新型冠狀病毒肺炎疫情下胸痛中心救治流程對(duì)ST 段抬高型心肌梗死患者診療的影響

潘藝朝，李韶南，羅儀山，羅少玲，劉 震，黎鎮(zhèn)賜

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V州市第一人民醫(yī)院，廣州 510180）

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是急性胸痛患者最兇險(xiǎn)的急癥之一，具有起病急、病程發(fā)展迅速、病死率高的特點(diǎn)［1］。STEMI患者的療效及預(yù)后有明顯的時(shí)間依賴性［2］。胸痛中心（chest pain center，CPC）的建設(shè)可以很大限度上縮短STEMI 患者心肌總?cè)毖獣r(shí)間，提高患者的搶救成功率，并改善患者的預(yù)后［3］。當(dāng)前新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）疫情嚴(yán)峻，正處于全球大流行［4-5］。在我國(guó)，該病已被納入乙類傳染病，并按甲類傳染病管理［6］。因而，STEMI 救治面臨新的挑戰(zhàn)，需要兼顧快速、有效地救治患者和最大限度地降低COVID-19 疫情的蔓延［7］。為應(yīng)對(duì)目前COVID-19 疫情環(huán)境，我院CPC 根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室公布的COVID-19 診療方案和我院的實(shí)際情況，修訂了COVID-19 疫情下STEMI 救治流程［8］。本研究旨在分析我院COVID-19 疫情下STEMI 患者CPC 救治流程運(yùn)行的效果，為優(yōu)化STEMI 患者CPC 救治流程，提高STEMI 患者救治有效率，降低疫情傳播風(fēng)險(xiǎn)及保護(hù)醫(yī)護(hù)工作人員提供依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2020 年1 月20 日至2020 年3 月10 日廣州市第一人民醫(yī)院收治的STEMI 患者（觀察組，n=19）及2019 年1 月20 日至2019 年3 月10 日同時(shí)期至我院就診的STEMI 患者（對(duì)照組，n=23）。

1.2 研究方法

按照本院制定的《胸痛中心COVID-19 期間STEMI 再灌注治療總流程圖》（圖1）、《疑似病例篩查登記表》（圖2）、《可疑COVID-19 合并STEMI 患者流程圖》（圖3）對(duì)STEMI 患者進(jìn)行救治，分析患者的診療、COVID-19 篩查、CPC 流程運(yùn)行的時(shí)間節(jié)點(diǎn)及患者預(yù)后隨訪的情況，并與2019 年同時(shí)期本院CPC 常規(guī)流程救治的STEMI 患者（對(duì)照組）的診療情況進(jìn)行對(duì)比。

圖1 廣州市第一人民醫(yī)院胸痛中心COVID-19 期間STEMI 患者再灌注治療總流程圖

圖2 廣州市第一人民醫(yī)院COVID-19 疑似病例篩查登記表

圖3 廣州市第一人民醫(yī)院胸痛中心可疑COVID-19 合并STEMI 患者流程圖

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。其中正態(tài)分布計(jì)量資料以（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以［M（Q1～Q3）］表示，組間比較行Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者臨床基線資料比較

兩組患者年齡［（64.21±8.84）歲vs.（66.13±6.86）歲，t=0.46，P=0.50］、性別、血肌酐［（84.21±19.26）μmol/Lvs.（83.48±17.13）μmol/L，t=0.17，P=0.50］、吸煙、合并基礎(chǔ)疾病、冠心病家族史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 2 組患者臨床基線資料比較 ［n（%）］

2.2 疫情期間STEMI 患者COVID-19 篩查情況

19例STEMI患者中，2例有流行病學(xué)史（10.5%），2例出現(xiàn)發(fā)熱（10.5%），3例有呼吸道癥狀（15.8%），所有患者白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏?，未見淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，4 例胸部X 線提示肺部滲出灶（21.1%），所有患者咽拭子COVID-19 核酸檢測(cè)均陰性，詳見表2。

2.3 2 組患者胸痛中心流程的運(yùn)行情況比較

與對(duì)照組比較，觀察組患者行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療的門-球（door-to-balloon，D-to-B）時(shí)間、靜脈溶栓的比例均有增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而在來院方式、繞行情況、白天或夜間發(fā)病、首份心電圖完成時(shí)間、首份心電圖確診時(shí)間、高敏肌鈣蛋白（high-sensitivity troponin I，hs-cTNI）檢測(cè)時(shí)間、導(dǎo)管室激活時(shí)間方面比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3 和表4。

2.4 兩組STEMI 患者臨床預(yù)后比較

兩組患者在直接PCI 治療成功率、并發(fā)癥發(fā)生情況、痊愈出院率、住院時(shí)間［（6.11±2.33）dvs.（5.66±2.01）d，t=0.08，P=0.78］方面比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組無確診COVID-19 患者；詳見表5。

表2 19 例STEMI 患者疑似COVID-19 的篩查情況 ［n（%）］

表3 兩組STEMI 患者在CPC 流程救治情況的計(jì)數(shù)資料比較 ［n（%）］

2.5 疫情期間ST 段抬高型心肌梗死患者靜脈溶栓效果分析

本研究觀察期間本院共有5 例急診收治的STEMI 患者初診時(shí)按診斷流程疑似或未能排除COVID-19 肺炎，但起病在12 h 以內(nèi)且無靜脈溶栓禁忌，按本院制定的處理流程在急診留觀隔離防護(hù)病房進(jìn)行阿替普酶100 mg 靜脈溶栓治療，5 例患者按溶栓再通標(biāo)準(zhǔn)均靜脈溶栓再通，且在核酸檢測(cè)結(jié)果陰性后轉(zhuǎn)心內(nèi)科心臟監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步治療，其中1 例雖靜脈溶栓再通，但存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定在溶栓后24 h 內(nèi)行補(bǔ)救PCI 治療，其余4 例溶栓后行擇期PCI 治療，患者均康復(fù)出院。

表4 兩組STEMI 患者在CPC 流程救治情況的計(jì)量資料比較 ［n（%）］

表5 兩組STEMI 患者在臨床預(yù)后比較 ［n（%）］

3 討論

再灌注時(shí)間是影響STEMI 患者治愈及預(yù)后的最重要因素，CPC 通過整合資源，優(yōu)化救治流程，最大限度地縮短心肌總?cè)毖獣r(shí)間，從而改善STEMI患者的預(yù)后［9］。但是在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，如何在做好COVID-19 疫情的防控下對(duì)STEMI患者實(shí)施及時(shí)有效再灌注治療是以區(qū)域系統(tǒng)救治體系為核心的CPC 面臨的巨大挑戰(zhàn)。本院根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室公布的COVID-19 診療方案和我院自身的實(shí)際情況，修訂了COVID-19 疫情下的STEMI 救治流程。研究結(jié)果顯示，與2019 年非疫情同期的STEMI 患者診治情況相比，觀察組患者在疫情下各救治時(shí)間節(jié)點(diǎn)都符合胸痛中心STEMI 救治時(shí)間節(jié)點(diǎn)的基本要求，僅靜脈溶栓的患者比例和急診PCI 治療的D-to-B 時(shí)間有所增加，而且在手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生情況、治愈出院率、平均住院時(shí)間方面兩組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明按修訂的CPC 流程圖實(shí)施能有效實(shí)現(xiàn)疫情期間STEMI患者的及時(shí)治療。多項(xiàng)研究中提到導(dǎo)管室對(duì)手術(shù)的安排準(zhǔn)備、導(dǎo)管室人員到位時(shí)間是STEMI再灌注治療時(shí)間的獨(dú)立相關(guān)因素［10-11］。

本院此次在疫情下對(duì)STEMI 患者及時(shí)有效的救治或與修訂的CPC 流程有較好的緊急備案有關(guān)。本院?jiǎn)⒂肧TEMI 手術(shù)談話前導(dǎo)管室預(yù)激活方案，心內(nèi)科會(huì)診醫(yī)師接CPC 電話迅速（10 min 內(nèi)）到場(chǎng)了解STEMI 患者初步情況，通過進(jìn)行流行病學(xué)資料采集（發(fā)病前14 d 內(nèi)：有湖北及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；接觸來自此類地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；與新型冠狀病毒感染者有接觸史；有聚集性發(fā)病等）、了解患者有無發(fā)熱、呼吸道癥狀，并簽署疑診病例篩查表后判斷患者是否COVID-19 肺炎可疑，對(duì)基本排除COVID-19 肺炎的患者按常規(guī)STEMI救治流程一鍵激活，通知導(dǎo)管室介入護(hù)士、技師、手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)入預(yù)備狀態(tài)，并有導(dǎo)管室占臺(tái)、相關(guān)人員不能到位的緊急備案，確保疫情期間使用專用防護(hù)導(dǎo)管室及經(jīng)過防護(hù)培訓(xùn)的介入手術(shù)人員到位［8，14-18］。另外，對(duì)存在可疑COVID-19 患者，先進(jìn)行血常規(guī)、胸片或胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描、咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)等篩查，綜合評(píng)估患者實(shí)施急診PCI治療獲益與醫(yī)患感染綜合風(fēng)險(xiǎn)后決定患者是實(shí)施靜脈溶栓還是急診PCI 治療；對(duì)高度懷疑COVID-19 的患者，若無溶栓禁忌癥則采取靜脈溶栓優(yōu)先策略，在急診隔離病房先進(jìn)行靜脈溶栓，溶栓后排除COVID-19 肺炎后再行擇期PCI 治療；而對(duì)非COVID-19 肺炎疑似病例則按常規(guī)行直接PCI治療。觀察組與去年同期收治的STEMI 的患者在治療效果方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明疫情特殊時(shí)期針對(duì)疑似病例采取靜脈溶栓優(yōu)先原則，排除COVID-19 肺炎后再行擇期PCI 治療能對(duì)STEMI 患者的搶救贏得時(shí)間，挽救生命。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)雖然按流程實(shí)施COVID-19篩查會(huì)略增加急診PCI治療的D-to-B時(shí)間，但可以顯著降低醫(yī)護(hù)人員感染的風(fēng)險(xiǎn)，而且研究結(jié)果顯示增加的D-to-B 時(shí)間可控，符合CPC 的在90 min以內(nèi)的要求［7-8，14-18］。再者，按本次修訂的流程規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)護(hù)人員在二級(jí)防護(hù)下對(duì)STEMI 患者進(jìn)行運(yùn)送、并在專設(shè)的防護(hù)導(dǎo)管室進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后規(guī)范消毒并對(duì)可疑患者術(shù)后實(shí)施單房隔離治療并再次復(fù)查COVID-19 核酸檢測(cè)［14-18］。研究結(jié)果顯示，研究期間無1 例醫(yī)護(hù)人員并發(fā)感染，表明CPC 可疑COVID-19 合并STEMI 患者流程圖在COVID-19疫情下發(fā)揮了積極的防控作用。

但本研究中仍存在一些客觀因素影響患者救治的時(shí)間。由于本院就診的多數(shù)是廣州老城高齡患者，總體文化程度較低、對(duì)疾病嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí)不足、經(jīng)濟(jì)收入較低，患者來院方式以自行來院為主，延長(zhǎng)發(fā)病至首次醫(yī)療接觸的時(shí)間［12-13］。因此，加強(qiáng)急性胸痛臨床表現(xiàn)相關(guān)知識(shí)、CPC 理念、120急救的宣傳力度可能進(jìn)一步改善院前心肌缺血時(shí)間。其次，患者夜間發(fā)病比例較高，延遲STEMI 再灌注治療時(shí)間，與趙明中等［10］研究一致。其原因可能與疫情期間夜間患者就診不便及就診前必要的院前篩查和分流程序有關(guān)。加強(qiáng)STEMI 及時(shí)救治的認(rèn)識(shí)，增設(shè)值班備用人員，可進(jìn)一步縮短夜間發(fā)病STEMI 患者的再灌注治療時(shí)間。

本研究顯示，COVID-19 疫情對(duì)本院CPC 救治流程雖然有一定影響，但STEMI 患者整體治療及時(shí)、有效，預(yù)后良好。由于本研究為單中心數(shù)據(jù)，且樣本量較少，觀察時(shí)間短，可能存在一定的局限性，期待大規(guī)模、多中心的聯(lián)合臨床研究的綜合性分析。