從“魄門亦為五臟使”論治功能性便秘

韓 焱 孫林梅 劉秦浪 高 壯 韓朵朵

(陜西中醫(yī)藥大學2020級碩士研究生，陜西 咸陽 712046)

便秘作為一種常見的消化系統(tǒng)疾病，早在《素問》就有“大便難”“后不利”“痛而閉不通”等記載?，F(xiàn)代醫(yī)學將便秘分為功能性便秘和器質性便秘。功能性便秘主要是指無器質性病變的便秘，糞便在腸道內(nèi)滯留過久，便質干燥、堅硬，秘結不通，排便次數(shù)減少而排便周期延長，或周期不長，但糞質干結，排出艱難，或雖有便意但便而不暢的病癥[1]。目前，功能性便秘受各方面因素的影響，發(fā)病率逐年增加，發(fā)病人群更加廣泛，長期功能性便秘會嚴重降低生活質量，不僅對患者身體造成不良影響，還會對患者精神、心理產(chǎn)生負面作用。我們以“魄門亦為五臟使”理論治療功能性便秘，通過中醫(yī)辨證對患者實行針對性、個體化治療。

1 功能性便秘概況

功能性便秘多見于女性及老年人，女性由于自身生理結構，在一定年齡妊娠，導致體內(nèi)氣血驟然減少，虛弱無力，腸腑失養(yǎng)，發(fā)生便秘；老年人體弱多病，陰陽俱虛，氣血俱虧，功能俱減，先天溫煦無力，后天運化呆頓，腸胃虛薄，不能消納，故而易導致便秘。中醫(yī)學認為，由于心火上炎，肝失疏泄，脾失運化，肺失宣降，腎陰不足，均可使大腸傳導無力, 津液虧虛， 失于滋潤,從而導致便秘發(fā)生。長期忽視功能性便秘問題，則會出現(xiàn)各種腸道疾病及心腦血管疾病等，同時也會影響情志，出現(xiàn)焦慮、抑郁等狀態(tài)，對身體健康有極大影響。中醫(yī)治療功能性便秘方法眾多，安全性高，依從性好，效果顯著[2]。

2 “魄門”的命名

“魄門”一詞，首見于《素問·五臟別論》，魄門是指糞便排出之門，即肛門。關于“魄門”的命名，現(xiàn)代學者較為認同2種理論：其一，肺藏魄，且肺與大腸相表里，肛門為大腸末端，內(nèi)通于肺，故命為“魄門”；其二，“魄”通“粕”，即糟粕，魄門即為傳送糟粕之門，故以此命名。此外，《難經(jīng)·四十四難》中的“七沖門”之下極之門也是指“魄門”，它將飲食糟粕排出體外，維持了六腑瀉而不藏的特性，有利于臟腑正常的氣化活動。

3 功能性便秘與五臟的關系

《素問·五臟別論》提到“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏”，說明肛門排泄功能與五臟整體功能密切相關[3]。張景岳在《類經(jīng)》提到“雖諸府糟粕固由其泄，而臟氣升降亦賴以調，故亦為五臟使”，魄門開闔有度，既受臟腑調控，又影響臟腑氣機?！吨T病源候論·大便難候》論述 “大便難者，由五臟不調”。人是一個統(tǒng)一整體，功能性便秘除大腸本身病變外，五臟六腑異常都會誘發(fā)便秘。便秘為標，五臟失養(yǎng)為本，因此治療時應注重五臟同調，抓住臟腑間升降相因的有機聯(lián)系。這充分體現(xiàn)了中醫(yī)學以整體觀治療疾病的理論核心，為臨床辨證治療提供了依據(jù)。

3.1 從心論治 中醫(yī)學早已闡述了精神心理因素與便秘的關系?！端貑枴吩弧靶臑榫髦?，神明出焉”“心藏神”，肯定了心在臟腑中居首要地位，提示心可以調節(jié)人體精神意識活動?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰“主不明，則十二官危，使道閉塞而不通”，《諸病源候論》指出“心勞者，忽忽喜忘，大便苦難”?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，功能性便秘與患者抑郁、焦慮情緒有密切關系，精神心理因素也能影響便秘患者的身體狀態(tài)及生活質量[4]。樊文彬[5]采用一系列便秘相關測評表，發(fā)現(xiàn)功能性便秘患者較常人存在明顯的心理障礙，生活質量差，尤其表現(xiàn)在情緒、滿意度、生活獨立性等方面。宮毅教授治療焦慮抑郁型便秘時以調神為基礎，臨床常用中藥調神之品，如柴胡、合歡皮、琥珀等養(yǎng)心安神，補脾疏肝[6]。邵文超等[7]認為，針刺能通過調節(jié)腦-腸軸之間的神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡，調節(jié)胃腸道功能，刺激與腸神經(jīng)相關的高級神經(jīng)中樞，起到調節(jié)精神緊張、焦慮、抑郁狀態(tài)的作用，這為針刺“調神”以改善功能性便秘提供了依據(jù)。王曉霞等[8]治療功能性便秘伴焦慮，運用耳穴療法以調腸理氣通便，寧心安神解郁。

3.2 從肝論治 《圣濟總錄》提到“營衛(wèi)不調，陰陽氣相持”，認為治氣是治療便秘的關鍵，氣能推動溫養(yǎng)，血能濡養(yǎng)腸腑，氣血調和，則大便通暢。肝藏血，主疏泄氣機，與氣血運行十分密切，因此功能性便秘與肝有重要關系?！夺t(yī)學啟源》曰“肝與大腸相通, 肝病宜疏通大腸”，即大腸的傳導有賴于肝疏泄之力，金木交合，血能潤腸。若肝疏泄失常，一方面不僅使大腸腑氣運行不暢，精血津液輸布失常，也會使脾胃氣機升降失常，發(fā)為便秘；另一方面，若肝氣不舒，郁而化火，肝火旺則易燔灼肺與大腸之津液，導致腸道失于濡潤，也會造成便秘。此外，肝為血海，有濡養(yǎng)功能，若肝血不足，腸道失于濡潤，易發(fā)生“血虛秘”。馬培宏等[9]提倡，從肝論治腸腑病，肝與大腸相通，肝失疏泄是發(fā)生腸腑疾病的重要病機。情志因素致使肝失疏泄，氣機升降失調，肝腸相通，不僅使大腸傳導、開闔失司，還使大腸結構發(fā)生變化，出現(xiàn)功能性便秘及痔瘡等。張欣宇等[10]治療功能性便秘時遵循“肝與大腸相通”理論，提出了“肝寄腑于大腸”,認為大腸降泄?jié)釟夤δ艿恼１ＷC了肝之疏泄，而肝疏泄功能正常又促進了大腸降濁糟粕?，F(xiàn)代醫(yī)學的“腦-腸軸”學說與這一理論也有相通之處，認為其發(fā)病機制與腦-腸軸有一定的相關性，這為從肝論治功能性便秘提供了理論基礎。因此，調節(jié)腸動力同時兼顧調暢情志，臨床疏肝解郁之經(jīng)典藥對柴胡與白芍,一散一斂以理肝脾，瀉肝熱，補脾陰,二者配伍精妙。

3.3 從脾論治 脾胃為后天之本，中焦氣機升降之樞紐。脾胃功能失常，影響五臟六腑之氣，導致各種疾病發(fā)生。脾胃運化功能失常，則氣血乏源，水谷精微難以正常輸布，清氣不升，濁氣不降，全身失于濡養(yǎng)，臟腑皆燥，腸道津枯水停，食物殘渣聚積于腸道而致大便秘結不通。脾胃虛弱，推動無力，正氣虛耗，導致小便頻數(shù)，大便困難。脾乃營之本，營為陰，脾陰充足，則脾傳輸功能正常，精微得以化生，腸道濡潤，糟粕得以傳導。脾陰不足，不能為胃行其津液，腸道失潤，即形成脾約之證，導致便秘。對于長期功能性便秘患者，要考慮是否脾陰不足，或氣陰兩虛，治宜同時補脾滋陰，養(yǎng)血潤腸?！夺t(yī)林繩墨》謂“人以脾胃為主，而治療以健脾為先”。脾失運化，出現(xiàn)消化不良、便秘、腹瀉、腹脹等消化系統(tǒng)癥狀，與腸道菌群紊亂的臨床癥狀基本一致[11]。腸道菌群是維持腸黏膜穩(wěn)定的第一道防線，能激活免疫系統(tǒng)，抵御病原體入侵。通過中醫(yī)健脾治療，可直接影響腸道菌群狀態(tài)，因此要重視脾胃在治療便秘中發(fā)揮的作用[12]。袁文貝等[13]以“脾胃虛則九竅不通”為指導思想，靈活運用補中益氣湯加減治療脾氣虛弱型便秘，一補一行一潤，改善患者排便狀態(tài)。李廷荃教授提倡“致中和”思想治療功能性便秘，通過門診便秘患者證型的分析統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)脾虛燥結型便秘最多，治以調和脾胃為本，使人體恢復“中和”狀態(tài)。用藥多甘平和緩輕靈，以平為期，重在調理脾胃，兼顧他臟，中焦和，氣血暢，則臟腑安，這與“魄門亦為五臟使”理論相合[14]。

3.4 從肺論治 《靈樞》明確了肺與大腸在經(jīng)絡中的表里關系，肺主宣發(fā)肅降，肺氣充足，下達于腸，化為津液，大腸津液充足，傳導通暢，則糞便更易于排出，肺的宣發(fā)肅降功能是大腸傳導的動力。肺為水之上源，通過氣的推動作用通調水道，使陰液分布于機體臟腑，大腸得以濡潤；肺主治節(jié)，主一身之氣，肺氣的宣降失調，下行之氣不下反上，或氣虛推動無力，都會導致大腸無法正常地排泄糟粕，從而引發(fā)功能性便秘。《素問·陰陽應象大論》中“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱”，描述了食物由口及胃，胃受納腐熟，將食糜通降下行，脾主運化，為氣血化生之源，將水谷精微上輸心肺，肺主宣發(fā)肅降，吸收水谷精微并繼續(xù)向下傳輸，濡養(yǎng)臟腑，且通調水道，促進大腸傳導這一過程。依據(jù)“魄門亦為五臟使”原則，五臟相互配合，當肺脾虛弱時，腸道干燥失榮，土能生金，金亦生土，母子相及，反之亦然?！夺t(yī)經(jīng)精義》提到“理大便必須調肺氣”，遵循治上焦如羽的原則，宣降肺氣選用輕盈之品，下病上治，使大腸傳導正常，便秘得通。蘇佳雯等[15]治療功能性便秘，從肺與大腸關系入手，以“通痞”為治療核心，宣肺、肅肺、補肺、清肺、潤肺，維護機體升降關系，加快胃腸蠕動，恢復大腸傳導之功。鄧中甲教授治療便秘，應用“提壺揭蓋”理論，重在調暢氣機，同時注意調暢氣的運行通路，脾胃中焦之氣通，肺氣宣降順暢[16]。米慶海[17]認為，治療便秘時應重視調理肺氣，可選用入肺經(jīng)、大腸經(jīng)的藥物，如紫菀、瓜蔞、杏仁、枇杷葉等調氣通便。對于肺氣虛或氣滯患者，選五味異功散益氣，配伍調氣藥物效果更佳。

3.5 從腎論治 《雜病源流犀燭·大便秘結源流》指出“大便秘結，腎病也”?！秲?nèi)經(jīng)》曰“北方黑水，入通于腎，開竅于二陰，蓋此腎主五液，津液盛，則大便調和”?！吨T病源候論》指出“腎臟受邪，虛而不能制小便，則小便利，津液枯燥，腸胃干澀，故大便難”，腎臟受邪，腎陰滋養(yǎng)潤澤功能障礙，人體津液枯燥，腸胃失于滑潤，出現(xiàn)排糞困難，并提出以濟川煎為基礎方溫腎潤腸。《丹溪心法》載“燥結血少，不能潤澤, 理宜養(yǎng)陰”，治宜滋陰補腎，腎陰陽平衡則便秘得解。一方面，腎陽主溫煦，蒸騰氣化，散精以溫養(yǎng)腸腑，若腎陽不足, 推動與溫煦之力不佳，則陰寒凝滯, 影響大腸傳導；另一方面，腎陰滋養(yǎng)潤澤，腎陰不足, 滋養(yǎng)潤澤之力弱，且無力制約過亢之陽熱，腸道失于濡養(yǎng)。陰損及陽，陽損及陰，導致功能性便秘的發(fā)生。此外，腎氣充足，氣化正常，開闔有度，則二便調，腎氣漸虛，推動無力。也會出現(xiàn)功能性便秘。李東垣主張“腎主五液”，腎陰不足可致津液虧損，而津液在腸腑排出糟粕的過程中起到關鍵作用，便秘的病因為火邪入血，傷及津液，耗散精血，而致大便燥，故治療時應滋陰養(yǎng)液配合健脾益氣。甘愛萍教授認為，正氣對臟腑功能逐漸衰弱的老年患者尤為重要，治療時應重視顧護正氣，選用緩瀉且入脾腎之藥物組方，運用陽中求陰，育陰時使用偏溫性藥物可助陰液，選方配伍講究寒溫并用，補瀉兼施，藥精而力專[18]。王一迪等[19]認為，腎陰為一身陰液之本，可生髓化血，且精血同源，血又化津，津液充足則滋養(yǎng)腸道，使大便通暢。故當以滋腎潤腸為主，以達治病求本之目的。

4 典型病例

王某，女，64歲。2020-10-15初診。主訴：大便排出不暢3年，加重1個月?，F(xiàn)病史：患者3年前由于飲食不節(jié)及情志不佳，出現(xiàn)大便秘結，難以排出，4～5 d一行，無明顯便意，大便先干后稀。便秘時使用開塞露，或自行服用蘆薈膠囊、番瀉葉等效果明顯。此后稍有飲食不慎則便秘癥狀反復，口服上述藥物效果不佳。1個月前受涼感冒后排便困難加重，伴口干、咽痛，自行服用小柴胡顆粒后感冒癥狀消失，排便仍困難，查電子結腸鏡未見明顯異常，為求進一步治療，遂來門診就診。刻診：大便4 d未解，無便意，噯氣，口干，下腹部脹滿，無發(fā)熱惡寒，平素大便3～5 d一行，便質干結，便時伴有憋脹下墜感，偶有全身乏力，腰膝痠軟，情緒急躁，納差，寐差，自覺煩熱難以入眠，小便頻多。舌紅，少苔，脈沉細。西醫(yī)診斷：功能性便秘。中醫(yī)診斷：便秘。證屬氣陰兩虛。治宜益氣養(yǎng)陰，潤腸通便。予增液湯加減。藥物組成：玄參20 g，當歸20 g，生地黃20 g，陳皮12 g，厚樸15 g，黨參20 g，生白術50 g，炒杏仁10 g，醋柴胡12 g，麥冬20 g，焦三仙(焦山楂、焦神曲、焦麥芽)各15 g，郁金20 g，木香9 g，鹽澤瀉15 g，炙甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次溫服。7劑。囑患者忌食辛辣刺激油膩之品。2020-10-23二診，患者訴排便較前順暢，腹脹減輕，夜寐改善，口干明顯減輕，便意仍不明顯，小便正常。初診方去鹽澤瀉，加枳殼15 g。7劑。2020-10-31三診，患者訴服藥期間大便1～2 d一行，質尚可，口干、乏力減輕。繼服二診方7劑守效。

按：本例為老年女性，大便秘結，伴憋脹下墜感，夜間煩熱，口干，舌紅，少苔，脈沉細，證屬氣陰兩虛，治宜益氣養(yǎng)陰，滋陰通便。方中玄參、生地黃、麥冬為增液湯原方，玄參味甘苦咸微寒，滋陰降火，清熱涼血，啟腎水以潤腸燥；生地黃清熱養(yǎng)陰，益腎水以治血，可增強玄參滋陰潤燥之力；麥冬益胃生津，養(yǎng)陰潤肺；厚樸溫中行氣，燥濕除滿；當歸補血活血，潤燥滑腸；黨參益氣生津，補中安神，強健筋骨；患者訴納差、乏力，且間斷服用瀉下之品, 可知脾土已傷，脾胃運化失常，水液輸布障礙，《傷寒論》載“大便硬, 加術四兩”，重用生白術燥濕健脾不傷陰, 中焦脾土旺則氣機升降無礙，清氣得上，濁氣得下；炒杏仁潤腸通便，開宣肺氣，通行大腸滯氣，為“提壺揭蓋”之法；患者中焦氣機失調，加陳皮、木香、枳殼調暢氣機，利于大腸傳導及魄門開啟；柴胡疏肝理氣，郁金行氣解郁，緩解患者緊張、焦躁情緒；焦三仙消食以助運化；鹽澤瀉利尿化濁；炙甘草健脾益氣，調和諸藥。全方滋陰生津，增水行舟，補運結合,升降相宜, 通調氣機,益氣養(yǎng)陰，五臟并調, 共起潤腸通便之效。

5 結語

中醫(yī)學認為，功能性便秘病位在腸，但責于五臟，大便排出是否順暢能直接反映臟腑功能是否正常。心主血脈運行，氣血運行正常，則大便得以通暢；脾升胃降，發(fā)揮氣機升降樞紐之功，樞紐運轉正常則腸道氣機通暢；肝主疏泄，助腸道運化；腸道正常傳導有賴于肺宣發(fā)肅降正常發(fā)揮；腎主水液，水津潤布則腸道滋潤，大便正常排出?？梢姡疟愎δ芤蕾囄迮K相互配合。治療功能性便秘時，不拘泥于某一臟腑，不可聞及便秘就盲目予苦寒通泄之物?！捌情T亦為五臟使”，充分體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念在診療疾病時的理論指導，以五臟一體觀為理論指導，結合舌脈辨證論治，達到事半功倍。