腸道CRE篩查對腎移植患者繼發(fā)感染的預警價值

王裴玉 王山梅 李軼 馬冰 張琦 荊楠

腎移植是治療中末期腎病的有效方法，但由于術后長時間免疫抑制劑的使用，感染是造成患者死亡最常見的原因之一，而大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是最主要的病原菌[1]。近幾年隨著抗生素的廣泛使用，致病菌耐藥率的日益增長，特別是碳青酶烯類抗生素耐藥菌株的出現使腎移植的術后感染成為更加棘手的問題。本研究中我們回顧性分析2019年河南省人民醫(yī)院腎移植患者腸道耐碳青酶烯類腸桿菌(CRE)定植與后期繼發(fā)感染及預后的關系，以期為腎移植術后預防CRE感染的發(fā)生提供新的視角和策略。

1 資料和方法

1.1 病例資料 收集2019年度河南省人民醫(yī)院進行腸道CRE篩查中，腎移植術后或擬行腎移植手術患者臨床資料。排除移植物攜帶感染病例，選取的48例腎移植患者均符合腎移植術相關操作指征及醫(yī)院感染相關診斷標準。腸道CRE篩查時間為腎移植術前，術后7 d、14 d，住院期間7 d一次。同一患者多次培養(yǎng)的重復菌株不計入調查數據，且多次篩查的患者有1次檢出CRE定植即為陽性。

1.2 細菌鑒定與藥敏試驗 按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3版要求進行標本的接種、分純，采用BD PhoenixTM-100進行菌株鑒定及配套復合板進行藥敏試驗。質控菌株大腸埃希菌(ATCC 25922)和銅綠假單孢菌(ATCC 27853)作為藥敏試驗的質控菌株。抗菌藥物敏感試驗嚴格按照2019年版美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI)標準進行判讀。

2 結果

2019年度進行腸道CRE篩查的腎移植術后或擬行腎移植手術患者共48例，檢出CRE定植2例，定植率4.2%(2/48)，且均為耐碳青酶烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)定植，2例患者均繼發(fā)了CRKP的血流感染，感染率100%(2/2)且預后不佳。篩查陰性組46例，腎移植術發(fā)生感染的有6例，感染率為13.0%(6/46)，其中為CRE感染的有1例，在陰性組中占比2.2%(1/46)，經治療皆痊愈。8例腎移植術后發(fā)生感染患者情況匯總，見表1。

腸道CRE篩查陽性組2例，1號患者糖尿病史13年，飲酒史20年，腎移植術后手術切口感染，病原菌為CRKP，僅對替加環(huán)素、氯霉素、多黏菌素敏感，通過清創(chuàng)，運用多黏菌素、美羅培南、替加環(huán)素進行抗感染治療，得以控制。但患者多次腸道篩查仍為CRKP定植，之后患者發(fā)生了血流CRKP感染，右大腿壞死性筋膜炎以及重癥肺炎，多次送檢病原菌培養(yǎng)，均為CRKP，且藥敏結果一致。臨床治療多次調整抗生素，但治療效果不佳，最終患者放棄治療。2號患者，腎移植術后發(fā)生手術切口感染，尿路感染，病原菌均為CRKP，藥敏結果都為僅對氯霉素、替加環(huán)素、多黏菌素敏感，運用美羅培南、替加環(huán)素聯(lián)合阿米卡星抗感染治療后，患者感染癥狀得以控制，尿培養(yǎng)轉陰性，但腸道篩查仍為CRKP定植。之后患者反復發(fā)生血感染，尿路感染，多次送檢病原菌培養(yǎng)均為CRKP，且藥敏結果一致。最終患者因膿毒血癥，抗感染治療效果不佳，放棄治療。3號患者，腎移植術后發(fā)生手術切口感染，切口分泌物培養(yǎng)為CRKP，經切口清創(chuàng)引流，運用美羅培南、替加環(huán)素聯(lián)合阿米卡星抗感染治療，切口愈合良好，期間多次進行腸道CRE篩查，均為陰性，患者后續(xù)未發(fā)生其他部位感染。

表1 8例腎移植術后發(fā)生感染患者情況匯總

3 討論

腎移植術后感染是導致患者死亡的最常見原因，特別是CRE的感染，使臨床更是面臨無藥可用的尷尬局面。有文獻顯示既往CRE定植為CRE感染的危險因素，且感染菌株多來自患者自身胃腸道[2]。2016年美國疾病控制中心(CDC)推薦對CRE進行主動監(jiān)測，知曉患者CRE定植情況有助于CRE感染防控及經驗治療[3]。

本研究中，腎移植術后腸道有CRE定植的患者，均發(fā)生了不同程度的繼發(fā)感染，并且反復病原菌培養(yǎng)都為肺炎克雷伯菌，且藥敏結果與定植菌一致。有研究表明50%的肺炎克雷伯菌感染是由于自身定植菌群引起的[2]。腎移植患者需要進行中心靜脈插管、留置導尿、腹腔引流等，增加了細菌感染或定植的可能[4]。腎移植患者圍術期或術后不可避免使用廣譜抗菌藥物，有文獻表明近3個月內存在廣譜抗菌藥物暴露史是唯一與感染CRE相關的獨立預測因子[5]。此外，免疫抑制劑的使用破壞了機體正常的免疫機制，使T、B淋巴細胞的增生和代謝不同環(huán)節(jié)的影響，最終導致機體對病原菌的清除作用削弱，加劇了感染的風險[6]。本次研究中的兩位患者在腎移植過程中都經歷了中心靜脈置管、長時間留置導尿、腹腔引流等侵入性操作，使用的廣譜抗菌藥物比厄培南、美羅培南、阿米卡星等。且長時間使用了他克莫司、嗎替麥考酚酯，即復寧、甲潑尼龍等免疫抑制劑，這都增加了患者感染CRE的可能。

本次研究中有CRE菌株感染3例，其中2例為腸道CRE定植患者，占66.7%(2/3)。3例患者原發(fā)感染灶均為術后切口引流管周圍軟組織，臨床治療方案類似均為清創(chuàng)，運用氯霉素沖洗管道，美羅培南、替加環(huán)素聯(lián)合阿米卡星抗感染治療。局部感染都得到了有效控制，但有腸道CRE定植的2例患者，后繼又出現了反復血流感染，尿路感染以及壞死性筋膜炎等問題。而無腸道CRE定植患者，手術切口愈合后，未再發(fā)生其他部位感染。有報道顯示我國腎移植患者感染病原菌主要為大腸埃希菌，克雷伯菌屬和腸球菌等腸道來源的細菌[7]。腸道CRE定植患者未通過規(guī)范去定植處理，患者又處于長期使用抗生素且免疫抑制狀態(tài)。腸道大量敏感菌株被殺死，使CRE在腸道中處于絕對優(yōu)勢狀態(tài)。這無疑增加了CRE株感染的風險。

本研究涉及的兩例CRE定植均為CRKP，這與樣本量少，偶然因素的存在有很大關系。但這也與肺炎克雷伯菌的生物學特性密不可分，肺炎克雷伯菌具有高毒力、高傳染性及多重耐藥[7]，其莢膜可以幫助其逃避免疫細胞的吞噬，1型菌毛幫助其侵入膀胱細胞，形成生物膜，造成持續(xù)感染狀態(tài)，3型菌毛使其更容易黏附于醫(yī)療器械，造成傳染[8]。并且高毒力肺炎克伯菌的感染存在易播散的特點，這與本次研究中1號患者發(fā)生壞死性筋膜炎、重癥肺炎、血流感染，2號患者反復發(fā)生尿路感染，血流感染的狀況相吻合。

雖然美國CDC提倡入院患者進行腸道CRE篩查，但目前在我國并沒有普遍開展，目前就重癥監(jiān)護病房和血液病患者腸道CRE篩查研究居多[9-10]，但針對腎移植這類特殊人群，卻鮮有報道。本研究由于病例收集時間較短，腎移植手術的特殊性，病例資料較少，但在一定程度上體現腸道CRE篩查對腎移植術后的重要性，一旦發(fā)生CRE感染，臨床治療將陷入無藥可用的困境。與其被動治療，不如主動預防，積極對腎移植患者進行腸道CRE篩查，及時去定植降低自體感染發(fā)生率，從而提高腎移植患者的生存率。