閉合性腱性錘狀指保守治療的進展

房曉陽，王楠，唐田

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210023)

錘狀指是Ⅰ區(qū)指伸肌腱在末節(jié)指骨止點附近斷裂，以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)(distal interphalangealpoint，DIP)疼痛腫脹、無法主動伸直為主要表現(xiàn)，其中單純肌腱損傷者稱為腱性錘狀指。錘狀指損傷并不罕見，占全身肌腱和韌帶損傷的9.3%，占手和手腕肌腱損傷的5.6%，臨床以環(huán)指、中指及小指受累為多[1]。對于閉合性腱性錘狀指臨床傾向于保守治療，但在具體治療的方法選擇上尚未達(dá)成共識，現(xiàn)對于其保守治療的進展進行綜述。

1 發(fā)病機制

引起錘狀指的病因較多，基本可歸納為開放性和閉合性損傷兩種。開放性損傷多由于銳利的切割傷或擠壓傷直接造成肌腱斷裂，從而導(dǎo)致肌腱的連續(xù)性中斷，無法完成主動伸直功能。肌腱是肌肉與骨的連接，手指I區(qū)伸肌腱的終腱由側(cè)腱束(指伸肌腱和骨間肌的兩外側(cè)束以及蚓狀肌的腱纖維組成)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊以及斜支持韌帶組成，其能承受一定的拉張負(fù)荷，肌肉將此負(fù)荷傳遞至骨，從而使DIP活動。當(dāng)末節(jié)指骨所遭受的外力超過終腱所能承受的拉張負(fù)荷時，終腱即發(fā)生斷裂[2]。此時DIP的屈曲和伸直平衡遭到破壞，由于指屈肌腱、掌板等強大屈指力量的作用，導(dǎo)致遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，即為閉合性錘狀指發(fā)生的機制。

2 損傷分型

不同類型錘狀指發(fā)病機制、病理愈合過程可能截然不同，對其進行準(zhǔn)確的分型有助于臨床的治療。按照受傷部位的差異，可分為腱性與骨性錘狀指。依據(jù)受傷至接受治療的時間長短分類，將間隔時間<3周的稱為新鮮錘狀指，間隔時間>3周的稱為陳舊性錘狀指[3]。目前，Doyle分型是最常用的分型，其中Ⅰ型是臨床最常見的類型。杜冬等[4]在此基礎(chǔ)上根據(jù)開放性和閉合性損傷更細(xì)致地分型了腱性錘狀指與骨性錘狀指。無論錘狀指具有多少分型，其目的都是為治療提供最佳的方案，這需要結(jié)合患者的受傷機制及其對患指功能的需求。

3 新鮮閉合性錘狀指

3.1 適應(yīng)證 Gurnani等[5]根據(jù)PubMed的相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為幾乎所有錘狀指都可以保守治療，此種說法肯定了錘狀指保守治療的療效，但較絕對；Nagura等[6]指出絕大多數(shù)急性閉合性腱性錘狀指可采用夾板治療。我們認(rèn)為Doyle分型中Ⅰ型采用保守治療可以獲得較好的療效，其中DIP主動欠伸角度<25°、背側(cè)腫痛不明顯者，認(rèn)為其背側(cè)關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶尚未受到損害，且不伴有末節(jié)指骨背側(cè)小骨塊的撕脫[7]，可獲得更好的治療效果。

3.2 保守治療

3.2.1 固定支具 臨床對于錘狀指的保守治療，可供選擇的支具類型不在少數(shù)，常采用石膏托、Stack夾板、Micks夾板、鋁條支具以及低溫?zé)崴苄圆牧?聚乙烯)制成的短指支具等，都取得了不錯的效果。

Stack夾板是保守治療的金標(biāo)準(zhǔn)，其他許多類型的夾板已經(jīng)被描述，但是直到今天還沒人能夠證明它們比Stack夾板更優(yōu)越[8]。劉俊英等[9]對12例患者行石膏管型外固定，結(jié)果優(yōu)良率為60%，平均欠伸9°。可見石膏固定雖有一定效果，但是其固定所帶來的不適感使大多數(shù)患者不能滿意，從而導(dǎo)致治療失敗。蔡利兵等[10]使用低溫?zé)崴馨宀闹Ь咧委?3例Ⅰ區(qū)伸肌腱新鮮閉合性斷裂不伴有撕脫骨折患者，采用TAM法評估療效，最終結(jié)果顯示優(yōu)4例，良8例，優(yōu)良率為92.2%；羅小慶[11]使用低溫?zé)崴懿牧现瞥傻暮喴字副持Ь咧委?3例新鮮閉合性腱性錘狀指，采用Patel評定患指功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)優(yōu)15例，良11例，優(yōu)良率78.7%；周曉玲等[12]使用聚乙烯材料制成形似煙筒狀的短指支具治療22例新鮮閉合性腱性錘狀指患者，采用Dargan功能評定法，結(jié)果優(yōu)20例，良1例，優(yōu)良率95.45%。由此可見，使用低溫?zé)崴懿牧?聚乙烯)制成的支具對于保守治療具有令人滿意的效果。這歸功于該材料具有良好的透氣性能，且質(zhì)地光滑，易于塑性，與患指皮膚接觸均勻，避免局部皮膚受壓及潰瘍形成，患者滿意度較高，依從性大大提升，降低了治療的失敗率。這一結(jié)論與國內(nèi)外學(xué)者研究一致。謝年廣等[13]對比研究發(fā)現(xiàn)，石膏、鋁板等材料相對笨重，不易塑形貼合患指，導(dǎo)致固定不牢靠，而熱塑板恰好解決了這些問題，是目前最適宜的材料；O'Brien等[14]對于64例Doyle Ⅰ型受傷患者，分別使用Stack夾板、背側(cè)鋁板及低溫?zé)崴馨逯Ь咧委?，發(fā)現(xiàn)前2種支具治療失敗率高達(dá)23.8%，而最后一組沒有出現(xiàn)任何1例失敗，直接反應(yīng)了低溫?zé)崴馨宀闹Ь咴诒Ｊ刂委熤械臉O大優(yōu)勢。

隨著科技的進步，也有學(xué)者報道了3D打印技術(shù)在錘狀指保守治療中的應(yīng)用。Choi等[15]運用3D打印技術(shù)，將聚乳酸樹脂材料制成支具，與傳統(tǒng)石膏相比，其支具為患者量身定制，精準(zhǔn)塑形，貼合患指。而且該設(shè)計和應(yīng)用可以防止皮膚壞死或感染，提供防止滑落的厚度和彈性，還能一并解決傳統(tǒng)石膏的其他缺點，包括水腫、疼痛、皮膚感覺及血運循環(huán)障礙等。Wong研究發(fā)現(xiàn)[16]運用3D打印技術(shù)制作的支具，安全牢固，無任何不適及疼痛感。我們認(rèn)為與低溫?zé)崴馨逑啾龋?D打印支具材料更輕巧、貼合度更高、強度更大、固定更牢靠，是今后支具選擇的方向。

3.2.2 固定位置 錘狀指保守治療的固定位置尚未形成統(tǒng)一規(guī)范，臨床上醫(yī)學(xué)工作者通常根據(jù)自己的經(jīng)驗喜好來抉擇。至于支具放置于手指的掌側(cè)、背側(cè)或掌背側(cè)，近端指間關(guān)節(jié)(proximal interphalangealpoint，PIP)是否固定、怎樣固定仍存在許多爭議。

張亞楠等[17]應(yīng)用掌側(cè)低溫?zé)崴馨逯Ь撸浦戈P(guān)節(jié)固定治療20例急性閉合性錘狀指(DoyleⅠ型)患者，最終結(jié)果為優(yōu)13例，良6例，優(yōu)良率為95%?？梢钥闯鲋Ь叻胖糜谡苽?cè)有很好的療效，但是存在固定范圍相對較大、影響工作生活等問題。羅小慶[11]將支具放置在中節(jié)指骨及遠(yuǎn)節(jié)指骨的背側(cè)，DIP背伸10°固定，這樣使得支具與遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)存在一定空隙，避免壓迫遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，防止腫脹加重，保護血運。而且他認(rèn)為Stack夾板放置于掌側(cè)，固定范圍相對較小，易于滑脫，而將支具固定于背側(cè)則較牢靠；Vernet等[8]使用背側(cè)粘夾板(第1組)與Stack夾板(第2組)各治療50例患者，結(jié)果顯示第1組末節(jié)指骨主動欠伸角度平均為3.1°，第二組末節(jié)指骨主動欠伸角度平均為1.74°，兩組結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由此可見，不同學(xué)者的意見與想法不一，實驗結(jié)果也存在差異，很難形成統(tǒng)一的規(guī)范。Pike等[18]分別使用掌側(cè)及背側(cè)鋁制夾板和定制熱塑板治療87例DoyleⅠ型錘狀畸形患者，結(jié)果顯示在DIP的平均活動度、屈曲畸形角度及并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，從而他們認(rèn)為影響療效的主要因素與固定的強度有關(guān)，堅強的固定有利于患指的愈合。但是堅強的固定也會帶來與皮膚軟組織相關(guān)的問題，提升治療的失敗率。如何確定最佳的固定強度，如何平衡兩者之間的關(guān)系，尚缺乏研究證實。

關(guān)于PIP是否需要固定、怎樣固定一直以來爭議最大。Schweitzer等[19]發(fā)現(xiàn)PIP的屈伸活動可以使PIP近側(cè)伸肌腱的位置得到改變，但是處在DIP附近的伸肌腱并沒有受到影響。然而國內(nèi)學(xué)者王朝東等[20]研究發(fā)現(xiàn)，PIP的屈伸活動會對Ⅰ區(qū)伸肌腱的活動及張力產(chǎn)生影響：伸肌腱Ⅰ區(qū)兩斷端的距離與PIP屈曲角度呈負(fù)相關(guān)，此距離隨著PIP屈曲角度的增大而減小；而肌腱的張力與PIP屈曲角度成正相關(guān)，當(dāng)PIP屈曲100°時，肌腱張力最小，最有利于愈合。以上2個研究實驗結(jié)果截然不同，尚不能證實何種結(jié)果更加準(zhǔn)確，從而導(dǎo)致了固定方式的不確定性。若不固定PIP，則將DIP固定于伸直位或輕度過伸位，這幾乎被國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)可[12，21]。我們認(rèn)為當(dāng)DIP處于輕度過伸位時，肌腱兩斷端互相接近后可以瘢痕愈合，此時肌腱連續(xù)性存在，作用力臂完好，可以發(fā)揮主動伸直功能。若將遠(yuǎn)近指間關(guān)節(jié)同時固定，PIP固定的位置仍有待探討。外國學(xué)者Abouna和Brown認(rèn)為當(dāng)PIP屈曲60°以上時，伸肌腱中央腱裝置比較緊張，越過DIP的側(cè)腱束相對松弛，肌腱的張力因此減低，愈合后可以發(fā)揮原有的功能[22]。而將PIP固定于伸直位，并沒有直接的證據(jù)表明其優(yōu)越性，但長期將PIP固定于屈曲位，不僅可以導(dǎo)致血運受阻出現(xiàn)腫痛，還會導(dǎo)致PIP僵硬影響活動，將其固定于伸直位時可以避免此類問題發(fā)生。綜上可見，固定位置因研究結(jié)果的差異、醫(yī)師經(jīng)驗的不同，很難形成統(tǒng)一，需要一項公認(rèn)的研究試驗結(jié)果提供理論依據(jù)，并被臨床證明確實有效來形成規(guī)范。

3.2.3 固定時間 國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為錘狀指保守治療的固定時間一般為6～8周[13，23]，但是否需要用支具進行夜間固定及固定時間尚未達(dá)成一致意見。伸肌腱損傷后，1～4周是瘢痕形成期，5～8周是瘢痕塑性期，9～12周是瘢痕攣縮期。外固定至少6周，此時伸肌腱斷端瘢痕愈合，伸直功能已重建，若伸直角度仍欠缺，可繼續(xù)延長2周固定[24]。若過早去除外固定，可因指屈肌腱、掌板等屈指力量導(dǎo)致愈合的瘢痕組織撕裂，進而使治療失敗；若繼續(xù)延長固定時間，雖然會促進瘢痕組織進一步愈合，但是也會帶來關(guān)節(jié)僵硬、活動受限等并發(fā)癥。外固定6～8周后，許多學(xué)者認(rèn)為尚需行夜間固定，例如Tolkien等[25]認(rèn)為繼續(xù)夜間支具固定1～3個月可避免陳舊性畸形發(fā)生。雖然建議采用夜間支具繼續(xù)固定，但對于固定時間并沒有統(tǒng)一說法，目前也沒有相關(guān)文獻(xiàn)研究夜間固定時間對閉合性腱性錘狀指保守治療的效果。而Gruber等[26]通過一項前瞻性隨機對照試驗表明，繼續(xù)夜間固定并不能改善腱性錘狀指伸肌延遲、患者對治療的滿意度等。目前，對于繼續(xù)使用夜間夾板固定的好處是未知的，雖然可能有部分患者能從中受益，但并不能因此適用于所有患者。我們認(rèn)為最好先用支具固定8周，之后不需要夜間繼續(xù)固定。固定8周后，肌腱的連續(xù)性依靠愈合的瘢痕組織已經(jīng)形成，可以輔助關(guān)節(jié)進行活動，但是此時伸肌腱與屈肌腱的力量還沒有平衡，手指尚不能做強大的屈曲動作，直到損傷12周后功能才完全恢復(fù)。夜間手指處于休息位，伸肌腱能夠代償屈肌腱的屈曲力量，不會造成肌腱的斷裂。而且夜間繼續(xù)固定會給患者心理上帶來壓力，固定時間越長患者壓力越大，對治療的依從性就越差，容易導(dǎo)致治療失敗。

4 陳舊閉合性錘狀指

陳舊性錘狀指的定義比較模糊，有學(xué)者將受傷>3周定義為陳舊性錘狀指[3]，有學(xué)者把受傷>4周稱為陳舊性錘狀指[27]，并無文獻(xiàn)描述相關(guān)分類的依據(jù)。對于陳舊性閉合性錘狀指，其難點在于治療方式的選擇。因其從受傷后到接受治療的間隔時間不同，以及諸位學(xué)者研究的實驗結(jié)果的不同，無法完全確定保守治療的具體指征。田光磊[28]研究發(fā)現(xiàn)肌腱的不愈合率與受傷至制動的間隔時間成正比，間隔時間越長，肌腱不愈合率愈高，尤其是72 h之后，不愈合率明顯上升。而有些學(xué)者卻不這么認(rèn)為，Garberman等[29]將40例錘狀指患者分為早期組(病程<2周)組和晚期組(病程>4周)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療效果無明顯差異；國內(nèi)韓偉等[30]將24例陳舊性腱性錘狀指(損傷至制動時間為4～12周，平均為6周)與30例新鮮性腱性錘狀指(損傷至制動時間為1～14 d，平均為5 d)經(jīng)保守治療比較，采用Patel法功能評定結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這2種截然不同的結(jié)果可能是由于實驗環(huán)境、醫(yī)師操作、患者情況等方面的不同所造成，很難驗證對錯。然而對于病程在12周以內(nèi)，DIP屈曲畸形<25°且被動活動良好者，采用保守治療似乎已達(dá)成共識?？蓪τ诓〕坛^12周者，鮮有文獻(xiàn)報道，Patel等研究表明損傷達(dá)18周的閉合性腱性錘狀指，采用保守治療同樣有效[27]。但這只是提供了保守治療的可能性，并不能把它作為治療的標(biāo)準(zhǔn)；也沒有文獻(xiàn)詳細(xì)描述如何根據(jù)DIP屈曲畸形的角度來選擇治療方式，而是習(xí)慣認(rèn)為其角度>25°，則可能合并韌帶及關(guān)節(jié)囊的損傷，但并無實驗驗證。由于手術(shù)治療后也需固定，而且手術(shù)治療費用高、操作難度大、并發(fā)癥多、效果不確定等因素，我們建議對于陳舊性閉合性腱性錘狀指，可以首先采用保守治療，若效果不理想，可再轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。

5 影響因素

國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為，影響治療成功與否的最主要因素是患者的依從性[31-32]。雖然醫(yī)生對患者進行了健康宣教，但患者對本病的不重視、因生活工作需要過早去除外固定、不配合鍛煉或鍛煉過度等因素，都會增加失敗的風(fēng)險。另外支具的舒適性對患者的依從性也有很大的影響。除此之外，患者的年齡、健康素養(yǎng)及患指腫脹的程度等也在不同程度上影響著患指的愈后，年齡越大、健康素養(yǎng)越低、腫脹越高，則愈后相對較差[33]。只有醫(yī)生與患者共同努力、互相配合，治療結(jié)果才會令人滿意。

6 總結(jié)與展望

綜上所述，雖然保守治療作為閉合性腱性錘狀指的首選治療被普遍認(rèn)可，但由于實驗環(huán)境的不同、實驗結(jié)果的差異、醫(yī)師經(jīng)驗的喜好等無法統(tǒng)一具體的保守治療方式。這就需要國內(nèi)外學(xué)者共同努力，潛心研究，統(tǒng)一規(guī)范。