泄?jié)峄痉ㄖ委熢l(fā)性血小板增多癥

于建佐，林志成，欒金紅，修博，張貴霞

（吉林省白山市中醫(yī)院，吉林 白山）

0 引言

原發(fā)性血小板增多癥是一種主要累及巨核細(xì)胞系的克隆性骨髓增殖性疾病，以外周血持續(xù)血小板顯著增多為主要特點(diǎn)，骨髓大中型、成熟巨核細(xì)胞數(shù)增多，臨床表現(xiàn)為出血及血栓形成,又被稱為出血性血小板增多癥[1,2]。其病因尚不明確，多見于50-79歲人群，發(fā)病率男性高于女性，治療以羥基脲和干擾素為主[3,4]。原發(fā)性血小板增多癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）血小板持續(xù)大于450×109/L；（2）骨髓以成熟的大巨核細(xì)胞增生為主；（3）排除骨髓增生異常綜合征與其他骨髓增生性疾?。唬?）排除繼發(fā)性血小板增多癥[5]。本病并不常見，筆者在臨床中曾遇到原發(fā)性血小板增多癥患者，運(yùn)用“濁毒致病”的理論，予泄?jié)崤哦痉ㄖ委?，取得了良好的療效?/p>

1 方法及典型病例

“濁毒”理論，中醫(yī)散見于各典籍之中，未有集中論述。現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)當(dāng)代社會(huì)變遷，疾病發(fā)生發(fā)展的特點(diǎn)，繼承并發(fā)展了“濁毒致病”的理論，用于治療糖尿病、高血壓、痛風(fēng)、慢性腎病等疾病，取得了良好的效果。原發(fā)性血小板增多癥以血小板增多為主要表現(xiàn)，血小板增多，會(huì)導(dǎo)致血液黏稠度增高，形成血栓性或出血性疾病，從微觀辨證角度來(lái)看，其以血瘀為主要病機(jī)特點(diǎn)。血瘀日久，則生濁毒[6]。所謂“流水不腐，戶樞不蠹”，氣血順暢，則五藏安和，若氣血失于通暢，則既不能為人體運(yùn)輸精微營(yíng)養(yǎng)，又不能轉(zhuǎn)運(yùn)代謝廢物，反而因凝滯停留日久，與代謝廢物夾雜膠結(jié)，導(dǎo)致人體臟腑、經(jīng)絡(luò)發(fā)生病變。隨著人們生活方式的改變，濁毒致病越來(lái)越多。故其治療，當(dāng)以清除臟腑脈絡(luò)淤血，泄?jié)崤哦緸榱⒎ǚ较?。方劑如下?/p>

黃芪60g、厚樸12g、丹參15g、川芎15g、大黃8g、酒大黃8g、白芥子15g、蒲黃10g、鬼箭羽15g、仙鶴草18g、雙花15g、白花蛇舌草12g。

加減：久病陰虛者，加熟地20g，沙參15g；久病陽(yáng)虛者，加附子12g，巴戟天12g；脅肋悶痛者，重用厚樸，加延胡索15g；肢體末梢麻木刺痛，口眼歪斜，偏身不遂者，加紅花15g，桃仁15g，蜈蚣2條，以活血通絡(luò)。

方中黃芪可益氣固表，利水排毒?！睹t(yī)別錄》記載：“逐五藏惡血，補(bǔ)丈夫虛損，無(wú)勞羸瘦，止渴益氣，利陰氣?！痹谂嘌a(bǔ)人體正氣同時(shí)，尚能活血，去除膠結(jié)與臟腑與脈絡(luò)中淤血濁毒，使活血解毒而不傷正氣。川芎可行血中之氣，又可行氣中之血，善破癥瘕積聚，以微觀角度來(lái)看，結(jié)于脈絡(luò)臟腑的微小血栓也是癥瘕積聚的一種，故予川芎以除之。大黃為將軍之藥，能入血分，與白芥子相伍為用，可除血脈中膠結(jié)難去之濁邪淤血。丹參、蒲黃活血散瘀，厚樸行氣祛瘀。鬼箭羽、仙鶴草、雙花、白花蛇舌草等藥物可以清熱解毒，散瘀消結(jié)。全方理氣散瘀，泄?jié)峤舛?，互相配伍，共奏凱歌。

典型病例：

患者宋××，男，75歲。因腦梗死右側(cè)肢體活動(dòng)不遂15d住院治療?；颊呒韧谀橙揍t(yī)院確診為原發(fā)性血小板增多癥。予干擾素治療，患者應(yīng)用干擾素治療后，自覺肢體肌肉疼痛，燥擾不寧，不能堅(jiān)持完成療程。在本院住院期間，患者右側(cè)肢體不遂，手足發(fā)涼，自覺乏力，面色晦暗，精神不振，納眠可，小便調(diào)，大便秘結(jié)，舌紫黯，苔白，脈沉弱。血常規(guī)化驗(yàn)：血小板：459×109/L,血小板壓積：0.346%，血小板體積分布寬度：17.5%。

辨證為脾腎陽(yáng)虛，濁毒內(nèi)停。治以培補(bǔ)脾腎，瀉濁排毒。

處方：黃芪60g、附子12g、丹參15g、川芎15g、大黃12g、酒大黃12g、巴戟天12g、蒲黃10g、雙花15g、厚樸15g、鬼箭羽15g、白花蛇舌草15g、仙鶴草18g、三七10g、5劑、日1劑，水煎服。

二診：患者右側(cè)肢體不遂，乏力感較前減輕，面色晦暗無(wú)華，精神差，右側(cè)肢體麻木刺痛，手足發(fā)涼感減輕，納可，夜寐安，大便略稀，舌紫黯，苔白，脈沉弱?；颊叻α笆肿惆l(fā)涼較前改善，現(xiàn)手足麻木刺痛，面色晦暗，未絡(luò)脈血瘀，不能榮潤(rùn)顏面肢體，前方減大黃用量，加用搜風(fēng)通絡(luò)藥物，方藥如下：

處方：黃芪60g、附子12g、丹參15g、川芎15g、大黃8g、酒大黃8g、巴戟天12g、蒲黃10g、雙花15g、厚樸15g、鬼箭羽15g、白花蛇舌草15g、仙鶴草18g、三七10g、紅花15g、蜈蚣2條、5劑、日1劑，水煎服。

患者服藥后，自覺乏力癥狀改善，前后共服用湯藥14劑，患者略感乏力，手足不溫，肢體麻木感減輕，復(fù)查血常規(guī)：血常規(guī)化驗(yàn)：血小板：312×109/L。繼續(xù)予處方3劑，令研末沖服，每次9g，以鞏固療效。

2 討論

當(dāng)代醫(yī)家提出了“濁毒致病”的理念，是中醫(yī)學(xué)與時(shí)俱進(jìn)的一個(gè)表現(xiàn)，是中醫(yī)人傳承國(guó)粹，融匯新知的具體體現(xiàn)。當(dāng)今社會(huì)，隨著人民生活水平的提高，生產(chǎn)方式的進(jìn)步，使人們飲食結(jié)構(gòu)、生活方式改變，運(yùn)動(dòng)普遍減少，膏粱厚味攝入過多，導(dǎo)致濁毒為病日漸增多，糖尿病、高血壓、痛風(fēng)、癌癥發(fā)病居高不下[7]。在這樣的情況下，大力研究濁毒致病的理論，對(duì)于解除人民的病痛，具有極大的意義。

什么是濁毒呢？濁的本意是指濁水，水不清澈，即為濁，后引申為表示混亂、渾濁不清的意思?！肚f子》：“觀于濁水，而迷于清淵?！睆娜说纳砉δ軄?lái)看，“濁”有兩方面的意思。其一是指人體代謝產(chǎn)生的廢物?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》：“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅，清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五藏，清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑?！瘪R蒔注解說(shuō)：“凡人身之物，有屬清陽(yáng)者焉，如涕、唾、氣、液之類?！袑贊彡幷哐?，如污穢溺之類?！痹谶@里，濁的意思就是各種人體代謝產(chǎn)物，是對(duì)人體有害的物質(zhì)，如不能及時(shí)排出體外，必然會(huì)于體內(nèi)蘊(yùn)積，阻礙氣血津液的正常運(yùn)行。濁的第二個(gè)含義，則指水谷之氣中較為濃稠的部分，即食物中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，對(duì)人體有益的部分。張介賓說(shuō)：“濁，言食氣之厚者也。”《素問·經(jīng)脈別論篇》論述：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)期歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。”馬蒔注解說(shuō)：“谷氣入胃，運(yùn)化于脾，而精微之氣，散之于肝，則浸淫滋養(yǎng)于筋矣，以肝主筋也?！闭J(rèn)為是對(duì)人體臟腑筋脈有濡養(yǎng)作用的部分。筆者認(rèn)為，濁毒致病理論中的“濁”的含義，包含了以上兩種意思。人體產(chǎn)生的各種廢物蓄積體內(nèi)，固然對(duì)人有害，而食物中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如受某些病理因素影響，不能循正常路徑到達(dá)各臟腑經(jīng)絡(luò)，也必然會(huì)蘊(yùn)久生毒，變益為害?！皾岫尽崩碚撝械摹岸尽?，是指對(duì)人有害的物質(zhì)，《廣雅》：“毒，猶惡也?！眰鹘y(tǒng)醫(yī)學(xué)關(guān)于“毒”的概念相對(duì)寬泛?！吨芏Y·天官》記載：“醫(yī)師掌醫(yī)之政令，聚毒藥以為醫(yī)事?！边@里的毒藥即泛指有毒和無(wú)毒的藥物。中醫(yī)理論認(rèn)為毒邪具有極偏之性，王冰說(shuō)：“夫毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也”，多有傷津耗氣，灼傷經(jīng)脈的作用。濁毒的產(chǎn)生，不外乎兩個(gè)途徑。一是人體陰陽(yáng)失衡，氣血不暢，水谷濁氣沉積臟腑經(jīng)隧，日積月累，久而成毒。濁毒多因氣機(jī)不調(diào)，水谷精微失于運(yùn)化而內(nèi)停，不能營(yíng)養(yǎng)人體臟腑經(jīng)絡(luò)反生壅滯之氣，內(nèi)淤血分而生成的對(duì)人體具有毒害作用的病理物質(zhì)[8]。如周慎齋所言：“氣血凝滯，毒之所由發(fā)也?！狈矚庑胁粫常雒}絡(luò)，痰飲濕濁等均可導(dǎo)致濁毒的產(chǎn)生?！秲?nèi)經(jīng)》有云：“病久入深，營(yíng)衛(wèi)之行澀。”《血證論》：“有淤血，則氣為血阻，不得上升。”人體氣血運(yùn)行通暢，則精微物質(zhì)及代謝廢物可隨之運(yùn)行，到達(dá)臟腑經(jīng)絡(luò)，為人體所用或排出體外。二是受外界環(huán)境影響，被動(dòng)致病。隨著人類社會(huì)工業(yè)化的發(fā)展，空氣、飲食、生活環(huán)境中均有各種對(duì)人體有害的粉塵、氣體、重金屬、農(nóng)藥殘留等物質(zhì)，人們?cè)谏a(chǎn)及生活中難免會(huì)吸收攝入此類物質(zhì)，在體內(nèi)與痰濁淤血相結(jié)合，毒邪蘊(yùn)積，損傷人體健康。對(duì)于特殊工種，此類濁毒致病尤為多見。

原發(fā)性血小板增多癥屬中醫(yī)學(xué)中“血證”、“癥瘕”、“積聚”、“脈痹”等范疇。其臨床表現(xiàn)亦多種多樣。在疾病發(fā)展過程中往往出現(xiàn)動(dòng)靜脈血栓、腦血管意外、心梗、肝脾腫大、脾栓塞等。也有個(gè)別患者并無(wú)明顯癥狀，只是健康體檢化驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。對(duì)于無(wú)癥狀患者，我們應(yīng)該根據(jù)其理化檢測(cè)結(jié)果，進(jìn)行“微觀”辨證，患者血小板增多，血液黏稠度增加，可視為血管內(nèi)“微小癥瘕”，符合中醫(yī)“久病入絡(luò)”觀點(diǎn)，無(wú)需等待患者出現(xiàn)宏觀淤血表現(xiàn)，即可予活血解毒治療，也可取得療效。

“濁毒致病”的理論生發(fā)于傳統(tǒng)中醫(yī)理論，借鑒現(xiàn)代生理、病理觀點(diǎn)，廣泛地應(yīng)用于臨床各科工作中?？捎糜诮忉尪喾N慢性疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療規(guī)律，也可用于“治未病”領(lǐng)域，對(duì)于疾病的預(yù)防有著重大作用。