探討直接前方入路在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的進展

冷鵬 袁勇

摘要：直接前方入路術(shù)式（DAA）作為人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）的一種微創(chuàng)手術(shù)方式，具有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點即不需要切斷外旋肌群，對患者機體損傷較小，且微創(chuàng)手術(shù)切口較小，可有效控制術(shù)后切口感染、術(shù)后關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥的發(fā)生率， 有助于實現(xiàn)術(shù)后快速康復等優(yōu)點，在骨科臨床應用具有明顯優(yōu)勢。本文對DAA微創(chuàng)THA的材料、固定技術(shù)及入路方式等三個方面進行探討。

關(guān)鍵詞：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、直接前方入路、術(shù)式。

【中圖分類號】R687.4 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）14--01

0 引言

隨著社會人口結(jié)構(gòu)老齡化的發(fā)展趨勢，老年人的股骨頸骨折和各類創(chuàng)傷性疾病在不斷增加，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)就成為了治療股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、強制性脊柱炎等有關(guān)疾病的治療效果顯著的方法[1]。而在年輕患者中越來越多的人接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，希望恢復他們的生活質(zhì)量，這通常包括對體力要求高的活動，所以更大的運動范圍、增強的穩(wěn)定性和極低的磨損就成了手術(shù)醫(yī)生的期望[2]。對組織保留和微創(chuàng)門診置換的重視已引起直接前路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（DAA）的利用率的顯著提高，這種方法的支持者認為恢復時間縮短，疼痛程度降低，患者滿意度提高以及植入/對準和腿長恢復的準確性均得到改善，相比較不同的手術(shù)方式對預期的治療效果也存在著不同的影響[3]。

1 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)展

1938年Willess首次將人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應用于臨床中，經(jīng)過一個世紀的發(fā)展，不同國家不同學者對其研究孜孜不倦，在歐美等發(fā)達國家，其對人工關(guān)節(jié)的年需求增長率為7%～8%， 目前每年僅全髖關(guān)節(jié)置換就已經(jīng)超過50萬例;在中國，根據(jù)衛(wèi)生部2005年調(diào)研報告顯示中，全國有92.3%的醫(yī)院都已開展人工置換術(shù)，而且從2008年開始，每年發(fā)表的相關(guān)文獻就呈現(xiàn)波動式上升，而且質(zhì)量也在逐步提升[4]。在假體材料、固定技術(shù)、入路方式的選擇上，使得髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)展呈現(xiàn)多向性和多元性，同樣DAA手術(shù)的應用使得髖關(guān)節(jié)置換術(shù)迎來新的發(fā)展方向。

1.1假體材料 ?用來制作制作人工股骨柄假體的材料主要以鈦合金為主，其質(zhì)輕、抗張強度、屈服強度和疲勞強度高，生物相容性好的特性，使之成為股骨柄的選擇[5]。人工股骨頭的材料有不銹鋼、鈦合金、鈷鉻鉬、陶瓷等，髖臼假體材料有金屬臼、超高分子聚乙烯、陶瓷、碳素材料等。在金屬股骨頭-超高分子聚乙烯假體，與金屬 -金屬假體以及陶瓷-陶瓷假體的對比中不難發(fā)現(xiàn)，其制作工藝、材料設計、植入技術(shù)和成本中看來，超高分子聚乙烯的優(yōu)勢顯著[6-7]。種植體的初始骨整合，尤其是在使用非骨水泥 THA 時; 醫(yī)學骨質(zhì)疏松癥治療對骨-種植體界面的影響; 術(shù)中和晚期假體周圍骨折的發(fā)生率，以及骨水泥和非骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨近端骨折和髖骨關(guān)節(jié)炎的長期存活率等問題，都與假體材料的選擇存在著密切的相關(guān)性[8-9]。而DAA更傾向于金屬股骨頭-超高分子聚乙烯假體的使用，然最近有研究表明DAA應用于THA時髖臼假體組件具有前傾的趨勢。

1.2固定技術(shù) 在骨水泥固定與生物學固定技術(shù)中，現(xiàn)代骨水泥技術(shù)包括髓腔沖洗、髓腔栓、骨水泥槍、加壓固定、假體柄的中心化，真空攪拌，最終目的是提高骨水泥的機械強度包括抗疲勞強度。

而生物學固定技術(shù)是利用骨組織長入假體微孔， 從而達到牢固固定， 這一類假體種類繁多， 如顆粒微孔、欽絲微孔、等離子噴涂金屬微孔、金屬海綿及微孔陶瓷等，其中較多的是前三種[10-11]。目前來說，沒有肯定的長期隨訪結(jié)果說明生物學固定效果優(yōu)于骨水泥固定，而采用生物固定半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后臨床療效與骨水泥固定相似，但生物固定方式手術(shù)時間更短，更為安全[12]。因DAA技術(shù)適用于骨質(zhì)較為疏松、瘦弱的老年人，因此采用生物學固定技術(shù)擁有天然的優(yōu)勢。

1.3入路方式 目前通用的幾種入路方式，包括后外側(cè)入路、前外側(cè)入路、直接外側(cè)入路和直接前側(cè)入路。傳統(tǒng)的后外側(cè)入路現(xiàn)已不常用，演變?yōu)镾uperPATH[13]，該入路具有不切斷外旋肌群并保留髖關(guān)節(jié)囊的特點，有利于患者術(shù)后早期下地活動，相對于其他手術(shù)入路，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位的風險明顯降低，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也低，并可能與感染率降低有關(guān)，因此可以更快地恢復功能 [14，15]。后外側(cè)入路需要切斷外旋肌群，破壞了髖關(guān)節(jié)原有的穩(wěn)定性，而前外側(cè)入路因其利用縫匠肌/ 股直肌和闊筋膜張肌之間解剖間隙入路，能夠避免髖關(guān)節(jié)周圍肌肉組織的損傷，降低患者發(fā)生脫位的風險[16]。直接外側(cè)入路術(shù)中臀中肌需部分切斷，術(shù)后可能出現(xiàn)跛行。但直接外側(cè)入路術(shù)中髖臼顯露則更為清楚，因此無需像后外側(cè)入路那樣，通過適當增加前傾角，來維持術(shù)后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[17]。直接前側(cè)入路是肌間隙入路，對前方肌肉幾乎沒有損傷，同時保留了后方肌肉軟組織結(jié)構(gòu)的完整性，特別是前方的股直肌對預防前脫位起到一個很好的保護作用，同時前脫位需要過度后伸、外旋等動作，因此，直接前方入路既保留了髖關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)的完整性，也減少了后脫位的可能性[18]。THA脫位是涉及患者和手術(shù)因素的多因素組織。

就目前而言，各種手術(shù)入路均已由傳統(tǒng)的入路方式轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)小切口，但直接前側(cè)入路（DAA）的手術(shù)技術(shù)在多方面更加穩(wěn)定與成熟，可以有效地減少手術(shù)時間及術(shù)中出血量，提高假體安放的準確性， 縮短住院時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生，從而為病人提供更優(yōu)的術(shù)后早期療效[19]。

2 直接前方入路在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應用展望

Smith-Peterson在1917年首次發(fā)表對該入路的描述后，在職業(yè)生涯中大量使用這種方法，許多醫(yī)生對此進行完善，DAA技術(shù)日漸成熟。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的DAA由于病人的需求而受到歡迎，因此對于此侵入性較低的外科技術(shù)的需求增加?，F(xiàn)代手術(shù)器械與特殊設計或相結(jié)合的手術(shù)床，使這項技術(shù)更加有效地被骨科醫(yī)生使用。由于DAA方法最近流行并且在過去的十年中缺乏在居住培訓項目中使用該技術(shù)的豐富經(jīng)驗，因此與DAA方法相關(guān)的學習方法仍然很重要。 對微創(chuàng)關(guān)節(jié)成形術(shù)的日益重視以及功能結(jié)果的改進和加速使這種方法成為一種有吸引力的選擇。然而，較長陡峭和精通的學習曲線可能需要數(shù)以百計的手術(shù)案例來掌握。盡管有文獻可支持DAA的使用，但大規(guī)模的隨機試驗仍舊缺乏。而一旦外科醫(yī)生掌握了DAA，這項技術(shù)應該被視為一個可行的替代方法以及一個非常成功的外科手術(shù)。

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作者簡介：冷鵬男（1994-12）漢，四川省達州市大竹縣，昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，碩士，骨科學