錢 蛟 徐玉林 魏 赟 孔祥成
魯中礦業(yè)有限公司醫(yī)院,山東 濟南 271113
大隱靜脈曲張(great saphenous varicose veins,GSVV)是臨床常見的下肢周圍血管疾病。隱股靜脈瓣膜關(guān)閉不全造成血液返流是本病發(fā)生的最主要的病理基礎(chǔ)[1]。另外,遠端大隱靜脈壁彈力纖維薄弱、瓣膜功能缺陷,以及懷孕、肥胖、久站、冷刺激、家族史、年齡等因素引起的靜脈內(nèi)壓升高是主要誘因[2]。臨床患病率約為5%~30%,男、女發(fā)病率之比為40%∶32%[3]。GSVV 的治療方法較多,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及儀器的不斷更新,微創(chuàng)治療大隱靜脈曲張的新術(shù)式也在不斷發(fā)展,因該術(shù)式具有損傷小、易操作、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點,而逐漸成為臨床治療的主要方法,呈現(xiàn)出取代傳統(tǒng)手術(shù)的趨勢[4],尤其適合年輕及女性患者。 本研究選擇自2016年1月至2019年8月收治的85例(105 患腿)大隱靜脈曲張患者為觀察對象,在患者及家屬知情同意、簽署協(xié)議書的前提下,采用腔內(nèi)激光閉合術(shù)(endovenous laser ablation,EVLA)聯(lián)合泡沫硬化劑注射術(shù)(foam sclerotherapy,F(xiàn)S)治療大隱靜脈曲張,取得了滿意的臨床效果。
1.1一般資料
本組患者共85例(105 患腿)。全組符合國際靜脈聯(lián)盟臨床分級標準(clinical etiology anatomic pathophysiologic classification system,CEAP)的C2~C5 級的大隱靜脈曲張標準[5],術(shù)前超聲(必要時靜脈造影)排除深靜脈血栓及布加綜合癥等繼發(fā)的靜脈曲張。其中男性30例(39條患肢),女性55例(66條患肢);年齡31~75歲,平均年齡(52.45±5.51)歲。曲張病史24個月至10年,平均4.5年。所有患者術(shù)前完善心電圖、凝血分析、肝腎功能、肺部平片等檢查,超聲檢查確定患肢深靜脈通暢,排除伴有皮膚潰瘍及乙醇過敏史者。
1.2治療方法
1.2.1術(shù)前準備 患者站立位,股部橡皮筋結(jié)扎,并囑收縮腓腸肌,使下肢大隱靜脈更加充盈,利于標記曲張靜脈的體表投影,為注射硬化劑準備。激光設(shè)備:激光治療儀(HANS-DV30 激光儀,深圳大族激光公司生產(chǎn)),光纖選擇5號玻璃光纖,直徑為1.3~1.5 mm,長度為2 m。硬化劑:聚桂醇注射液(陜西天宇制藥有限公司,國藥準字 H20080445)。
1.2.2激光腔內(nèi)閉合 超聲定位大隱靜脈主干并標記,局部麻醉下于標記處行1.5~2.0 cm橫切口,逐層分離找到大隱靜脈主干并結(jié)扎。在內(nèi)踝上2.0 cm尋找大隱靜脈,刺入穿刺針,滑入導(dǎo)絲至大隱靜脈結(jié)扎處。穿入150 cm的長F5導(dǎo)管,從導(dǎo)管中抽出導(dǎo)絲。將激光光纖插入F5導(dǎo)管中,啟動激光治療儀,關(guān)閉無影燈,此時可見治療處有點狀紅光。發(fā)射功率設(shè)定在12 W,激光發(fā)射頻率:每個脈沖持續(xù)時間1 s,間隔1 s。同時,以0.5 cm/s的速度緩慢回拉激光光纖及導(dǎo)管至腘窩段,腘窩遠端以1.0 cm/s的速度繼續(xù)拉動,直至激光光纖完全撤出,助手沿紅光閃爍處連續(xù)壓迫。對曲張的大隱靜脈屬支直接穿刺后激光治療。
1.2.3泡沫硬化劑注射 按壓大隱靜脈主干走行范圍5 min后,對于大隱靜脈屬支及曲張的靜脈團行泡沫硬化劑注射治療。注射步驟為:①無菌止血帶捆綁大腿根部,使分支靜脈充盈;②以10 G頭皮針穿刺曲張靜脈見回血,排盡空氣;③聚桂醇與空氣按1∶4的比例充分混合制成泡沫硬化劑。每個注射點推注泡沫硬化劑2~3 ml,注射劑量平均 20 ml/例。注意事項:①勻速注射,不要過快過猛, 有明顯阻力感后即停止注射;②避免注射器中細小泡沫析出液體后形成大的泡沫或氣體注入曲張靜脈;③頭皮針刺入曲張靜脈后回抽有血,確定針頭在血管內(nèi)再行注射,避免將聚桂醇注射到靜脈外造成皮膚壞死;④對于較粗大的靜脈團在注入硬化劑后,根據(jù)情況可以再次導(dǎo)入光纖行腔內(nèi)激光治療;(5)術(shù)后立即用彈力繃帶加壓包扎。
1.2.4術(shù)后處理 術(shù)后需患肢抬高30°平臥。反復(fù)做足部背伸、背屈練習(xí),通過活動擠壓腓腸肌,防止血栓形成。術(shù)后可以考慮“微量肝素化”輸液(每ml液體加入1~2 u肝素鈣),口服拜阿司匹林2周,1次/天,100 mg/次,多飲水。術(shù)后觀察有無深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥;切口換藥,適時拆線。出院后穿彈力襪持續(xù)不小于6個月。
本組85例患者,大隱靜脈主干閉合率均為100%。一次性83例治愈,2例小腿殘留小靜脈曲張,再次注射聚桂醇配置的泡沫硬化劑1~2 ml,3個月后復(fù)查治愈。2例出現(xiàn)皮膚感覺異常,3月后恢復(fù)。2例出現(xiàn)局部炎性腫塊,理療后治愈。部分術(shù)后小腿部注射硬化劑處可觸及稍硬的條索,多于1周后開始軟化,2~3周后緩解。術(shù)后患者均無足部腫脹等深靜脈血栓癥狀,無胸痛、胸悶、干咳、呼吸困難、咳血等肺栓塞癥狀。 術(shù)后隨訪3~12個月,下肢酸脹、沉重感明顯緩解,無復(fù)發(fā)病例。
大隱靜脈曲張(GSVV)是周圍血管常見疾病,可能與血管壁中層彈力纖維彈性下降、血管腔壓力持續(xù)增高、大隱靜脈瓣膜關(guān)閉不全有關(guān),在上述因素作用下,靜脈管壁出現(xiàn)缺氧、代謝紊亂等始動因素,進而激活白細胞、釋放炎癥介質(zhì)引起“血管重塑”[6]。因此,有學(xué)者認為大隱靜脈曲張是全身“炎癥反應(yīng)綜合癥”的局部表現(xiàn),治療關(guān)鍵在于阻止靜脈血液倒流、消除炎癥反應(yīng)[7]。外科治療方面,傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)曾經(jīng)得到廣泛應(yīng)用并取得良好效果。但傳統(tǒng)剝脫術(shù)留有較長的皮下隧道,術(shù)后部分患者出現(xiàn)廣泛的皮下淤斑,且術(shù)后患肢疼痛明顯,影響早期下床活動,延長恢復(fù)時間,并且有一定的復(fù)發(fā)率[8]。近年來,傳統(tǒng)手術(shù)已經(jīng)被微創(chuàng)手術(shù)逐漸替代,形成了治療大隱靜脈曲張的主流[9]。微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢在于、可根據(jù)患者的具體病情聯(lián)合多種方法實行個體化治療,比如激光腔內(nèi)閉合聯(lián)合泡沫硬化劑注射等,加之該技術(shù)具有創(chuàng)傷小,易操作、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、瘢痕小、并發(fā)癥少等優(yōu)點而迅速普及[10]。
腔內(nèi)激光閉合術(shù)治療下肢靜脈曲張,由Boné C于1999年最早報道[11]。原理是通過裸頭光纖對靶血管釋放超高熱能(300 ℃),將熱能傳導(dǎo)至靜脈血管壁、尤其是血管內(nèi)皮細胞而產(chǎn)生熱損傷,配合術(shù)中加壓使靜脈壁粘連并閉合。激光治療的注意事項:①因激光產(chǎn)生的熱能量極高,隨著光纖頭向遠心端逐漸退移, 血管管徑逐漸變小、血流量逐漸減少且流速緩慢、血管壁外的脂肪層逐漸變薄,能量發(fā)射點逐漸接近皮膚。為避免皮膚被灼傷,應(yīng)該降低熱能并加快光纖頭退移速度。尤其是膝下5.0cm或踝上15.0 cm處的大隱靜脈與隱神經(jīng)鄰近,應(yīng)該以同樣的方法避免隱神經(jīng)損傷[12];②為避免周圍組織燙傷,有作者[8]建議,治療時在脂肪層及皮下注射冷生理鹽水,可降低激光能量傳遞至脂肪層,減少熱損傷的發(fā)生;③激光治療受限的部位采用泡沫硬化劑注射治療,如小腿部曲張靜脈屬支,可以減低隱神經(jīng)損傷的發(fā)生率。有報道顯示,單純泡沫硬化劑注射對大隱靜脈主干主干再通率可達20%以上,故建議聯(lián)合治療為宜[13]。
泡沫硬化劑治療是通過穿刺技術(shù)向曲張靜脈腔內(nèi)注射硬化劑,使靜脈血栓形成而閉鎖。優(yōu)點在于:①硬化劑泡沫化以后可以增加硬化劑與血管內(nèi)皮接觸面積、以及在管腔內(nèi)的作用時間,提高血管閉塞率;②可以減少硬化劑使用量及濃度;③泡沫硬化劑在超聲下可以顯像,并且避免了多處傷口及剝離創(chuàng)面,具有創(chuàng)傷小,痛苦小、美觀無瘢痕等優(yōu)點;④手術(shù)時間短約。術(shù)后4~5 d可以出院;⑤首次FS后殘余曲張靜脈可重復(fù)注射;⑥聚桂醇是一種醚類化合物,對局部組織有輕微麻醉作用,可效減輕注射后的疼痛,從而增加病人耐受性,尤其適用于高齡、孕婦靜脈曲張患者[14]。有報道顯示,泡沫硬化劑接觸血管壁后2 min即開始直接損傷血管內(nèi)皮細胞,促進血栓形成,血栓經(jīng)過無菌炎癥和纖維化后使曲張靜脈永久閉塞。但泡沫硬化劑治療的效果與靜脈的直徑相關(guān),直徑5mm的血管效果最佳[8]。另有報道提示[15],術(shù)后患者因臥床、減少活動可能存在下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)的風(fēng)險,而DVT是引發(fā)肺栓塞的原因,嚴重時可以危及患者生命,故臨床需對此并發(fā)癥予以積極預(yù)防。他們建議術(shù)后即刻給予低分子肝素皮下注射,每次4100 IU,12 h給藥1次,連續(xù)應(yīng)用2周。因為低分子肝素可抑制血小板聚集,有效避免血栓形成,對于年齡大、合并高血脂的患者尤其適宜。
綜上所述,EVLA 結(jié)合FS技術(shù)適宜于各類血管走行的部位,既能有效閉合大隱靜脈主干,又能避免皮膚、隱神經(jīng)熱損傷,同時,有效閉合局部曲張靜脈及其屬支,可以提高大隱靜脈曲張的臨床治愈率。
山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)學(xué)報2021年2期