128排螺旋CT血管成像聯(lián)合灌注成像在胃腺癌中的臨床應(yīng)用價(jià)值

劉麗 李強(qiáng) 宋爽 楊偉振

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率在消化道腫瘤中居首位[1]。尋找更好的治療方法以減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥，越來越被臨床醫(yī)生所重視。腹腔鏡下胃癌根治術(shù)逐漸被人們推崇，腹腔鏡最大的困難是淋巴結(jié)的清掃，而淋巴結(jié)往往在血管周圍分布，清除過程中要沿著血管進(jìn)行，胃周血管（如腹腔血管）變異較多，增加了胃周淋巴結(jié)清掃的難度[2]?，F(xiàn)在CT血管成像技術(shù)日臻完善，術(shù)前即可清晰顯示腹腔動(dòng)脈及其分支的解剖情況，結(jié)合CT 灌注成像也可評價(jià)胃腺癌病灶的血流動(dòng)力學(xué)情況。本研究探討CT血管成像聯(lián)合灌注成像在胃腺癌中的臨床應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月～2019年7月我院診治的胃腺癌患者93例，其中男66例，女27例，年齡36～72歲，中位年齡58歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胃鏡病理證實(shí)為胃腺癌者；②未接受過放化療，沒有合并影響胃血液供應(yīng)的嚴(yán)重心臟或大血管疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①碘過敏者；②因呼吸波動(dòng)大產(chǎn)生偽影者；③青光眼、前列腺增生不能肌注654-2 者。依據(jù)胃鏡病理結(jié)果癌細(xì)胞浸潤深度，將患者分為早期組和進(jìn)展期組。

1.2 CT成像方法 血管成像及灌注成像均采用東軟 NeuViz128 層螺旋CT 掃描儀。

1.2.1 CT血管成像所有受檢者空腹12h，在掃描前10～15min 肌注654-2 注射液20mg，指導(dǎo)患者練習(xí)屏氣，于掃描前5min 口服溫水1 000～1 200ml，借助腹帶限制移動(dòng)，受檢者仰臥于掃描床上，掃描基線垂直于人體縱軸，自膈面掃描至腎臟下緣為止，電流200mAs，管電壓100kV，層厚5mm，采用自動(dòng)團(tuán)注式追蹤技術(shù)，觸發(fā)掃描閾值設(shè)為120HU；使用自動(dòng)高壓注射器經(jīng)由右肘靜脈注射方案，注入60～80ml 非離子型對比劑碘普羅胺300mgI/ml,注射速率4.5ml/s，將圖像傳送至東軟后處理站，利用體部CTA 軟件進(jìn)行分析。

1.2.2 CT 灌注掃描 1 周后行灌注成像掃描，腹部常規(guī)CT 平掃，從平掃圖像獲取腫瘤的大小、位置等信息，選取灌注掃描靶層面，然后經(jīng)肘靜脈注射對比劑（碘普羅胺300mgI/ml,50ml），注射后延時(shí)7s 進(jìn)行掃描，采用體部灌注序列，把靶層面置在病灶最大層面的中心，然后進(jìn)行固定4 層的連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描，電流200mAs，管電壓100kV，層厚5mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間1.2s，掃描時(shí)間53.8s。所得圖像傳送至東軟后處理站，利用體部 CT 灌注軟件進(jìn)行分析，將腹主動(dòng)脈作為輸入動(dòng)脈，繪制感興趣區(qū)時(shí)避開大血管及病灶壞死囊變區(qū)。所得灌注參數(shù)，包括 BF、BV、MTT、PS。

1.3 觀察指標(biāo)血管成像、動(dòng)態(tài)灌注掃描后數(shù)據(jù)傳輸?shù)綎|軟BW 工作站，通過工作站處理獲得腹腔干及胃周動(dòng)脈影像及偽彩色灌注圖像及灌注數(shù)值。

1.3.1 采用Michels 的分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類 Ⅰ型：胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈由腹腔干分出；Ⅱ型：胃左動(dòng)脈起自主動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈或脾動(dòng)脈，腹腔干發(fā)出肝總動(dòng)脈和脾動(dòng)脈；Ⅲ型：腹腔干分出胃左動(dòng)脈，腸系膜上動(dòng)脈分出肝總動(dòng)脈和脾動(dòng)脈；Ⅳ型：腹腔干發(fā)出胃左動(dòng)脈和肝總動(dòng)脈，腸系膜上動(dòng)脈分出脾動(dòng)脈；Ⅴ型：腹腔干發(fā)出脾動(dòng)脈和胃左動(dòng)脈，腸系膜上動(dòng)脈或其他血管發(fā)出肝總動(dòng)脈；Ⅵ型：肝總動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈共干。

1.3.2 灌注圖像感興趣區(qū)域（ROI），不應(yīng)小于目標(biāo)最大區(qū)域的一半，盡可能在腫瘤周圍畫出病變，以減少噪音（＞50 像素），避免壞死區(qū)，確保實(shí)性部分盡可能大，相應(yīng)的灌注參數(shù)即BF、BV、MTT和PS值，重復(fù)測量3次取平均值。

1.4 胃癌臨床分期的判斷早期胃癌是指癌組織局限于胃黏膜和黏膜下層，進(jìn)展期胃癌是指癌組織浸潤深度已超越黏膜下層。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究結(jié)果采用22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。所有胃腺癌灌注參數(shù)等計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT血管成像的顯示情況93例受檢者腹腔干及其分支胃左動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、脾動(dòng)脈顯示良好，顯示率100%，胃右動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈顯示率分別為63.44%、56.00%。根據(jù)Michels 分型Ⅰ型80例，Ⅱ型7例，Ⅲ型1例，Ⅴ型4例，Ⅵ型1例，見表1。腹腔干分支異常13例（13/93，13.98%）。

表1 93例患者腹腔動(dòng)脈分支分型結(jié)果[n（%）]

2.2 胃腺癌CT灌注參數(shù)與腫瘤臨床分期間的比較93例胃腺癌患者早期9例，進(jìn)展期84例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)軟件分析BV、MTT 在早期組、進(jìn)展期組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，BF、PS 在早期組、進(jìn)展期組中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同分組BF、BV、MTT、PS 的比較（±s）

分組 BF（ml·100g-1·min-1）BV（ml/100g）MTT（sec）PS（ml·100g-1·min-1）早期組 71.31±8.06 8.17±4.18 11.18±4.69 27.26±18.89進(jìn)展期組 88.01±18.98 12.69±7.01 11.84±7.81 38.02±9.98 t-2.6042 -1.7928 -0.2480 -2.7751 P＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

東軟128排螺旋CT 擁有更快的掃描速度，能提供更為精細(xì)的圖像，輻射劑量更小，為診斷提供更精準(zhǔn)的信息，并得到更清晰準(zhǔn)確的診斷圖像，為血管成像及灌注成像提供良好的技術(shù)基礎(chǔ)及保障。

3.1 CT血管成像在胃周血管解剖變異上的臨床意義腹腔鏡輔助D2 根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌，由于手術(shù)創(chuàng)傷小，具有微創(chuàng)優(yōu)勢，引起患者及臨床醫(yī)生的重視。近年來，腹腔鏡胃癌D2 根治術(shù)技術(shù)日趨成熟，從早期胃癌到全胃根治術(shù)，涉及范圍越來越廣，手術(shù)的難度系數(shù)也在不斷增加。相對于開腹手術(shù)，腹腔鏡屬于微創(chuàng)手術(shù)，切口小，不能充分暴露手術(shù)野，而腹腔干及胃周動(dòng)脈解剖復(fù)雜，如果存在解剖變異，給手術(shù)帶來很多的不確定性，有時(shí)容易誤傷血管，極大地增加了手術(shù)難度，術(shù)前掌握腹腔干的分支情況及胃周血管走行情況，顯得極為重要。本研究中腹腔干及其分支胃左動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈及脾動(dòng)脈顯示良好，達(dá)到100%，胃右動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈的顯示率分別為63.44%、56.00%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近[2，3]，胃右動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈顯示率低，與自身血管纖細(xì)有關(guān)。腹腔鏡術(shù)前掌握腹腔干及胃周動(dòng)脈起源及走行情況，可減少不必要的探查，縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)減少誤傷血管的幾率，避免術(shù)中大出血轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，最大程度保護(hù)患者。另外，明確病灶的供血?jiǎng)用}，可以采取介入治療，使病灶縮小變硬后再手術(shù)，增加手術(shù)的成功率。大多數(shù)胃癌發(fā)現(xiàn)時(shí)即為進(jìn)展期，腹腔鏡術(shù)中清除淋巴結(jié)是難點(diǎn)之一，淋巴結(jié)往往沿血管分布，掌握血管的解剖，可以清除得更快更徹底[4～6]。

3.2 CT灌注成像在胃腺癌診治中的應(yīng)用價(jià)值早期胃癌限于黏膜層或是黏膜下層，進(jìn)展期胃癌癌組織越過黏膜下層已侵及肌層以下，常有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，大多數(shù)胃癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)是進(jìn)展期，而腫瘤分期不同臨床治療方式也不同，早期胃癌可以采取胃鏡下黏膜剝離術(shù)或是腹腔鏡胃切除術(shù)[7，8]，進(jìn)展期胃癌可采取介入治療、腹腔鏡或是開腹手術(shù)，術(shù)前確定胃癌的臨床分期很重要，臨床醫(yī)生能夠及時(shí)提供有效、適當(dāng)?shù)闹委煼桨?就可能為患者爭取到更好的預(yù)后[9]。本研究中BF、PS 與胃癌臨床分期差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明CT 灌注成像結(jié)合血管成像能夠準(zhǔn)確判斷胃腺癌的臨床分期，與文獻(xiàn)資料基本一致[10]。另外，CT 灌注參數(shù)可以反映腫瘤血流動(dòng)力學(xué)改變，也可反映腫瘤的侵襲性，便于臨床醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前評估、療效預(yù)測及制定優(yōu)化治療方案，對臨床有一定的指導(dǎo)意義。

綜上所述，胃腺癌血管成像可以清晰顯示腹腔干及胃周動(dòng)脈的解剖情況，為腹腔鏡外科手術(shù)提供重要的指導(dǎo)信息，對手術(shù)方案、具體手術(shù)路徑的確定具有重要的臨床意義，聯(lián)合灌注成像使臨床醫(yī)生對患者有更好的術(shù)前評估、療效預(yù)測及制定更適合的后續(xù)治療方案。