不同管理模式在病人跌倒預防中的應用研究進展

劉昱秀，商臨萍

1.山西醫(yī)科大學護理學院,山西030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院

跌倒是指出現(xiàn)突發(fā)的、不自主、非故意的體位改變,病人倒在地上或更低的平面。據(jù)估計，美國醫(yī)院每年發(fā)生70 萬～100 萬例跌倒事件[1]，而在中國、新加坡等國家，住院病人每年跌倒發(fā)生率為14.7%～34.0%[2]，不僅給病人造成了嚴重的身心健康損害，還給病人帶來了巨大的醫(yī)療經(jīng)濟負擔[3-4]。跌倒作為全球公共安全問題已引起國際社會高度重視。美國聯(lián)合委員會頒布的《2019 年國家病人安全目標》將“防范跌倒發(fā)生”列為病人安全目標之一[5]。我國也將跌倒作為衡量護理質量敏感指標之一[6]。因此，如何實現(xiàn)跌倒的安全管理成為臨床工作中的重要課題。多項研究證實，應用合理的跌倒預防管理模式可降低跌倒發(fā)生率，提高病人滿意度，保證病人安全[7-9]。目前，國內(nèi)外學者已將不同管理模式運用于跌倒預防管理中。本研究就目前常見的跌倒管理模式在跌倒預防中的應用現(xiàn)狀進行分析，旨在為探索適合我國國情的跌倒預防管理模式提供有益參考。

1 醫(yī)療失效與效應分析模式（healthcare failure mode and effect analysis,HFMEA）

醫(yī)療失效與效應分析模式是通過分析某個流程中可能發(fā)生的失效并對其進行量化，利用風險優(yōu)先指數(shù)（RPN）確定最需解決的失效模式，通過制定合理的預防措施最大限度地避免失效發(fā)生，是一種基于團隊的、前瞻性、系統(tǒng)性的風險管理工具[10]。該模式最早起源于20 世紀60 年代美國航天事業(yè)，至20 世紀90 年代逐步被醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)采納。醫(yī)療失效與效應分析模式作為前瞻性的風險識別工具，已廣泛應用于國內(nèi)外臨床高風險事件中，如輸血安全[11-12]、病人轉運[13]、手術風險識別[14]、醫(yī)院感染控制[15]、護理風險管理流程[16]等。此外，醫(yī)療失效與效應分析模式在預防跌倒方面也取得了顯著效果。蔣谷芬等[7]通過組建跌倒預防醫(yī)療失效與效應分析模式團隊，繪制跌倒預防流程圖，從護士、病人和陪護人員及環(huán)境3 個方面找出相應的失效并制定合理改善措施，結果發(fā)現(xiàn)，跌倒發(fā)生率由0.43%下降為0.05%；病人對護理工作的滿意度由90.0%提高為95.4%。劉艾紅等[17]采用實驗性研究方法，通過比較運用醫(yī)療失效與效應分析模式與常規(guī)護理干預后跌倒發(fā)生情況，結果發(fā)現(xiàn)，運用醫(yī)療失效與效應分析模式病人跌倒風險系數(shù)及跌倒發(fā)生率明顯降低(P<0.01)。

醫(yī)療失效與效應分析模式提倡前瞻性理念，注重事前預防而非事后分析，其主要依靠專家團隊自身的知識、經(jīng)驗提前發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中存在的風險，通過早期識別潛在危險因素，采取積極的預防措施，防止意外事件發(fā)生。但由于該模式主要憑借專家經(jīng)驗及其對事件的認知，主觀性較強，在防范風險時存在一定局限性。為解決這一問題，劉璐等[18]將醫(yī)療失效與效應分析模式與世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的“5E”傷害預防策略有機結合?！?E”傷害預防策略從教育預防、環(huán)境改善、工程學、強化執(zhí)行和評估5 個方面改進防范措施，不僅與跌倒最佳流程相匹配，還與臨床實際緊密結合，可以有效降低跌倒發(fā)生率。因此，建議學者在今后研究中將醫(yī)療失效與效應分析模式與客觀化研究方法相結合，避免或減少跌倒不良事件發(fā)生。

2 瑞士奶酪模型（Swiss cheese model）

瑞士奶酪模型即Reason 模型，又稱“累計的行為效應”，是由英國曼徹斯特大學精神醫(yī)學教授James 于1990 年在其他學者理論基礎上提出[19]。該模型認為一起事故的發(fā)生源于4 個層面因素的影響，包括組織因素、不安全的監(jiān)督、不安全行為的前兆及不安全的操作行為。每層代表一個防御體系，每層上的缺陷如同奶酪上的漏洞，這些漏洞隨時處于動態(tài)變化之中，當每層上的漏洞恰巧處于同一直線且形成一個通道時，危險因素便會穿過通道，避開防御體系，導致事故發(fā)生[19]。Reason 模型起初運用于航空[20]、海運[21]等行業(yè)，后來在醫(yī)療衛(wèi)生領域逐步發(fā)展起來。醫(yī)院是涉及多系統(tǒng)、多單元、多層次的單位，安全是醫(yī)院運行的基本保障。近年來，很多學者將Reason 模型應用于醫(yī)療安全管理中，部分學者將Reason 模型用于跌倒預防管理中，但應用案例較少。顧潔[8]在一項研究中比較了Reason 模型與常規(guī)跌倒管理方法的應用效果，其從Reason 模型的4 個層面進行原因分析后，制定了針對性的跌倒干預措施，包括建立跌倒上報制度、加強陪護人員跌倒知識培訓、改善醫(yī)院所有衛(wèi)生間扶手、加強護士跌倒預防意識與能力，發(fā)現(xiàn)運用Reason 模型可有效降低跌倒發(fā)生率及跌倒損傷率（P<0.05）。龍夢云等[22]在探討Reason 模型對老年病人跌倒管理的研究中發(fā)現(xiàn)，該模型對減少老年病人跌倒發(fā)生率無效，但對提高科室護士跌倒措施落實情況具有影響。造成此種結果的原因可能與樣本量小、干預時間短、病例本身存在缺陷及病人反復入院，跌倒意識增強等有關。Watson 等[23]將11例跌倒案例中引起病人跌倒的549 個影響因素按照Reason 模型中涉及的4 個層面進行原因分析，結果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院政策、監(jiān)管、病人疾病過程、環(huán)境以及病人是否在沒有幫助的情況下轉移是跌倒的影響因素。該研究的不足之處在于只利用Reason 模型進行了影響因素分析，并未制定針對性的干預策略，因此無從知曉運用Reason 模型是否可有效預防跌倒。

Reason 模型作為一種有效的事故分析方法，在風險評估與安全管理領域以系統(tǒng)觀理念為指導，強調(diào)系統(tǒng)因素而不是個人因素在不良事件中發(fā)揮的作用，充分體現(xiàn)了人性化管理。該模式能夠透過事件發(fā)生的表面現(xiàn)象剖析現(xiàn)象背后的原因，提示我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)應建立健全制度、完善相關政策,不應將不良事件僅僅歸咎于臨床一線護士，而應將護士背后的管理層納入考慮范疇。目前，我國學者對該模式在跌倒管理中的作用研究仍處于探索階段，尚未得出可靠的高質量結論，其有效性還有待進一步驗證。

3 集束化護理模式

集束化護理是指把一系列有循證依據(jù)的措施綜合在一起形成護理干預方案，并將其用于某種臨床疾患，旨在有效改善某種臨床結局[24]。該模式于2001 年由美國健康促進研究所（The Institute for Health Care Improvement，IHI）提出以來，已被廣泛應用于臨床護理領域。集束化護理策略由于具有一定的科學性和有效性，也被運用于跌倒管理中。胡英杰等[25]成立集束化護理小組，在查閱大量文獻的基礎上形成有據(jù)可依的集束化護理策略，包括每日至少對老年病人進行1次跌倒評估、全面分析老年病人各方面情況、根據(jù)分析結果建立等級標志、給予老年病人關注、鼓勵病人進行下肢肌力鍛煉，有效降低了病人跌倒發(fā)生率，提高了病人滿意度。一項美國兒童醫(yī)院跌倒管理研究顯示，實施跌倒風險評估、跌倒集束化護理措施及對病人和家屬的跌倒教育等護理措施后，5 個月內(nèi)未發(fā)生兒童跌倒事件，且護士執(zhí)行跌倒集束化護理措施的依從性由27%提高為88%[26]。說明跌倒是可以預防的，護士對跌倒集束化護理措施的依從性對跌倒事件的發(fā)生具有重要影響。易君麗等[27]將集束化跌倒預防策略應用于3 560 例住院患兒跌倒管理中，并充分考慮了護士對集束化措施的落實情況，通過引入查核表切實監(jiān)督護士跌倒措施落實情況，針對未落實原因制定整改措施；此外，為保證措施落實到位，易君麗等[27]還將集束化措施的落實情況與績效掛鉤，結果發(fā)現(xiàn)，對照組與觀察組患兒每千住院日跌倒發(fā)生率分別為51%和15%，護士跌倒預防知識得分分別為（78.55±6.36）分和（92.14±4.95）分。

目前，實施集束化護理措施的難點在于各學者在制定干預措施時并未完全結合臨床指南給出推薦意見；盡管研究顯示集束化策略有效，仍存在護士依從性差的問題。

4 多學科協(xié)作模式（multidisciplinary collaboration model,MDT）

多學科協(xié)作模式是由英國衛(wèi)生部于2007 年首次提出，是指一個由多個學科專業(yè)人員組成的團隊，根據(jù)病人病情特點，經(jīng)過討論后制定計劃的診療護理模式，旨在為病人提供科學、規(guī)范、綜合的個性化診療護理方案，以最大限度地使病人受益[28]。跌倒往往是多種因素累積作用的結果，而預防跌倒是涉及多部門的系統(tǒng)工程。國外學者利用多學科協(xié)作模式預防跌倒的研究開展較早，發(fā)展成熟。Markle-Reid 等[29]在一項隨機對照試驗中，成立由社區(qū)服務中心的病區(qū)經(jīng)理、注冊護士、職業(yè)治療師、物理治療師和注冊營養(yǎng)師組成的多學科跌倒預防小組，對109 名跌倒高風險老年人進行為期6 個月的多因素、跨學科干預，有效降低了老年人跌倒發(fā)生率，提高了老年人生活質量。Stubbs 等[30]在一項為期4 年的縱向研究中探討了基于跨學科兒科跌倒干預計劃質量改善項目在兒科跌倒預防中的應用效果，團隊成員有物理治療師、康復治療師、臨床護士及?？谱o理教育者，結果顯示，跌倒發(fā)生率從2009 年的每千住院日8.84 例次下降為2014 年的1.79 例次（P=0.048）。樓高波等[31]探討了以護士為主導的多學科協(xié)作模式對老年病人跌倒的影響，其成立了包括老年病科醫(yī)生、護士、康復師、營養(yǎng)師的多學科團隊，通過對185 例老年病人實施綜合性評估、討論后制定個性化跌倒預防方案（包括跌倒預防健康教育、病人原發(fā)病治療和藥物管理、康復訓練以及營養(yǎng)干預），6 個月后發(fā)現(xiàn)，觀察組跌倒發(fā)生率低于對照組（P=0.003），觀察組跌倒預防知曉率高于對照組(P<0.001)。

多學科協(xié)作模式與傳統(tǒng)單一學科干預模式相比，能最大限度地發(fā)揮各學科專業(yè)優(yōu)勢，有效整合醫(yī)療資源，為病人提供最佳診療護理方案，促進病人獲得最佳臨床結局。但其相關研究也存在一些問題：①國外一項Meta 分析顯示，盡管使用了復雜的多學科干預措施預防急性住院病人跌倒，但綜合分析后發(fā)現(xiàn)其對跌倒的貢獻很小[32]。因此，未來需開展更多高質量的隨機對照試驗以探索多學科協(xié)作模式在跌倒管理中的作用。②由于各國醫(yī)療發(fā)展水平不均衡，護理?？苹l(fā)展程度不一，多學科協(xié)作團隊的組成人員、選擇的研究對象及評價指標不盡相同。③目前，我國的跌倒預防工作主要由護理部門負責[33]，多學科團隊成員來源單一，因此如何探索本土化的跌倒預防多學科協(xié)作模式是未來的研究方向。

5 基于病區(qū)的綜合性安全項目（comprehensive unitbased safety program,CUSP）

基于病區(qū)的綜合性安全項目是一項旨在改善病區(qū)團隊合作和安全文化，進而促進病人安全實踐的項目[34]，是由Pronovost 及其率領的約翰霍普金斯質量與安全研究團隊首次開發(fā)研制，核心內(nèi)涵是在尊重一線人員現(xiàn)有安全知識的基礎上，充分發(fā)揮其智慧，通過加強與高級管理人員的溝通，有效識別并解決當?shù)氐陌踩珕栴}[35]。病人安全作為全球公共衛(wèi)生問題已受到國際社會重視，構建病人安全文化被列為病人安全十大目標之一。作為一種有效的安全文化實踐項目，基于病區(qū)的綜合性安全項目在國外病人安全領域發(fā)展相對成熟，尤其是在降低導管相關性血流感染、呼吸機相關性肺炎、手術部位感染等醫(yī)院感染發(fā)生率[34]方面應用廣泛且效果顯著。此外，部分學者也在病人用藥安全[36]及改善病人體驗[37]方面進行了探索。我國學者將基于病區(qū)的綜合性安全項目應用于病人安全的研究較少，申林[9]較早將基于病區(qū)的綜合性安全項目應用于病人安全管理中，其在對國外基于病區(qū)的綜合性安全項目進行跨文化調(diào)試后結合質性訪談結果，構建出本土化的病人安全實踐工具，之后將其聚焦于老年病人跌倒管理中，有效提高了老年病人跌倒認知行為水平，增強了老年病人參與跌倒管理的意愿，保障了老年住院病人安全。

未來在應用基于病區(qū)的綜合性安全項目時應注意：①基于病區(qū)的綜合性安全項目是基于國外醫(yī)療背景及文化環(huán)境設計的安全實踐管理工具，我國學者在引入該模型時須結合國情進行文化調(diào)試。②我國基于病區(qū)的綜合性安全項目相關應用研究較缺乏，其在我國病人安全領域適用性還需進一步探索。③基于病區(qū)的綜合性安全項目應將安全文化納入考慮范圍，注重病區(qū)團隊成員的文化養(yǎng)成，在一定程度上彌補制度化管理的不足。

6 其他管理模式

①SHEL 模式是日本醫(yī)療調(diào)查事故委員會提出的一種不良事件分析法，主要從一起事件相關的軟件（soft,S）、硬件（hard，H）、環(huán)境（environment,E）和當事人（litigant，L）4 部分進行原因分析并制定解決措施，進而降低事件發(fā)生風險[38]?；羧坏萚39]將SHEL 模式運用于跌倒預防管理中，取得了顯著效果。②跌倒發(fā)生很大程度上與病人缺乏跌倒預防知識有關。健康信念模式（health belief model,HBM）作為一種健康教育模式，主要通過運用社會心理學方法，重視人對健康的態(tài)度與信念，改變?nèi)说慕】迪嚓P行為[40]。健康教育作為臨床節(jié)約醫(yī)療資源的常見治療手段，能使病人意識到自身存在的健康問題，主動約束自己，繼而養(yǎng)成良好的生活習慣，避免風險事件發(fā)生。徐永能等[41]在14 個老年病區(qū)中以健康信念理論為基礎，開展護患互動的分階段健康教育護理措施以預防跌倒的實證研究，效果顯著。張玉娟等[42]采用情景模擬健康教育模式，以現(xiàn)場模擬的方式將教育內(nèi)容理論與實際相結合，提高了病人學習跌倒相關知識的興趣，降低了病人跌倒發(fā)生風險。③風險管理模型是通過系統(tǒng)的評估、管理高風險病人降低跌倒事件的發(fā)生。陳曉君等[33]綜述了國外常見的4 類跌倒管理模型。建議我國學者構建本土化的跌倒管理模型，以進一步降低跌倒發(fā)生率，提高醫(yī)療護理服務質量。

7 小結

住院病人跌倒會給病人、家屬及整個醫(yī)療系統(tǒng)造成巨大的經(jīng)濟負擔，醫(yī)院建立合理、有效的預防管理模式至關重要。目前，已有學者將不同管理模式運用于跌倒預防管理中，其中，醫(yī)療失效與效應分析模式注重事前預防；瑞士奶酪模型重視系統(tǒng)因素，體現(xiàn)人性化管理；集束化護理模式注重循證依據(jù)，科學有效；多學科協(xié)作模式由多學科共同參與，可實現(xiàn)資源整合；基于病區(qū)的綜合性安全項目強調(diào)文化的培養(yǎng)。預防跌倒是一項涉及多因素的系統(tǒng)工程，但鑒于各醫(yī)院條件、政策、內(nèi)部文化不同，進行跌倒管理時也需進行多方位綜合考慮。未來，我國學者可嘗試將多種模式結合，通過借鑒已有經(jīng)驗構建符合我國國情的跌倒預防管理模式，切實降低住院病人跌倒發(fā)生率，保證病人在院安全。