識別臨床證據(jù)本質對臨床專業(yè)型研究生臨床決策能力的影響
——以急診科實習的臨床專業(yè)型研究生為例

高玉廣，黃德慶，何乾超，張元侃，鄧海霞，劉永輝，廖昭海，熊世磊，趙 旋

（廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

在醫(yī)療決策中，把醫(yī)生的個人經(jīng)驗、患者的意愿、臨床證據(jù)緊密結合在一起，是循證醫(yī)學核心思想。隨著醫(yī)學模式的不斷發(fā)展，醫(yī)生學歷和知識水平的不斷提高，更多的醫(yī)生在進行臨床決策時更愿意參考臨床證據(jù)、臨床指南等。2018 年國際知名的Lancet期刊［1］指出：在歐洲，為了合理使用醫(yī)療儀器，醫(yī)護人員必須根據(jù)個別患者對儀器的安全性和臨床效能進行客觀評估，選擇推薦給他們的儀器，而醫(yī)護人員所使用的醫(yī)療儀器，必須要有充分臨床證據(jù)支持，由此可見歐洲對醫(yī)療器械臨床證據(jù)透明度的需求非常高。2019年J Prosthodont雜志指出［2］：臨床證據(jù)應推廣應用于臨床實踐中。近年來，要求減輕在院臨床醫(yī)生的科研壓力的呼聲日漸增高，另一方面，目前醫(yī)學界對臨床專業(yè)學位研究生（專碩）的培養(yǎng)也只注重專業(yè)知識的傳授和臨床能力的培養(yǎng)，缺少對專碩的科研能力培養(yǎng)及循證醫(yī)學思維應用訓練，進而導致臨床決策能力下降，尤其是識別臨床證據(jù)能力不足，使專碩教育出現(xiàn)“本科化”趨勢［3-4］。本課題的前期研究［5］培養(yǎng)了一批具備識別臨床證據(jù)本質實踐教學能力的臨床教師，本課題通過相關資質的教師培養(yǎng)臨床專業(yè)學位研究生識別臨床證據(jù)的本質，提高了研究生的臨床決策能力，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019 年11 月至2020 年3 月進入急診科輪轉實習的臨床專業(yè)型研究生100 人，均為二年級，其中，男66 人，女34 人，根據(jù)SPSS 18.0 產生的隨機數(shù)列，分為兩組。對照組50人，男33人，女17 人；中醫(yī)內科學專業(yè)30 人，中醫(yī)骨傷專業(yè)12 人，中醫(yī)針灸專業(yè)6 人，中醫(yī)婦科專業(yè)1 人，中醫(yī)外科專業(yè)1 人；年齡（24.86±3.11）歲。觀察組50 人，男32人，女18 人；中醫(yī)內科學專業(yè)33 人，中醫(yī)骨傷專業(yè)10 人，中醫(yī)針灸專業(yè)6 人，中醫(yī)婦科專業(yè)0 人，中醫(yī)外科專業(yè)1 人；年齡（25.01±2.98）歲。兩組研究生既往學習能力均為中等水平，對照組的學生專業(yè)課平均成績?yōu)椋?6.23±7.24）分，觀察的學生專業(yè)課平均成績?yōu)椋?5.64±8.01）分。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2入組標準 ①廣西中醫(yī)藥大學二年級臨床專業(yè)型研究生，男女不限。②年齡18 歲以上，40 歲以下。③簽署知情同意書。④所有學生在入組前均未接觸或者系統(tǒng)學習過識別臨床證據(jù)的內容。

1.3研究方法

1.3.1對照組 采用傳統(tǒng)模式培養(yǎng)臨床專業(yè)型研究生的臨床決策能力：①單一導師培養(yǎng)，研究生導師負責對研究生進行臨床能力的培養(yǎng)；②研究生負責相應的管床病例，至少每個研究生負責3 個管床病例，通過查房、病例討論，上級醫(yī)師的帶教，自我學習，培養(yǎng)自己的臨床思維能力；③學生自主學習或者自己查詢臨床實際工作所需病例診治資料（書籍、文獻、視頻）；④科室備存相關的診治資料（包括指南、書籍、視頻等）放于示教室書柜，供研究生自行閱讀；⑤每周定期模擬急診危急重癥病例（如心跳呼吸驟停、急性腦出血、急性左心衰等）的診治，在研究生教學活動中開展病例分析、治療方案討論等等。

1.3.2觀察組 以識別臨床證據(jù)本質訓練方式培養(yǎng)臨床專業(yè)型研究生臨床決策能力，培養(yǎng)方式及路徑：①進行臨床證據(jù)概念、意義、應用等理論學習，使臨床專業(yè)型研究生能夠說出臨床證據(jù)學習的意義。②雙導師制模式培養(yǎng)，培訓的導師具備識別臨床證據(jù)本質能力以及教學能力，兩位導師根據(jù)研究生負責的管床病例引導研究生結合相應的臨床指南進行分析學習，每位導師需結合實際制定相應的指導方案，輪流給學生指導，每周2 次。③采用新媒體以及自媒體的形式，將臨床證據(jù)配合視頻、課件進行講解，一對一輔導，并每周組織研究生進行自主小講課，導師輔助指導，并制定相應的學習計劃，使研究生能熟練掌握臨床證據(jù)的等級、種類等內容，同時可對難以理解或需重視的內容做出詳細的介紹與解讀。④每周定期對指南（如心肺復蘇指南、中國腦出血診治指南、中國心力衰竭診治指南等）進行學習和探討，特別是指南涵蓋臨床決策中的內容，并強調對指南全文以及引文即作為推薦意見依據(jù)的研究文獻進行深入的研究。⑤將識別證據(jù)質量的本質和推薦意見的內涵在臨床決策中運用，每周定期模擬急診危急重癥病例（如心跳呼吸驟停、急性腦出血、急性左心衰等）的診治，不斷地培訓研究生的臨床決策實踐能力。

上述兩組培養(yǎng)時間均為2個月。

1.4臨床專業(yè)型研究生決策能力評價 根據(jù)臨床決策能力評分標準［6-7］，分別在培養(yǎng)前和培養(yǎng)2 個月后，模擬2 個急診危重癥病例，考察研究生對病例的臨床決策能力，每位考生考察病例題目一樣，考試時間為60 min，采取閉卷的方式，主要考查研究生對臨床病例的診斷、分析、擬定治療方案的能力，題型包含有選擇題（15分）、判斷題（15分）、簡答題（70分），總分值為100分。

選擇題和判斷題主要圍繞病例的相關基礎知識設題，除選擇題、判斷題等客觀題目外，簡答題（70分）圍繞案例的輔助檢查判讀、診斷、治療原則和治療方案、相關的知識及進展設置問題，簡答題的具體評分細則如表1。

表1 簡答題評分細則

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，以均數(shù)±標準差（x±s）表示。計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

培訓前，兩組的臨床決策能力評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。經(jīng)過培訓后，兩組研究生的臨床決策能力評分均較前有所提高，而觀察組研究生的臨床決策能力評分高于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組臨床決策能力評分比較 （分，x±s）

3 討 論

隨著循證醫(yī)學的不斷發(fā)展，臨床決策實踐中仍然以高質量的臨床證據(jù)作為主要的決策點［8］。證據(jù)體系是指評價臨床證據(jù)等級強弱所參考的依據(jù)和標準。目前存在許多的臨床證據(jù)體系，循證醫(yī)學產生以來，證據(jù)體系先后多次的改革和優(yōu)化，不同國家或地區(qū)存在不統(tǒng)一的證據(jù)體，但目前這些證據(jù)體多以試驗設計作為重點，在研究過程中對其質量監(jiān)控及結果轉化的需求重視不足，且大多只能通過文獻報道來評價原始研究，進而產生諸多問題，如對于一些急危重癥以及中醫(yī)藥的證據(jù)評價并不能夠反應出證據(jù)真實的強度級別。因此，系統(tǒng)學習并識別臨床證據(jù)尤為重要。

隨著時代的不斷進步，傳統(tǒng)模式的培養(yǎng)方案過于陳舊，尤其是當下自媒體盛行，學生獲取知識的媒介越來越多，教學模式需改革，結合網(wǎng)絡、視頻等教學才能更迎合學生的需求。此外，傳統(tǒng)的講學方式，學生集中注意度不高，而采用一對一輔導、自主小講課，大大提升學生學習的注意力，通過積極參與，對臨床證據(jù)的識別知識能夠熟練掌握。本項目研究中，觀察組的研究生通過識別臨床證據(jù)本質培訓，對臨床證據(jù)的級別、推薦等級、臨床應用有了深入了解，在平時的危急重癥病例實踐訓練中，不斷提升自己的決策能力，決策能力水平高于傳統(tǒng)方式培養(yǎng)的研究生。

中醫(yī)藥臨床證據(jù)體系缺少系統(tǒng)的隨機對照試驗，因辨證施治導致未能實施統(tǒng)一的干預措施，外治或者湯藥之間也難以做到盲法，因此中醫(yī)藥只獲得低級別證據(jù)質量，但這與實際臨床運用不相符合。由于目前的證據(jù)評價體系還不完全適用于中醫(yī)藥的評價，這方面的影響遠大于其有效性存在不確定性的影響。

所以，識別證據(jù)體系的構成本質，充分理解各證據(jù)體的條款和標準，深入認識證據(jù)質量評價的方式，對提高臨床專業(yè)型研究生的臨床決策能力有重要臨床應用意義。