藥物有當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花、川芎、川牛膝等，需適當(dāng)加以行氣藥，取氣行則血行之效。同時應(yīng)注意量多有塊時，加少許固澀藥，以防血行太過。何福強(qiáng)[19]用血府逐瘀湯聯(lián)合達(dá)英-35治療PCOS患者，總有效率達(dá)88.24%，顯著高于單用達(dá)英-35組，且能較好的改善患者性激素水平。田穎等[20]用桂枝茯苓膠囊聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮片及二甲雙胍治療PCOS患者，總有效率達(dá)88.9%，其臨床癥狀改善情況、性激素調(diào)節(jié)、胰島功能改善及促進(jìn)排卵及妊娠率均高于單用西藥組。而對于血瘀質(zhì)的患者，在平素生活中，應(yīng)注意調(diào)暢情志，注意保暖，忌食辛辣刺激食物，可適當(dāng)食用活血類食物，如木耳、山楂、黑豆、玫瑰花等。

4 小 結(jié)

PCOS作為婦科常見內(nèi)分泌疾病，不僅影響女性生理健康，降低生活質(zhì)量，長期疾患亦對其心理產(chǎn)生不良影響。中醫(yī)巧從體質(zhì)學(xué)出發(fā)，結(jié)合疾病本身，將辨病辨證與辨體相結(jié)合，對不同體質(zhì)類型審因論治，從根本實(shí)施個性化治療，可為臨床治療該病提供新的思路。