以心肌受累為首發(fā)表現(xiàn)的多器官淀粉樣變1 例△

崔明月，夏彬鳳，王鶴儒，尹 霞

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，長(zhǎng)春 130021）

1 病例報(bào)告

患者男性，48 歲，主因“胸悶、氣短3 個(gè)月”入院；患者緣于3 個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短，活動(dòng)后加重，活動(dòng)耐力進(jìn)行性減退，近1 個(gè)月上述癥狀較前明顯加重，偶有心悸及夜間陣發(fā)性呼吸困難，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影檢查未見異常，診斷為“不明原因心力衰竭”，給予相應(yīng)治療后未見好轉(zhuǎn)；近期有進(jìn)行性骨痛，以髖關(guān)節(jié)為主。既往無原發(fā)性高血壓（高血壓）、糖尿病病史；有吸煙史30 年，約20 支/d。查體：無頸靜脈怒張、皮膚鞏膜黃染及巨舌癥，輕觸皮膚出現(xiàn)瘀斑；脈搏90 次/min，血壓96/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。正常心界，心率90 次/min，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及額外心音及雜音，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：N 末端腦鈉肽前體（N-terminal brain natriuretic peptide precursor，NT-proBNP）4 080 pg/mL，肌鈣蛋白I 0.186 ng/mL；心電圖：竇性心動(dòng)過速，胸導(dǎo)聯(lián)低電壓，V1～V3導(dǎo)聯(lián)呈QS 波，左前分支傳導(dǎo)阻滯。動(dòng)態(tài)心電圖檢查：偶發(fā)房性期前收縮部分成對(duì)出現(xiàn)；短陣房性心動(dòng)過速；陣發(fā)性心房撲動(dòng)伴2：1 傳導(dǎo)；陣發(fā)性心房顫動(dòng)伴快速性心室反應(yīng)；偶發(fā)室性期前收縮。超聲心動(dòng)圖示左心房?jī)?nèi)徑為33 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑為47 mm，室間隔為12 mm，左心室后壁厚度為12 mm，左心室短軸縮短指數(shù)為25%，射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）為50%，左心室壁增厚，左心室各節(jié)段搏動(dòng)幅度彌漫性輕度減弱，以室間隔減弱為著，回聲不均勻，為心肌淀粉樣變性。為明確診斷，完善相關(guān)檢查，血清蛋白電泳：總蛋白為50.6 g/L，白蛋白為57.6%，α1 球蛋白為6.1%，α2 球蛋白為13%，風(fēng)濕三項(xiàng)、免疫五項(xiàng)、抗核抗體系列、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、血清及尿免疫固定電泳、24 h 尿微量白蛋白、24 h 尿輕鏈KAPPA，LAMBDA 定量、血清游離κ鏈+λ鏈未見異常。血清游離λ鏈為264.42 mg/L，血清游離κ鏈為12.58 mg/mL，血清游離κ鏈/血清游離λ鏈為0.0 476；行腹部脂肪活檢：常規(guī)蘇木精-伊紅染色（見圖1），剛果紅染色陽性（見圖2），符合淀粉樣變性。骨髓涂片活檢及免疫分型示紅系細(xì)胞比例減低，幼漿細(xì)胞占1.5%，粒紅兩系細(xì)胞未見異常改變。結(jié)合患者病史存在直立性低血壓、輕觸皮膚出現(xiàn)瘀斑，明確診斷為原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變累及心臟、皮膚、自主神經(jīng)。后轉(zhuǎn)入血液科行BD方案化療，具體方案為硼替佐米2.1 mg 第1、4、8、11 天使用，地塞米松20 mg 第1、4、8、11 天使用，化療第2 天患者出現(xiàn)大汗、尿少，考慮為對(duì)地塞米松敏感，將化療方案中地塞米松劑量更換為10 mg 第1、2、4、5、8、9、11、12 天使用，化療1 療程后癥狀好轉(zhuǎn)，再次入院復(fù)查血清游離λ鏈為85.30 mg/L，血清游離κ鏈為9.19 mg/L，肌鈣蛋白I 為0.111 ng/mL，NT-proBNP 為2 760 pg/mL。超聲心動(dòng)圖示EF 為42%，左心室舒張末期內(nèi)徑為47 mm，左心房增大，左心室壁增厚，符合心肌淀粉樣變性聲像，室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，左心室收縮及舒張功能減低。予以BD 方案繼續(xù)治療，在第二療程化療過程中，患者出現(xiàn)乏力、心悸癥狀，動(dòng)態(tài)心電圖示多發(fā)房性期前收縮，遂停用化療藥物，予以抗心律失常及營(yíng)養(yǎng)心肌藥物1 周后患者癥狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)予以BD 方案化療，具體方案為硼替佐米2.1 mg第1、4、8、11 天使用，地塞米松20 mg 第1、4、8、11 天使用，完成第二療程化療后患者要求院外治療，經(jīng)隨訪出院后未系統(tǒng)治療，32 個(gè)月發(fā)生院外死亡。

圖1 腹部脂肪活檢（蘇木精-伊紅染色，×40）

圖2 腹部脂肪活檢（剛果紅染色陽性，×40）

患者出現(xiàn)大汗、尿少，考慮為對(duì)地塞米松敏感，將化療方案中地塞米松劑量更換為10 mg 第1、2、4、5、8、9、11、12 天使用，化療1 療程后癥狀好轉(zhuǎn)，再次入院復(fù)查血清游離λ鏈為85.30 mg/L，血清游離κ鏈為9.19 mg/L，肌鈣蛋白I 為0.111 ng/mL，NT-proBNP 為2 760 pg/mL。超聲心動(dòng)圖示EF 為42%，左心室舒張末期內(nèi)徑為47 mm，左心房增大，左心室壁增厚，符合心肌淀粉樣變性聲像，室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，左心室收縮及舒張功能減低。予以BD 方案繼續(xù)治療，在第二療程化療過程中，患者出現(xiàn)乏力、心悸癥狀，動(dòng)態(tài)心電圖示多發(fā)房性期前收縮，遂停用化療藥物，予以抗心律失常及營(yíng)養(yǎng)心肌藥物1 周后患者癥狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)予以BD 方案化療，具體方案為硼替佐米2.1 mg 第1、4、8、11 天使用，地塞米松20 mg 第1、4、8、11 天使用，完成第二療程化療后患者要求院外治療，經(jīng)隨訪出院后未系統(tǒng)治療，32 個(gè)月發(fā)生院外死亡。

2 討論

本例患者近期反復(fù)出現(xiàn)胸悶氣短癥狀，伴有夜間陣發(fā)性呼吸困難，患者入院查NT-proBNP 濃度升高，肌鈣蛋白濃度升高，心電圖異常Q 波，監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)無動(dòng)態(tài)演變，結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果排除急性冠狀動(dòng)脈綜合征，初步診斷心肌?。ㄐ再|(zhì)待查），心功能Ⅲ級(jí)。肥厚型心肌病心電圖特點(diǎn)為異常Q 波、ST-T 改變及左心室高電壓，超聲心動(dòng)圖可見室間隔與左心室游離壁比值≥1.5 或室間隔厚度≥15 mm，而本例患者既往無高血壓病史，心電圖胸導(dǎo)聯(lián)低電壓，超聲心動(dòng)圖示室間隔12 mm，左心室后壁厚度12 mm，與上述特征不相符，排除肥厚型心肌病及高血壓心臟病，查閱資料，通常伴有心臟受累的淀粉樣變性的心電圖顯示電壓低，電軸右偏，在沒有高血壓的病史患者中超聲心動(dòng)圖提示左心室壁增厚［1-2］，結(jié)合本例患者癥狀懷疑為淀粉樣變，然而淀粉樣變臨床表現(xiàn)不典型，具有非特異性，通常難以識(shí)別，不同患者臨床表現(xiàn)差異大。臨床表現(xiàn)與淀粉樣蛋白沉積的器官及受累程度有關(guān)。受累器官不同可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，如進(jìn)行性心力衰竭，腎病綜合征和（或）腎功能衰竭，肝腫大和（或）血清堿性磷酸酶濃度升高，自主神經(jīng)和（或）周圍神經(jīng)病變，腕管綜合征，巨舌癥和易出血［1-3］。當(dāng)?shù)矸蹣幼兝奂靶呐K時(shí)主要表現(xiàn)為射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭，如進(jìn)行性呼吸困難、腹脹及下肢水腫，出現(xiàn)自主神經(jīng)功能受損時(shí)，主要表現(xiàn)為直立性低血壓［4-5］，結(jié)合本例患者考慮為心肌淀粉樣變可能性大。血清、尿免疫固定電泳結(jié)合血清游離輕鏈測(cè)定對(duì)診斷系統(tǒng)性淀粉樣變的靈敏度高達(dá)99%［6］，心內(nèi)膜心肌活檢是淀粉樣變?cè)\斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。由于心內(nèi)膜心肌活檢為有創(chuàng)檢查，且操作技術(shù)難度大，具有一定風(fēng)險(xiǎn)，可選擇其他組織替代，如腹部脂肪，通過針吸腹部脂肪活檢對(duì)于診斷淀粉樣變其敏感性約為70%到80%［2］，當(dāng)出現(xiàn)陰性結(jié)果時(shí)，可考慮行心肌活檢進(jìn)一步明確診斷。本例患者行腹部脂肪活檢結(jié)果：剛果紅染色陽性符合淀粉樣變性。明確系統(tǒng)性淀粉樣變的病因首先通過組織活檢剛果紅染色證實(shí)淀粉樣物質(zhì)的存在，然后進(jìn)行淀粉樣蛋白相關(guān)亞基檢驗(yàn)［7］，并排除引起淀粉樣變的繼發(fā)性疾病，如多發(fā)性骨髓瘤及其他漿細(xì)胞疾??；而在多發(fā)性骨髓瘤中，骨髓細(xì)胞的大部分成分由漿細(xì)胞產(chǎn)生，與多發(fā)性骨髓瘤相反，原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性患者骨髓中的漿細(xì)胞≤20%［2］。本例患者雖有進(jìn)行性骨痛，但骨髓穿刺顯示骨髓增生活躍，幼漿細(xì)胞占1.5%，排除繼發(fā)性疾病，綜合分析后診斷為原發(fā)性系統(tǒng)樣淀粉樣變性累及心臟、皮膚、自主神經(jīng)。

淀粉樣變性是指異常折疊的蛋白組成的不溶性原纖維聚集體沉積在相應(yīng)組織而引起的臨床病癥［1］。心肌淀粉樣變性是一種限制性心肌病，主要表現(xiàn)為心室壁增厚、室壁硬度增加及進(jìn)行性心力衰竭［5］。因其整個(gè)診斷過程都充滿了陷阱，加強(qiáng)對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)是最重要的先決條件［7］。結(jié)合本例特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)具有以下病史的患者應(yīng)警惕心肌淀粉樣變：（1）年齡在50 歲以上的患者，有心力衰竭癥狀和體征，超聲心動(dòng)圖提示左心室射血分?jǐn)?shù)≥50%，糾正心力衰竭后癥狀未見好轉(zhuǎn)者；（2）當(dāng)累及自主神經(jīng)時(shí)，約10%的淀粉樣變患者可出現(xiàn)直立性低血壓；（3）研究表明60%的原發(fā)性系統(tǒng)樣淀粉樣變患者容易誤診為急性冠狀動(dòng)脈綜合征，而冠狀動(dòng)脈血管并無阻塞［8］，主要是因細(xì)胞凋亡效應(yīng)引起肌鈣蛋白升高，本例心電圖存在QS 波，肌鈣蛋白升高，行冠狀動(dòng)脈造影檢查血管無狹窄，因此對(duì)于新發(fā)現(xiàn)的不明原因呼吸困難，血液學(xué)檢查血清游離輕鏈、NT-proBNP、肌鈣蛋白結(jié)果異常的患者應(yīng)注意觀察心電圖及超聲心動(dòng)圖有無動(dòng)態(tài)演變，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查未見異常的患者應(yīng)考慮此疾病。（4）超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為左心室壁厚度增加的基礎(chǔ)上出現(xiàn)心電圖低電壓是心肌淀粉樣變典型的特點(diǎn)［9］，同時(shí)超聲心動(dòng)圖顯示心肌的顆粒狀閃爍征也是心肌淀粉樣變性的特征性表現(xiàn)。

心肌淀粉樣變性心力衰竭的藥物治療目的在于減輕限制性心肌病的臨床癥狀，而傳統(tǒng)治療心力衰竭的藥物，如β受體阻斷藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑，在心肌淀粉樣變性中耐受性差，通常會(huì)降低心排血量，使癥狀惡化，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。房性心律失常在心肌淀粉樣變中較常見，雖然胺碘酮是最常用的藥物，且耐受性相對(duì)較好，但藥物控制的選擇有限，典型心房撲動(dòng)可以考慮射頻導(dǎo)管消融術(shù)，而心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)率高，因此應(yīng)根據(jù)臨床情況進(jìn)行個(gè)體化選擇［5-10］。

淀粉樣變是一種相對(duì)罕見、快速進(jìn)展的疾病，往往預(yù)后不良，因此在臨床工作中，需要臨床醫(yī)生對(duì)其保持高度懷疑的態(tài)度，避免漏診誤診，早期診斷淀粉樣變并及時(shí)治療以挽救患者生命。