二尖瓣置換術(shù)的臨床應(yīng)用及展望

周潤泉，蔣迎九

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016)

0 引言

風(fēng)濕性心臟瓣膜病是指由于風(fēng)濕熱的活動，累及到心臟瓣膜、心內(nèi)膜、心肌組織、心包等的疾病，常常累及二尖瓣，造成二尖瓣狹窄，血流動力學(xué)改變，左室舒張充盈期由于二尖瓣受限產(chǎn)生左室流入道膜水平的梗阻性異常，左心室射血減少，早期并無臨床表現(xiàn)，晚期可有心累、氣喘、活動耐量降低、下肢水腫等心功能下降的表現(xiàn)，降低患者生活質(zhì)量，對患者生命有極大威脅[1-2]。目前對于該病的治療仍然是以積極手術(shù)為主，而二尖瓣置換術(shù)仍是該病主要手術(shù)方式，用以挽救患者生命，改善患者生活質(zhì)量。

1 手術(shù)歷史進(jìn)程

回顧90多年前，Culer Soutter分別自左心室、左心耳進(jìn)至二尖瓣做切開分離手術(shù)，但因?yàn)槭芟抻诋?dāng)時醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)生對心臟解剖、生理、病生的認(rèn)識，故已失敗告終。1948年6月，美國的Bailey成功進(jìn)行了一例左心房交界切開術(shù)，從此為瓣膜外科奠定了基礎(chǔ)[3]。1961年，美國報道了有史以來第一次成功使用人工二尖瓣置換術(shù)[4]。1964 年Lillehei首先開始進(jìn)行保留二尖瓣后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的手術(shù)，在當(dāng)時獲得了很好的臨床效果，可以有效的降低術(shù)后并發(fā)癥，并更好促進(jìn)患者術(shù)后心功能恢復(fù)[5]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，二尖瓣置換術(shù)已發(fā)展有近 60 年，雖然在瓣膜材料、手術(shù)步驟、體外循環(huán)裝置等方面取得不小進(jìn)步，但術(shù)后的并發(fā)癥(如心臟破裂、低心排出量綜合征、感染等)發(fā)生率與死亡率仍未達(dá)到令人滿意的狀況。

2 手術(shù)指針

二尖瓣置換術(shù)適用于NYHA功能分級I-II級二尖瓣狹窄患者合并中重度肺動脈高壓者，且無法進(jìn)行瓣膜修復(fù)術(shù)或者球囊成形術(shù)者。NYHA功能分級大于II級心功能二尖瓣狹窄患者無法行球囊成形術(shù)者；或合并房顫且伴有血栓者；或合并中重度二尖瓣反流者。

3 心內(nèi)直視下的二尖瓣置換術(shù)

傳統(tǒng)心內(nèi)直視下的二尖瓣置換術(shù)主要是切除病變二尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)，包括前后瓣葉、腱索及乳頭肌，從而有效解除了左心室流入道的梗阻，而切除了二尖瓣腱索及乳頭肌結(jié)構(gòu)后，會導(dǎo)致左心室后壁結(jié)構(gòu)遭到破壞，左心室失去正常的解剖結(jié)構(gòu)，左心室充盈時，因缺少乳頭肌、腱索的限制作用，會造成過度充盈的狀況，而收縮時因缺少乳頭肌、腱索的牽拉作用，心室各壁心肌收縮應(yīng)力不均，從而導(dǎo)致左心室收縮困難乏力，射血分?jǐn)?shù)降低，心功能降低，左心室順應(yīng)性降低，術(shù)后低心排發(fā)生率、心臟破裂發(fā)生率高，術(shù)后左心功能恢復(fù)緩慢，未達(dá)到理想水平[6-7]。

保留二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)二尖瓣置換術(shù)，在許多臨床研究中已經(jīng)表明，二尖瓣保留瓣膜置換術(shù)效果要明顯好于傳統(tǒng)二尖瓣置換術(shù)[8]。究其原因可能是因?yàn)槎獍臧晗陆Y(jié)構(gòu)可以一定程度的保留左心室二尖瓣體的解剖結(jié)構(gòu)。眾所周知，心室收縮肌由內(nèi)縱行纖維螺旋肌、中間環(huán)肌、外縱行纖維螺旋肌構(gòu)成，每條內(nèi)外層肌纖維則是由同一條纖維自瓣環(huán)起始，從外層至心尖，折轉(zhuǎn)回來變成內(nèi)層再向上斜行連于相應(yīng)的乳頭肌上這樣便形成了一個由瓣下環(huán)狀結(jié)構(gòu)組成的裝置來保護(hù)左心室，使左心室充盈期不過度擴(kuò)張，收縮期適當(dāng)收縮[9-11]。

有人認(rèn)為全瓣保留全瓣會造成嚴(yán)重的術(shù)后左室流出道梗阻[12]。研究表明二尖瓣瓣下腱索保留過多、術(shù)后左心室有效容積縮小、前瓣組織保留過多等導(dǎo)致術(shù)后左心室流出道梗阻[13-14]。張洪武等[15]也通過與全瓣膜切除比較，研究表明心內(nèi)直視下二尖瓣置換術(shù)中保留二尖瓣后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)能明顯改善患者術(shù)后左心功能。但Fuster等從術(shù)后生存方面分析，研究了保留全瓣瓣下結(jié)構(gòu)、保留后瓣瓣下結(jié)構(gòu)、傳統(tǒng)手術(shù)切除二尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)三種手術(shù)方式，發(fā)現(xiàn)保留二尖瓣全瓣瓣下結(jié)構(gòu)是三組中因充血性心力衰竭遠(yuǎn)期死亡率最低的一組，其次才是保留后瓣瓣下結(jié)構(gòu)組，且組組之間均有明顯差異，三組中遠(yuǎn)期存活率全切組明顯低于二尖瓣全瓣保留組；且遠(yuǎn)期心功能恢復(fù)情況也是二尖瓣全瓣保留組最好，二尖瓣全切組差于其他兩組，表明保留二尖瓣全瓣瓣下結(jié)構(gòu)確實(shí)比僅保留二尖瓣后瓣或部分后瓣結(jié)構(gòu)有利于心功能遠(yuǎn)期恢復(fù)，有利于患者的遠(yuǎn)期生存[16]。

目前認(rèn)為保留二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)更利于術(shù)后左心室?guī)缀谓馄式Y(jié)構(gòu)的保持，也更利于患者術(shù)后恢復(fù)和左心功能的長期改善。二尖瓣置換術(shù)中保留二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)在可以明顯縮短患者 ICU 治療時間、呼吸機(jī)輔助通氣時間和術(shù)后住院時間，術(shù)后改善心功能。但隨著術(shù)后時間延長，僅保留后瓣結(jié)構(gòu)患者左心室收縮功能恢復(fù)效果減弱，在一些研究中好像并不優(yōu)于全部保留二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)者。其原因?yàn)閭鹘y(tǒng)的二尖瓣置換術(shù)切除了前、后瓣葉及其腱索，破壞了二尖瓣復(fù)合體的解剖完整性，即二尖瓣瓣環(huán)-乳頭肌、腱索的連續(xù)性，從而對心臟的收縮和舒張功能同時造成了損害，影響術(shù)后心功能的恢復(fù)。Gams 等的研究表明，切斷腱索使得左心室縱徑明顯增加，左心室收縮功能明顯下降[17]。而 Hansen等認(rèn)為二尖瓣的前瓣及其瓣下結(jié)構(gòu)對左心室射血功能的影響比后瓣更重要[18]。故二尖瓣置換術(shù)中保留二尖瓣全瓣還是僅保留后瓣，有待更多的研究展開。

4 微創(chuàng)的二尖瓣置換術(shù)

傳統(tǒng)的二尖瓣置換術(shù)的手術(shù)入路仍然以正中打開胸骨為主，該手術(shù)入路的優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)視野廣闊，暴露良好，操作方便簡單，上手速度快等，但也有弊端存在，比如創(chuàng)傷大，患者術(shù)中出血多，術(shù)后感染率高，患者恢復(fù)慢等。因此，探索更加微創(chuàng)的手術(shù)方法具有更大的意義[19]。

早在1992年，就有專家運(yùn)用小切口為患者行部分胸骨切開的小切口二尖瓣置換手術(shù)，具有患者術(shù)中出血量小，盡量保存了胸廓完整性，術(shù)后恢復(fù)快，切口有一定的美容效果等優(yōu)勢[20]。右腋下小切口成為了心臟手術(shù)常用的微創(chuàng)手術(shù)入路，但右腋下小切口也具有體外循環(huán)建立困難、手術(shù)視野小、手術(shù)操作困難、要求手術(shù)醫(yī)師技藝精湛、手術(shù)方式學(xué)習(xí)困難等缺點(diǎn)[21]。后來也有學(xué)者逐漸將心臟手術(shù)方式朝胸腔鏡方向靠近，得力于閉環(huán)體外循環(huán)技術(shù)的發(fā)展，通過股動脈或勁內(nèi)動脈來建立外周體外循環(huán)，胸腔鏡輔助小切口二尖瓣置換術(shù)、機(jī)器人輔助下全胸腔鏡二尖瓣置換術(shù)、全胸腔鏡二尖瓣置換術(shù)逐漸發(fā)展起來，其臨床效果遠(yuǎn)超傳統(tǒng)開胸的二尖瓣置換術(shù)，大大縮短了患者術(shù)后住院時間、體外循環(huán)時間、術(shù)后機(jī)械通氣時間等，并且術(shù)中極大程度的保護(hù)了心肌，減少了心肌再灌注損傷，術(shù)后感染率低、術(shù)后疼痛減少、保留胸骨完整性與連續(xù)性具有美觀效果，切口也比傳統(tǒng)開胸手術(shù)小得多，美觀了切口。因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)無法直接接觸手術(shù)區(qū)域獲得反饋，也極大地考驗(yàn)了手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)技巧[22-26]。

心臟外科離不開介入手術(shù)，目前最熱門的方向是經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)，2012年丹麥哥本哈根Rigshospitalet大學(xué)附屬醫(yī)院報道了首例經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)(transcatheter mitral valve replacement，TMVR)[27]，TMVR是經(jīng)血管通路(股靜脈)或者經(jīng)心尖將替換的瓣膜送到病變二尖瓣位置，利用特殊的技術(shù)錨定并捕捉病變的瓣葉，隨后人造瓣膜自我膨脹并替換瓣葉，完成手術(shù)[28]。雖然手術(shù)方法更加簡單，但是術(shù)后心尖出血、左室流出道梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率也不低。這是可能是由于二尖瓣本身復(fù)雜的生理解剖與人工二尖瓣的功能復(fù)雜性有關(guān)，就目前臨床實(shí)踐的數(shù)據(jù)來看，TMVR的臨床效果還不能完全令臨床醫(yī)生和患者滿意。雖然經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)是當(dāng)前心臟外科研究的熱點(diǎn)，但是至今仍無一款成熟的人工替換瓣膜可用[29-30]。

5 結(jié)論

綜上，對于風(fēng)濕性心臟病患者在二尖瓣置換術(shù)中是否全部保留二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)，目前仍有爭議，亟需更多的前瞻性研究。二尖瓣置換術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展是一大勢所趨，作為心外科醫(yī)生應(yīng)該順勢而為。隨著人類醫(yī)療科技的發(fā)展，微創(chuàng)的二尖瓣置換手術(shù)應(yīng)有更加廣闊的發(fā)展空間和巨大的發(fā)展?jié)摿Α?/p>