25G 腰穿針的臨床應(yīng)用

夏夢,金浩然,李艷

（承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院南院區(qū)麻醉科，河北 承德 067000）

0 引言

臨床上，無論是向蛛網(wǎng)膜下腔注入藥物還是取腦脊液進行檢查，都需要先將腰穿針沿特定椎間隙刺入蛛網(wǎng)膜下腔，才可以進行后續(xù)的操作。根據(jù)病人的特點以及臨床的不同用途，腰穿針可以分為不同種類[1]。按長度分：≤90mm 的腰穿針用于非肥胖病人，大于90mm 的腰穿針是為肥胖病人專門設(shè)計的。按針尖設(shè)計類型分為切割式和無損傷式（筆尖式）：切割式有Quincke 和Yale 兩種，針尖為一斜面，較銳利，刺皮容易，但對病人損傷較大。無損傷式有Atraucan、Pecan、Sprotte和Whitacre 四種，針尖由斜面改為側(cè)孔，其大小和位置經(jīng)過精心設(shè)計，減少側(cè)孔橫跨硬脊膜的可能，進針過程中分開沿途組織而不是切開，因此損傷較小。按直徑大小分22G、23G、24G等多種規(guī)格，數(shù)字越大，直徑越小。直徑越小的針在減少并發(fā)癥、減少疼痛和不適、減少血污染等方面越有優(yōu)勢；而直徑越大的針在增加腦脊液流速、增加穿刺成功率方面作用較突出。以往直徑較大的腰穿針因硬度高、操作容易，可單獨用于腰椎穿刺，而直徑較小的腰穿針由于針體較軟，常結(jié)合硬膜外針或經(jīng)大口徑針頭引導行針內(nèi)針穿刺。近年來，隨著穿刺技術(shù)的提高以及對舒適醫(yī)療的需求增加，25G（直徑為0.53mm）腰穿針單獨用于臨床的趨勢大大增加，現(xiàn)就其臨床應(yīng)用現(xiàn)狀與優(yōu)缺點進行綜述分析。

1 25G 腰穿針在臨床中的應(yīng)用

1.1 用于診斷性腰穿

臨床采集腦脊液可用于細菌培養(yǎng)，生化、免疫等檢查，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病和阿爾茨海默癥的診斷[2]、發(fā)現(xiàn)新的生物標記物以及腦病理的研究中有著廣泛的用途。25G 腰穿針用于取腦脊液時在保持穿刺成功率的同時有著并發(fā)癥少，污染小等特點，但由于管腔較細，導致一些特殊情況不適用。例如：Thomas 在比較22G 與25G 腰穿針用于新生兒診斷性腰穿時提到，二者穿刺成功率相似，25G 腰穿針損傷小，但相同時間內(nèi)收集到的可用于實驗室檢查的標本數(shù)量較少。作者利用Hagen-Poiseuille 定律研究牛頓流體在等截面長圓柱管中的層流流動時發(fā)現(xiàn)，25G 腰穿針比22G 腰穿針大約減少8.5 倍的流量，因此需要收集大量腦脊液樣本或當腦脊液的粘度預(yù)計會很高時，25G 腰穿針不適用[3]。

另外，在2017 年發(fā)表的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者腰椎穿刺的共識指南中指出[4]，在診斷性腰穿中直徑小于27G（0.4mm）的腰穿針由于技術(shù)要求高，需等待腦脊液流出的時間較長，常導致失敗，然而直徑大于22G(0.7mm)的腰穿針可能會增加并發(fā)癥與血液污染的風險，因此二者都不推薦使用。25G 腰穿針介于二者之間，可用于診斷性腰穿，但測壓時由于需要在短時間內(nèi)平衡腦脊液壓力，選擇直徑比22G 腰穿針更大的針較為合適。

總之，在診斷性腰穿中，除需收集大量腦脊液、測量腦脊液壓力或腦脊液粘度較高以外，均可使用25G 腰穿針進行操作。

1.2 用于臨床麻醉

25G 腰穿針在麻醉中適用于中下腹部及以下短小的手術(shù)，尤其適用于剖宮產(chǎn)手術(shù)、肛腸外科手術(shù)、下肢骨科手術(shù)等。對于一些生理結(jié)構(gòu)改變的特殊人群如產(chǎn)婦、高齡患者，不僅可以減少穿刺時間，還可以應(yīng)用于不同路徑的腰椎穿刺。郭善亮[5]將100 例接受急診剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦隨機分為兩組，實驗組采用25G 腰穿針直接穿刺，對照組采用傳統(tǒng)腰硬聯(lián)合穿刺，記錄操作過程及不良反應(yīng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實驗組操作時間明顯小于對照組，用于為緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)爭取時間十分有利。

此外，對于另一種特殊人群——老年患者，25G 腰穿針也有著獨到的用處。老年人腰椎骨質(zhì)增生、韌帶鈣化，常規(guī)穿刺的正中入路在本組患者中應(yīng)用比較困難，反復穿刺可增加血腫、感染、神經(jīng)損傷的風險。為了解決這個困擾，有研究者[6]在老年人髖關(guān)節(jié)手術(shù)中用25G 腰穿針經(jīng)側(cè)隱窩入路進行腰麻，發(fā)現(xiàn)與用25G 腰穿針經(jīng)正中入路相比，兩組穿刺成功率、感覺阻滯程度及不良反應(yīng)無明顯差異。在側(cè)隱窩入路中以關(guān)節(jié)突為定位依據(jù)，骨標志清晰，定位簡單，針的角度固定，方向確定，當傳統(tǒng)方法失效時，該方法是一種可行的替代方法。

2 25G 腰穿針的優(yōu)點

2.1 減少術(shù)后頭疼

蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功后，由于硬膜外腔具有負壓，會將蛛網(wǎng)膜下腔中的腦脊液吸引到硬膜外腔，導致腦脊液外漏，外漏的程度與穿刺孔的大小有直接的關(guān)系。25G 針由于直徑較小，穿刺后腦脊液漏少，導致低壓頭痛的發(fā)生率較低。相關(guān)研究[7]發(fā)現(xiàn)： 應(yīng)用25G、27G 和29G 無損傷式的腰穿針進行操作時，術(shù)后頭疼的發(fā)生率無區(qū)別，然而直徑大于22G 的腰穿針，術(shù)后頭疼的發(fā)生率則顯著增大[8-10]。

Glenn[7]等進行回顧性研究后得出結(jié)論，25G 腰穿針發(fā)生術(shù)后頭疼的患者較少，且相同直徑的針，切割式要比無損傷式發(fā)生術(shù)后頭疼概率高5 倍。另一篇meta 分析[11]在檢索了PubMed、 EMBASE 和Google Scholar 等數(shù)據(jù)庫后也發(fā)現(xiàn)術(shù)后頭疼在應(yīng)用切割式針的病例中發(fā)生率更高。

另外，有細心的研究者發(fā)現(xiàn)在拔出腰穿針之前將針芯插回，隨后將針芯與腰穿針一起拔出，有助于減輕腰椎穿刺后頭疼[12]。值得注意的是,也有研究表示腰椎穿刺后頭痛與拔出穿刺針時是否帶著針芯無關(guān)[13,14],這些研究結(jié)果的差異也許是由于研究的樣本量過小等原因造成的。

2.2 減少術(shù)后腰痛

韌帶損傷的情況是影響腰椎穿刺中腰痛程度和持續(xù)時間的主要因素[15]。在常規(guī)腰硬聯(lián)合阻滯中，給予硬膜外粗針、應(yīng)用斜面切口的針和反復穿刺可增加韌帶的物理損傷，引起周圍組織水腫，導致無菌性炎癥，釋放引起疼痛的介質(zhì)，麻醉后產(chǎn)生或加重腰痛。用25G 腰穿針進行穿刺靈活性高，易于通過狹窄骨縫，對韌帶及周圍組織損傷小，術(shù)后腰疼的發(fā)生率低[16-18]。

嘗試穿刺的次數(shù)與導致腰椎穿刺術(shù)后背痛顯著相關(guān)。由于多次嘗試可能導致局部腫脹或挫傷以及肌肉痙攣，并且，它將模糊表面解剖標志，使后續(xù)操作更加困難[19]。嘗試2-4 次背疼的發(fā)生率為2.1%,然而大于5 次，發(fā)生率增加到5.4%，因此，總共穿刺四次認為是可接受的最大嘗試次數(shù)[20]。穿刺成功率的高低與很多因素有關(guān)，Jonaton[13]等人在一項隨機對照實驗中發(fā)現(xiàn)穿刺成功率25G 切割式＞25G 無損傷式，并且與患者年齡、BMI 成反比，此外，提高術(shù)者操作熟練程度也可以提高穿刺成功率。

2.3 減少血管損傷

應(yīng)用腰穿針進行腰椎穿刺時，血管損傷的程度與腰穿針的針尖類型無關(guān)，與針的直徑有關(guān)。Armon[21]的研究表明使用直徑較小的針收集腦脊液時可以減少穿刺針對血管的損傷，進而減少血污染（收集到的第一管腦脊液中紅細胞大于5/μL）。另一項研究[22]顯示：常規(guī)操作會有血管損傷，但是25G 切割式與25G 無損傷式對于血管損傷的發(fā)生率無差別，最大的影響因素為操作者的技術(shù)問題。另外，Antonio[23]等人比較了25G 切割式與25G 無損傷式針收集到腦脊液中的紅細胞，也顯示無差別。由此可知，針體直徑大小對血管損傷程度有差異，即直徑越小的針對血管損傷越小，但針尖的設(shè)計類型對血管損傷無差別。

2.4 減少費用

大多數(shù)患者腰椎穿刺后頭疼發(fā)生在術(shù)后三天內(nèi)，如果疼痛劇烈需要進行臥床休息、補充液體或者血布丁等治療措施，這些無疑會延長住院時間，增加醫(yī)療費用。應(yīng)用25G 腰穿針進行穿刺，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低，導致術(shù)后需要醫(yī)療援助和藥物治療較少，出院時間縮短，因而減少費用，減少不適[24,25]。

3 25G 腰穿針的不足

腰麻過程中皮膚的碎片進入蛛網(wǎng)膜下腔可以發(fā)展成脊柱內(nèi)的表皮樣腫瘤，該腫瘤很大一部分是由于醫(yī)源性引起的。有實驗收集穿刺后的第一滴、第三滴腦脊液樣本，連同穿刺針一同送檢。結(jié)果發(fā)現(xiàn)第一滴腦脊液中的鱗狀上皮細胞為89.7%，第三滴為87.2%，穿刺針上為61.5%。其中一個不可忽略的事實是：該實驗進針過程都帶著大小適宜的針芯，但仍然不能避免上皮細胞的存在[26]。

應(yīng)用25G 腰穿針另一個難點為針的直徑為0.53mm，針體較軟，進針時支撐力不足，容易發(fā)生彎曲。因此操作者需要有一定的經(jīng)驗，在穿刺過程中動作要輕柔，遇到阻力時，可先后退針，重新調(diào)整角度再進入，不可用力過猛，防止針體斷裂[27]。

4 25G 腰穿針的展望

局麻如何打：在第四版《臨床麻醉學》中詳細描述了進行腰麻時，應(yīng)先打皮丘然后再逐層浸潤，充分局麻后再進行操作。然而在國內(nèi)外的相關(guān)文獻中，應(yīng)用25G 腰麻針行腰麻時，進針之前的局麻的操作方法主要分為四種：打皮丘，逐層浸潤[28]；不打皮丘，逐層浸潤[29]；打皮丘，不浸潤[30]；不打皮丘，不浸潤[31]。這四種方法，病人均無不適反應(yīng)，但具體哪種方法更方便，病人舒適度更高需要進步一研究。

另外，更短的25G 針，可以提供更小的腦脊液阻力，進而使腦脊液流速增快，遇到體型偏瘦的患者，不妨進行研究[3]。

5 小結(jié)

隨著加速康復外科理念的推廣，技術(shù)微創(chuàng)化、醫(yī)療舒適化已成為未來的發(fā)展趨勢。應(yīng)用25G 腰穿針直接進行穿刺，有著損傷小、并發(fā)癥少、舒適度高等特點，無論是取腦脊液進行檢查還是用于短小手術(shù)的腰麻都有著不可替代的優(yōu)勢。但實際操作中存在的諸多問題如穿刺規(guī)范流程的缺乏, 潛在的污染風險以及操作者能力的良莠不齊等,也都成為限制其廣泛應(yīng)用的重要原因。隨著更多規(guī)范化臨床試驗的進行，這一技術(shù)將會使更多患者受益。