品管圈在麻精藥品處方審核的工作實踐

李靖 蔣曉磊 徐思羽 顧萬紅

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州730050

麻醉藥品和精神藥品均為特殊管制的藥品，具有身體、精神依賴性，國家衛(wèi)生健康委員會頒布多項措施對麻精藥品使用進行嚴格管理［1-4］?！堵樽硭幤泛途袼幤饭芾項l例》《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》等法律法規(guī)均對麻精藥品嚴格管理，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當監(jiān)督、指導(dǎo)麻醉藥品、精神藥品的臨床使用與規(guī)范化管理［5-7］。醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)部門是麻精藥品管理的重要部門，是麻精藥品合理使用中的重要環(huán)節(jié)。品管圈（QCC）是由相同工作性質(zhì)的工作人員自發(fā)組成用于工作質(zhì)量改進的一種管理辦法，現(xiàn)也多用于臨床醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進［8-9］。本研究引入QCC管理辦法［10］，以我院住院部藥房麻精藥品調(diào)劑工作中遇到的處方審核工作為核心問題，于2019年開展了“提高住院部藥房麻精藥品處方合格率”為主題的QCC活動，現(xiàn)將本次QCC活動內(nèi)容和成效介紹如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2019年7月1日至2019年12月31日我院住院部藥房發(fā)放的麻精藥品處方（包括麻醉藥品、精一藥品處方和精二藥品處方），分析統(tǒng)計QCC活動前（2019年7月1日至2019年8月31日）、對策方案實施活動后（2019年11月1日至2019年12月31日）麻精藥品處方合格率。

1.2 方法

1.2.1 品管圈的組建。本圈由7名住院部藥房調(diào)劑藥師組成，其中碩士4名，本科3名，副主任藥師1名，主管藥師4名，藥師2名。于2019年7月成立，投票選舉1名成員為圈長，邀請藥學(xué)部主任為質(zhì)量管理員，根據(jù)本院特色投票選出“遠志圈”為圈名，意味著調(diào)劑藥師團隊具有保障臨床安全、合理用藥，提高藥學(xué)服務(wù)水平的意向。

1.2.2 主題選定。根據(jù)藥學(xué)部住院部藥房日常工作中所碰到的問題，采用頭腦風(fēng)暴法，提出5個候選主題。①提高麻精藥品處方合格率；②提高藥品調(diào)劑準確率；③提高自動包藥機包藥準確率；④提高臨床科室服務(wù)滿意度；⑤提高口服擺藥的處方合格率。根據(jù)問題的迫切性、嚴重性、可操作性，最終確定提高麻精藥品處方合格率為主題。

1.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查。回顧性檢查藥房2019年7月1日至2019年8月31日麻醉藥品、一類精神藥品處方，二類精神藥品處方，麻醉藥品和一類精神藥品處方全部檢查，二類精神藥隨機抽選當日處方量的30%。處方分析依據(jù)《處方管理辦法》《麻醉藥品和精神藥品管理條例（2016修訂）》《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》藥品說明書等，對麻醉藥品處方進行點評，制定“麻精藥品不合格處方登記表”，統(tǒng)計不合格處方類型及發(fā)生次數(shù)，共統(tǒng)計麻精藥品處方總張數(shù)為3520張，其中不合格處方為694張，不合格發(fā)生頻次為1735次，計算得到合格率為80.28%，根據(jù)“麻精藥品不合格處方登記表”內(nèi)容統(tǒng)計不合格處方類型。見表1，見圖1。

1.2.4 目標設(shè)定。根據(jù)本次圈活動成員的工作年限，學(xué)歷，職稱等情況，設(shè)定“遠志圈”能力為78.43%。目標值［4］=現(xiàn)況值+（標準值-現(xiàn)況值）×改善重點×圈能力=80.28%+（1-80.28%）×85.83%×78.43%=93.55%。

1.2.5 解析。根據(jù)“二八原則”得知，處方書寫不規(guī)范、用法用量不適宜、遴選藥品與診斷不符、手寫處方與電子處方不一致（主要體現(xiàn)為用法用量不一致）為不合理處方的主要原因（累計占比85.83%）。針對該問題，品管圈成員開展“頭腦風(fēng)暴”，從人員、方法、環(huán)境、物品等4個方面深入解析，并繪制魚骨圖（圖2），認為不合理處方產(chǎn)生的主要原因有①醫(yī)師對麻精藥品使用管理規(guī)范意識不強；②藥師審方不嚴謹；③藥師審方麻精藥品適應(yīng)證掌握模糊；④醫(yī)師對麻精藥品藥學(xué)知識掌握不全。

表1 住院部藥房麻精藥品不合理處方類型分類統(tǒng)計

圖1 不合格處方類型帕累托圖

圖2 麻精藥品處方不合格原因解析魚骨圖

1.2.6 對策擬定。品管圈成員針對麻精藥品處方不合理原因，開展頭腦風(fēng)暴，制定4條對策。①加強調(diào)劑藥師對《處方管理辦法》《麻醉藥品和精神藥品管理條例（2016修訂）》的學(xué)習(xí)，根據(jù)相關(guān)規(guī)范制定統(tǒng)一的審核標準，每日麻精藥品處方指定由品管圈成員審核、發(fā)放，對于有問題的處方，及時反饋于藥班護士，同時與臨床科室溝通盡量固定藥班護士成員，建立與藥班護士持續(xù)溝通渠道，由藥班護士及時反饋相關(guān)信息給醫(yī)師，溝通后需要更改處方拒不更改，拒絕執(zhí)行；②與醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)開展全院范圍內(nèi)的《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定》培訓(xùn)，要求全院醫(yī)師參與，使醫(yī)師熟悉醫(yī)院麻精藥品管理規(guī)定，同時告知住院部藥房麻精藥品管理和發(fā)放流程。③針對麻精藥品用量大的臨床科室如麻醉科、腫瘤科，由品管圈負責(zé)人在其科室交班會上講解醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定，并針對常見問題舉例解答。④開展調(diào)劑藥師麻精藥品處方調(diào)配管理，將包括不合理處方發(fā)放在內(nèi)的調(diào)劑差錯納入績效考核，增強藥師麻精藥品處方調(diào)配慎獨精神，降低調(diào)劑差錯。

1.2.7 對策實施與檢查。品管圈成員于2019年9月1日至2019年10月31日共開展全院性麻精藥品管理規(guī)定培訓(xùn)2次，下科室培訓(xùn)4次，藥學(xué)部內(nèi)部培訓(xùn)2次，品管圈所在住院部藥房每周開展麻精藥品相關(guān)知識1次，包括管理規(guī)定和藥品知識等多方面內(nèi)容，總共開展相關(guān)培訓(xùn)7次，形成統(tǒng)一的審核標準1項，嚴格按照標準進行麻精藥品處方審核，同時加強與臨床醫(yī)師溝通，保證處方合格后發(fā)放。

1.2.8 效果確認與分析。有形成果：統(tǒng)計2019年11月1日至12月31日的麻精藥品處方不合格處方類型及發(fā)生次數(shù)，處方總張數(shù)為4117張，其中不合格處方為273張，不合格發(fā)生頻次為491次，計算得到合格率為93.36%，將其與2019年7月1至8月31日的麻精藥品處方作為改善前、后的量化比較。目標達標率=（改善后－改善前）/（目標值－改善前）×100%=（93.36%－80.28%）/（93.55%－80.28%）×100%=98.57%；改善幅度=（改善后－改善前）/改善前×100%=（93.36%-80.28%）/80.28%×100%=16.29%。

無形成果：對品管圈成員綜合能力進行評價，從職業(yè)慎獨精神、專業(yè)知識、團隊精神、溝通處理問題能力，整體積極性和工作信心等5方面進行評價，評價方式采取群成員自我打分，滿分5分，繪制活動前后成果回執(zhí)雷達圖，見圖3。

圖3 圈成員活動成果回執(zhí)雷達圖

2 討論

2.1 不合理用藥主要因素

2.1.1 處方書寫不規(guī)范。處方書寫不規(guī)范所占不合理處方中的46.97%，存在于處方前計缺項，處方正文未按要求書寫，處方后記簽名不規(guī)范，包括患者身份證號缺失或錯寫，住院號缺失，處方開具藥品名不完整或書寫商品名，反應(yīng)不出藥品劑型，處方開具完成未有明顯標示，處方修改處未簽名，醫(yī)師簽名代簽等情況。

2.1.2 用法用量不適宜。較常見的處方有鹽酸羥考酮緩釋片和嗎啡緩釋片用藥頻次錯誤，開具處方為3次/日，說明書推薦應(yīng)當為1次/12小時；嗎啡注射液用藥途徑開具錯誤，說明書中推薦皮下注射、靜脈注射或硬膜外注射，處方開具為肌肉注射；部分麻醉藥品使用未嚴格按照麻醉藥品劑量滴定進行，這部分內(nèi)容調(diào)劑審核較難甄別。

2.1.3 遴選藥品與診斷不符或診斷不全。該類處方較為常見，有兩種情況：首先是疼痛患者不寫明疼痛原因，一般為某腫瘤或者某外科術(shù)后；其次是精二處方通常寫為主要診斷，大部分與精二藥品使用無關(guān)（如開具艾司唑侖或右佐匹克隆等不寫失眠診斷）。

2.1.4 手寫處方與電子醫(yī)囑不一致。由于麻精藥品使用需要單開麻精藥品處方，因此存在手寫處方與電子醫(yī)囑不一致的問題，處方劑量、用藥數(shù)量、頻次等不一致，或出現(xiàn)“備用”“自用”等字眼。

2.1.5 其他特殊問題。這類問題較少出現(xiàn)，但是比較典型。①聯(lián)合用藥：如鹽酸羥考酮緩釋片和嗎啡緩釋片聯(lián)合用藥，癌性疼痛推薦使用1種阿片類鎮(zhèn)痛藥物，聯(lián)合用藥無嚴格的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，反而會增加不良反應(yīng)；②特殊人群疾病，如肺病科住院患者肺功能較差，使用阿片類鎮(zhèn)痛藥增加呼吸抑制風(fēng)險，老年患者肝腎功能差，存在聯(lián)合使用非甾體抗炎藥等情況。

2.2 對策展望。本品管圈活動對我院住院患者麻精藥品不合理處方進行分析顯示，處方書寫不規(guī)范、用法用量不適宜、遴選藥品與診斷不符、手寫處方與電子處方不一致為不合理處方主要類型，采用魚骨圖分析剖析不合理處方的主要原因，通過針對性管理，凝結(jié)出以下有效應(yīng)對措施。①加強藥師、醫(yī)師、護士對麻精藥品使用、儲存、管理等相關(guān)法律法規(guī)指南的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，同時建立完善的藥-護-醫(yī)-藥閉環(huán)溝通模式；②加強醫(yī)院信息化建設(shè)，推進麻精藥品電子處方開具，系統(tǒng)嵌入前置性審核模塊，設(shè)定相應(yīng)的審核規(guī)則，實現(xiàn)麻精藥品處方開具有效提醒和攔截功能；③將麻精藥品使用管理納入醫(yī)院績效管理，切實提高醫(yī)護藥及相關(guān)工作人員職業(yè)慎獨精神；④加強麻精藥品臨床藥師的點評、干預(yù)和宣教，增加與臨床科室的溝通和反饋，醫(yī)務(wù)處統(tǒng)一協(xié)調(diào)，定期向臨床進行麻醉藥品合理用藥的宣教相關(guān)宣教。