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    低分子肝素治療APS相關(guān)復發(fā)性流產(chǎn)研究進展

    2021-01-07 01:08:33天津醫(yī)科大學寶坻臨床學院301800蘭淑海唐淑穩(wěn)
    首都食品與醫(yī)藥 2021年9期
    關(guān)鍵詞:磷脂復發(fā)性抗凝

    天津醫(yī)科大學寶坻臨床學院(301800)蘭淑海 唐淑穩(wěn)

    天津醫(yī)科大學護理學院(300070)董勝雯

    復發(fā)性流產(chǎn)(RSA)一般指反復自然流產(chǎn)的發(fā)生在三次或三次以上的連續(xù)懷孕胎兒存活前流產(chǎn)[1][2]。抗磷脂綜合征是獲得性易栓癥疾病中最常見的以RSA、死產(chǎn)、早產(chǎn)和血清抗磷脂抗體為特征的一組疾病,也是免疫相關(guān)性RSA中最常見的類型。有關(guān)APL與RSA的相關(guān)性越來越受到產(chǎn)科界的重視。對于如何治療APL引起的RSA,國內(nèi)外提出了諸多推薦意見,建議在預防血栓形成的同時對宮內(nèi)發(fā)育狀態(tài)進行監(jiān)測,預防再次流產(chǎn)或產(chǎn)科并發(fā)癥。目前對此類患者的治療方案存在很大爭議,但孕期低分子肝素抗凝治療仍是首選。本文就APS相關(guān)RSA的發(fā)病機制和低分子肝素治療的進展進行綜述。

    1 抗磷脂綜合征的診斷

    APS診斷標準[3],患者同時符合至少1項臨床指標和1項實驗室指標:①血管栓塞:任何組織或器官的動脈、靜脈或小血管血栓形成一次以上。②產(chǎn)科不良結(jié)局:妊娠≥10周發(fā)生形態(tài)正常、無法解釋的胎兒死亡≥1例;妊娠34周前因早發(fā)性子癇前期或胎盤功能障礙引起的形態(tài)正常新生兒早產(chǎn)≥1例;妊娠10周前無法解釋的自然流產(chǎn)≥3次。實驗室標準包括:①至少兩次紅斑狼瘡抗凝血陽性,間隔12周以上。②中/高滴度IgG/IgM型ACL至少檢測兩次,間隔12周以上。③IgG/IgM anti -macropha2 -gp-1抗體至少檢測兩次,間隔12周以上。

    2 抗磷脂綜合征相關(guān)復發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病機制

    胎盤內(nèi)部絨毛血管發(fā)生纖維蛋白沉積、管壁增厚,管腔阻塞,且上述改變隨孕齡的增加而加重[4]。但APS患者相關(guān)RSA的發(fā)病機制尚未完全明確。主要有下列幾種說法:APL可通過胎盤高凝狀態(tài)、血栓栓塞導致胚胎或胎兒流產(chǎn),其機制如下:①抗體作用于血管內(nèi)皮細胞膜磷脂,導致花生四烯酸代謝產(chǎn)物失調(diào),血小板凝集。②抗體與血小板膜磷脂結(jié)合,激活血小板。③抗體抑制抗凝血酶-Ⅲ、蛋白C、蛋白S以及β2-GP-1抗凝途徑,導致高凝狀態(tài)。④激活補體,組織受損,組織因子釋出;細胞滋養(yǎng)細胞侵蝕能力下降,最終導致滋養(yǎng)細胞受損、凋亡、胚胎著床失敗[5]。此外,據(jù)報道,APL還能夠破壞滋養(yǎng)細胞和內(nèi)皮細胞單層上的抗凝膜聯(lián)蛋白A5的屏障,導致胎兒損失[6]。

    3 低分子肝素的治療

    3.1 低分子肝素的作用機制 抗磷脂綜合征相關(guān)復發(fā)性流產(chǎn),血栓形成于胎盤微循環(huán)時,在胎盤組織的小血管中可能出現(xiàn)微血栓。低分子肝素的作用機制可能如下[7]:①促進溶栓,刺激內(nèi)皮細胞釋放內(nèi)源性肝素物質(zhì),達到抗血栓作用,提高血漿纖溶酶原激活劑的濃度。②分子量較小,不易被血小板因子中和。③低分子肝素激活血管緊張素和血管活性物質(zhì),增加血液灌流。低分子肝素還可對滋養(yǎng)細胞凋亡途徑進行抑制,可以阻斷抗磷脂抗體與滋養(yǎng)層細胞結(jié)合的能力,對滋養(yǎng)細胞增殖發(fā)揮調(diào)節(jié)和促進作用,有利于保護胎兒正常生長[8]。

    3.2 低分子肝素治療抗磷脂綜合征相關(guān)復發(fā)性流產(chǎn) 目前APS的治療主要包括抗血栓和抗凝治療[9]。用藥時間可從孕早期確診宮內(nèi)妊娠開始,持續(xù)至整個孕期,在終止妊娠前24h停止使用;LDA于孕前開始使用,推薦劑量為50~75mg/d,治療過程中需監(jiān)測血小板計數(shù)、凝血功能及纖溶指標。也有人提出,對于有產(chǎn)科APS的婦女,建議一旦確認懷孕,使用預防性LMWH聯(lián)合阿司匹林81mg/d[10][11]。對于非典型產(chǎn)科APS患者,如果嚴密監(jiān)測胎兒發(fā)育,連續(xù)3次復查APL試驗陰性,可考慮個體化抗凝治療[12][13][14]。

    近年來,越來越多的證據(jù)表明,APS相關(guān)RSA既是血栓性疾病,又是免疫性炎癥性疾病。因此有研究顯示,建議此類患者再妊娠時給予強效抗炎(強的松)和強化抗凝(LMWH)的方案,顯示APS相關(guān)RSA的預后是必要[15]。建議從確診妊娠到產(chǎn)后6周進行藥物治療[16]。

    3.3 低分子肝素治療的管理 LWMH由普通肝素經(jīng)化學方法或酶學方法解聚而成,LWMH與UFH的生物學活性相似,但其對FXa因子作用強,對血小板的刺激作用減少,引起出血、血小板減少及妊娠期骨質(zhì)疏松的風險降低,LWMH更具優(yōu)越性[5]。

    妊娠期低分子肝素的監(jiān)測主要關(guān)注低分子肝素引起的出血事件、凝血功能和肝腎功能損害。特別是對于高、低體重,腎功能不全,有出血傾向的患者,常規(guī)劑量低分子肝素的應(yīng)用可能因劑量不足而影響療效,或較大劑量可能增加出血風險。密切觀察患者在用藥過程中是否有鼻出血、牙齦出血、皮膚黏膜出血;定期檢查凝血功能,至少每2~4周檢查一次。建議監(jiān)測Xa抗凝因子的活性,根據(jù)Xa抗凝因子的活性調(diào)整低分子肝素的劑量[17]。

    3.4 低分子肝素治療的爭議 隨著低分子肝素濃度的升高,滋養(yǎng)細胞的增殖和遷移能力下降。低分子肝素濃度的升高不增加促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌[18]。也有專家提出,低分子肝素或阿司匹林預防復發(fā)性流產(chǎn)或妊娠丟失,效果不肯定,且會增加妊娠的副反應(yīng)[19]。還有一些研究指出復發(fā)性流產(chǎn)患者即使母體存在遺傳性血栓傾向,在隨后的妊娠中預防性應(yīng)用LMWH沒有收到效果[20]。

    4 小結(jié)

    抗磷脂綜合征相關(guān)RSA患者,給予系統(tǒng)的低分子肝素治療,療效顯著,但須監(jiān)測胎兒發(fā)育情況,低分子肝素不通過胎盤,孕期應(yīng)用安全。但對于不同APL水平的患者,低分子肝素的劑量、治療開始的時間及持續(xù)的時間應(yīng)選擇個體化方案。在未來的研究與臨床中,開展更多嚴謹設(shè)計的大樣本雙盲隨機對照多中心實驗,進一步改善患者不良妊娠結(jié)局。

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