兩種頸臂叢復合麻醉方法在鎖骨手術(shù)中的效果及風險對比

屈亞輝

（江蘇省昆山市康復醫(yī)院 麻醉科，江蘇 昆山）

0 引言

鎖骨手術(shù)是臨床常見骨科手術(shù)之一，由于手術(shù)部位在頸根部，給患者帶來明顯的恐懼感及心理創(chuàng)傷。因此，為鎖骨骨折手術(shù)提供完善的麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果十分重要。鎖骨手術(shù)區(qū)域以頸叢神經(jīng)支配為主，臂叢神經(jīng)支配為輔。而臨床上擔心頸深叢神經(jīng)阻滯的安全性，多數(shù)采取臂叢神經(jīng)阻滯為主的方法。我院在鎖骨骨折、肩鎖關(guān)節(jié)脫位及其內(nèi)固定取出術(shù)中采取頸深叢神經(jīng)阻滯復合臂叢神經(jīng)阻滯，麻醉安全且效果滿意，現(xiàn)將此次研究結(jié)果介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取本院于2016 年9 月至2019 年9 月接受麻醉的鎖骨骨折手術(shù)患者58 例，將所有患者按照隨機數(shù)字表法劃分為對照組（29 例，采用臂叢復合頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉方式）與研究組（29 例，采用頸深叢復合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方式）。

1.2 方法

患者進入手術(shù)室后，常規(guī)開通外周靜脈留置針，靜滴復方NaCl，監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NIBP）、連續(xù)心電圖（ECG）、動脈血氧飽和度（SpO2），常規(guī)鼻導管吸氧。局麻藥均采用0.25%的甲磺酸羅哌卡因與0.5%的鹽酸利多卡因混合液阻滯。麻醉體位為患者去枕仰臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，手臂盡量下垂貼近體旁以顯露頸部。臂叢神經(jīng)阻滯操作方法為：以環(huán)狀軟骨水平線與肌間溝交叉點為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，左手食指固定皮膚穿刺部位，右手持7 號3.5 cm 頭皮針垂直刺入穿刺點，略向?qū)?cè)腋窩方向推進，有穿破鞘膜感或出現(xiàn)異感或抵達橫突骨面為止，回抽無血及腦脊液，注入局麻混合液20 mL。頸淺叢神經(jīng)阻滯操作方法為：在甲狀軟骨上緣水平線與胸鎖乳突肌后緣交叉點為頸叢神經(jīng)穿刺點，消毒鋪巾，用7 號頭皮針垂直刺入皮膚，緩慢進針，穿破紙樣落空感，注入局麻藥混合液6～9 mL。頸深叢神經(jīng)阻滯方法為：穿刺點同頸淺叢，左食指壓緊皮膚，右手持7 號3.5 cm 頭皮針垂直皮膚略偏向尾端進針，以免損傷椎動靜脈，深度2 cm 左右，觸及堅硬骨質(zhì)感為橫突，回抽無血及腦脊液，注入局麻藥混合液3～6 mL。頸叢神經(jīng)阻滯在完成臂叢神經(jīng)阻滯后觀察5 min，無異樣再進行[1]。麻醉過程中嚴密觀察患者各項生命體征，如果患者生命體征平穩(wěn)且鎮(zhèn)痛效果范圍達到手術(shù)要求，即可開始手術(shù)。如有鎮(zhèn)痛不全，則靜脈推注力月西、地佐辛各1～3 mg，再開始手術(shù)，術(shù)中更加要監(jiān)測好患者血氧飽和度等指標。

1.3 觀察指標

（1）麻醉效果評定：根據(jù)患者表述、手術(shù)肌松情況、心血管反應來評定麻醉效果。Ⅰ級：患者無痛苦、鎮(zhèn)靜，肌松滿意，生命體征平穩(wěn)；Ⅱ級：患者稍有不適表情，肌松滿意，心率及血壓稍有增高，通過單純靜注鎮(zhèn)靜劑力月西就能完成手術(shù)；Ⅲ級：患者感覺疼痛，呻吟躁動，肌肉肌松效果不滿意，心率、血壓增高較明顯，需要同時給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥（力月西、地佐辛）才能勉強完成手術(shù)；Ⅳ級：毫無麻醉效果，需要改變麻醉方式才能進行手術(shù)[2]，優(yōu)良率=（Ⅰ級+Ⅱ級）/總例數(shù)×100%。（2）安全性評定：依據(jù)麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率來評定安全性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0 進行分析處理，兩組間采集的計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計數(shù)資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 組間一般資料對比

兩組患者一般資料對比，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，可進行對比和討論，見表1。

表1 一般資料對比（±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 體重（kg） 手術(shù)時間（min）研究組 29 49.64±4.59 65.73±3.56 53.6±10.7對照組 29 49.52±4.63 65.46±3.87 55.2±9.6

2.2 組間麻醉效果評定對比

研究組的麻醉效果明顯優(yōu)于對照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 麻醉效果評定情況對比（n, %）

2.3 組間麻醉并發(fā)癥情況對比

兩組麻醉方式在安全性上沒有顯著性差別，雖然研究組并發(fā)癥發(fā)生率略高，但都是屬于安全的麻醉方式，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 麻醉并發(fā)癥（n, %）

3 討論

頸叢神經(jīng)由C1～4前支組成，呈披肩狀分布于頸肩部，覆蓋整個鎖骨區(qū)域。鎖骨外側(cè)1/3 及肩部由臂叢神經(jīng)上干和頸叢神經(jīng)共同支配。因此鎖骨手術(shù)采用頸叢神經(jīng)阻滯為主，臂叢神經(jīng)阻滯為輔的聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉，能取得更加完善的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜麻醉效果[3]。

頸深叢神經(jīng)支配頸肩區(qū)域深部肌肉組織，頸淺叢神經(jīng)支配頸肩部淺層肌肉組織。而頸淺叢神經(jīng)是在C4橫突由頸深叢神經(jīng)分出，在C4橫突處頸深叢神經(jīng)阻滯完成后，實際上也同時阻滯了頸淺叢神經(jīng)，就不需要再退針到頸闊肌下進行頸淺叢神經(jīng)阻滯[4]。而反過來阻滯了頸淺叢神經(jīng)，并沒有同時阻滯頸深叢神經(jīng)。所以頸深叢復合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉應用于鎖骨手術(shù)及肩鎖關(guān)節(jié)手術(shù)都能取得滿意的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜麻醉效果，明顯優(yōu)于頸淺叢復合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉[5]。

臨床中麻醉醫(yī)師往往擔心頸深叢神經(jīng)位置較深，會產(chǎn)生膈神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)麻痹、星狀神經(jīng)節(jié)麻痹、高位椎管內(nèi)麻醉、椎動靜脈損傷等并發(fā)癥，從而影響患者呼吸，出現(xiàn)聲音嘶啞、霍納綜合征的種種表現(xiàn)，甚至危及患者生命體征。依據(jù)我多年的臨床經(jīng)驗，頸深叢神經(jīng)穿刺操作時把握好以下幾點，就能避免惡性麻醉事件的發(fā)生：（1）穿刺針垂直刺穿皮膚后略偏向尾端推進直達骨面；（2）在左手壓緊皮膚固定穿刺點的情況下，進針深度不超過2.0 cm；（3）針尖盡量抵達頸4橫突的最外側(cè)端，而不是橫突的內(nèi)側(cè)端（針尖觸及骨面時的進針深度越淺，麻醉效果就越好越安全）；（4）注射局麻藥前回抽無血、無液體；（5）注射藥量3～6 mL，最高不超過9 mL；（6）避免雙側(cè)同時頸深叢神經(jīng)阻滯。臂叢操作要點：（1）先行臂叢麻醉再行頸深叢麻醉，間隔5 min 以上，以免影響臂叢穿刺異感；（2）穿刺探及患者異感，注藥15 mL后，繼續(xù)進針0.5 cm，再注藥5 mL，這樣有利于深層的臂叢神經(jīng)分支被充分麻醉。

麻醉穿刺操作過程中嚴格規(guī)范操作流程，把握注意事項。頸深叢復合臂叢神經(jīng)阻滯在鎖骨手術(shù)中不但麻醉效果滿意，而且安全可行。