燕趙醫(yī)家劉完素、張元素、李東垣火熱論學(xué)術(shù)思想傳承演變規(guī)律探究*

北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院

沈翊康 姜 婧△ 張鈺欣 張雨菲 劉鐘陽 張保春(北京 100029)

提要 通過梳理金代劉完素、張元素、李東垣3位醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想，揭示他們的學(xué)術(shù)特點傳承演變規(guī)律。其中，對于火熱論的認(rèn)識是3人學(xué)術(shù)思想的重要內(nèi)容，劉完素主要認(rèn)為外感六淫化火，以苦寒瀉火法治療；張元素在其基礎(chǔ)上添加了臟腑本氣化火的內(nèi)容，并相應(yīng)地提出甘溫瀉火法治療；李東垣吸納前人精華，提出陰火理論，且在治法上融貫苦寒、甘溫瀉火法。3人對火邪的來源認(rèn)識逐漸由“外來”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皟?nèi)生”，并以此為基礎(chǔ)帶動治法的演變。厘清這些規(guī)律，有助于繼承發(fā)展3位醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想，探討河間學(xué)派與易水學(xué)派間學(xué)術(shù)交流與思想傳承，并更好地用于臨床。

劉完素 (約1110 年～1200年)，字守真，河北河間縣人，是河間學(xué)派的創(chuàng)始人 。張元素(約1129 年～？年)字潔古，河北保定易縣人，是易水學(xué)派的創(chuàng)始人。二人雖非師徒關(guān)系，但淵源極深，常相互求教，學(xué)術(shù)上多相得益彰，甚至合著《素問病機氣宜保命集》一書[1]。張元素為劉完素治愈傷寒病之事更是為《金史》所載[2]。李杲 (1180年～1251年)，字明之，河北真定縣人，晚年自號東垣老人，是“脾胃學(xué)說”的創(chuàng)始人。據(jù)《元史》[3]記載“杲幼歲好醫(yī)藥，時易人張元素以醫(yī)名燕趙間，杲捐千金從之學(xué)”?？梢妱⑼晁亍堅?、李東垣3人從生平經(jīng)歷上看，有著明確的學(xué)術(shù)傳承關(guān)系。

但是中醫(yī)醫(yī)史學(xué)界一般認(rèn)為“醫(yī)之門戶分于金元”，其中劉完素為河間學(xué)派，主張“火熱論”；張元素、李東垣為易水學(xué)派，張元素強調(diào)“臟腑辨證”，而李東垣又獨創(chuàng)“脾胃論”，以各執(zhí)一偏而著稱于世[4]。這種觀點在突出各人學(xué)術(shù)特色的同時卻淡化了其學(xué)術(shù)思想的傳承性，不利于全面、客觀地理解運用其學(xué)說。正如丁光迪先生指出“劉(完素)、張(元素)二氏的悟道淵源很值得研究”[5]。筆者通過分別梳理3人主要學(xué)術(shù)思想，發(fā)現(xiàn)對火邪的認(rèn)識在3人的學(xué)說中均處于重要地位，但又有所演變，深入研究3人間的學(xué)術(shù)特點傳承演變規(guī)律，對繼承發(fā)揚他們的學(xué)術(shù)思想，理清金元時期學(xué)派的傳承脈絡(luò)，把握金元醫(yī)學(xué)體系，都有重要意義。

1 劉完素的主要學(xué)術(shù)思想

1.1 六氣皆從火化 “六氣皆從火化”是指劉完素認(rèn)為外感六淫為病，皆從火熱之化。如論風(fēng)，“風(fēng)木生熱，以熱為本 , 風(fēng)為標(biāo) , 言風(fēng)者, 即風(fēng)熱也。”論濕，“濕病本不自生，因于火熱怫郁，水液不能宣行，即停滯而生水液也。凡病濕者，多自熱生?！闭撛?，“燥金雖屬秋陰，而其性異于寒濕，燥陰盛于風(fēng)熱火也 ?！毖院叭酥畟诤?，則為病熱。寒毒藏于肌膚，陽氣不得散發(fā)，而內(nèi)為怫結(jié)，故傷寒者，反病為熱?！庇纱丝梢姡鹗羌膊〉闹饕D(zhuǎn)歸，但其轉(zhuǎn)歸的原因就是陽氣怫壅閉郁?！坝? 怫郁也 , 結(jié)滯壅滯不通暢也?！盵6]據(jù)此將病機十九條中的36種病證擴大至91種，并重點發(fā)揮火熱病機，從舊時的17種增至50多種[7]。

在外感六淫皆從火化之外，劉完素亦補充了“五志過極皆能化火”的觀點。如“五臟之志者，怒、喜、悲、思、恐也，悲作憂。若五志過度則勞，勞則傷本臟，凡五志所傷皆熱也?！盵8]可見劉氏認(rèn)為情緒控制不當(dāng)則易內(nèi)損五臟，進(jìn)而化火。但總體而言，劉完素的論述主要集中在六淫化火上。

1.2 火熱病治法與用藥 在治療上，劉完素多以苦寒藥瀉火，辛藥宣發(fā)玄府，并據(jù)病位之表里，分別審證論治。對于病在表者，服石膏、知母、滑石、蔥白、豆豉等，用辛涼解表法，汗之可解；對于病在里者，用大承氣湯、三一承氣湯等攻下之法；對于表里同病者，用大柴胡、小承氣雙解表里之熱，或在瀉火藥中加入辛藥，借其開通之勢，通達(dá)玄府，如防風(fēng)通圣散，“蓋辛熱能發(fā)散開通郁結(jié)，苦能燥濕，寒能勝熱，使氣宣平而已”[9]。然其用于治療火熱的用藥主要為石膏、柴胡、大黃、黃連等，均為苦寒瀉火之品，故后世常批評其“用藥太峻，雖有獨到之處，亦未免有偏勝處”[10]。

2 張元素的主要學(xué)術(shù)思想

一般認(rèn)為張元素的學(xué)術(shù)思想核心是“臟腑辨證”與“歸經(jīng)用藥”。但張再康等[11]認(rèn)為該結(jié)論主要源自《醫(yī)學(xué)啟源》《臟腑標(biāo)本寒熱虛實用藥式》這2本保存相對完好的書籍，而事實上，其遣藥制方理論方面的著作 《珍珠囊》《潔古家珍》等，在元代就已殘缺佚失，其他如《醫(yī)方》《產(chǎn)育保生方》《潔古本草》《藥注難經(jīng)》等著作，甚至未見行世。張元素因著作大量遺佚而難以得到后世學(xué)者的正確、客觀評價。

但是我們還是能從《醫(yī)學(xué)啟源》中發(fā)現(xiàn)一點張元素學(xué)術(shù)特點的端倪，不過這一點只有在明確了劉完素、張元素、李東垣3人間學(xué)術(shù)傳承的史實后才更能得以顯現(xiàn)。

2.1 臟腑本氣化火 張元素在《醫(yī)學(xué)啟源·用藥備旨》篇中寫道“黃連瀉心火，黃芩瀉肺火，白芍藥瀉肝火，知母瀉腎火，木通瀉小腸火，黃芩瀉大腸火，石膏瀉胃火。柴胡瀉三焦火，須用黃芩佐之；柴胡瀉肝火，須用黃連佐之，膽經(jīng)亦然。黃柏瀉膀胱火”[12]。這是張元素將劉完素善用治療火熱病的藥物，結(jié)合自己“歸經(jīng)用藥”的思想，對其做出的分類。值得注意的是，在這里張元素雖仍用苦寒瀉火之品，但治療的對象已經(jīng)不再是劉完素所關(guān)注的六氣所化之火，而是歸于人體臟腑本氣之火，這是張元素以自己的學(xué)術(shù)觀點出發(fā)，對劉完素用藥經(jīng)驗的一大發(fā)揮。

2.2 以甘溫藥瀉火 張元素除了從劉完素處繼承了苦寒藥瀉火之法外，自己還創(chuàng)制了用甘溫藥瀉火的方法，可惜由于張氏本人著作闕如，已無法查閱到張元素本人的理論論述，僅能從其著名的《醫(yī)學(xué)啟源·藥類法象》篇中總結(jié)出這一思想。

在《醫(yī)學(xué)啟源·藥類法象》[12]中，張元素列舉了法象濕土類型的藥物，其中甘溫之藥共6味，除當(dāng)歸外皆有除熱退火之功效，列舉如下：“黃芪，氣溫味甘平……去肌熱也”“人參，氣溫味甘……瀉肺脾胃中火邪”“甘草，氣味甘，生大涼，火炙之則溫……去胸中積熱”“熟地黃，性溫味甘苦……養(yǎng)陰退陽也”“白術(shù)，氣溫味甘……除胃中熱”。一般認(rèn)為，甘味藥具有補益的功效，而張元素卻一反常規(guī)認(rèn)識以甘藥瀉火，體現(xiàn)了他“古今異軌，古方今病不相能也，自為家法”[2]的創(chuàng)新精神，張元素在劉完素苦寒瀉火的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了甘溫瀉火法，這進(jìn)一步佐證了他與劉完素火熱病機間的傳承關(guān)系，但是張元素對于“甘藥補益，何以反能瀉火”這一問題并沒有進(jìn)行理論說明，為后人的研究留出了探索的余地。

2.3 張元素對劉完素的傳承與演變 在病因病機上，劉完素主張外感六淫皆從火化，以此為中心闡發(fā)了自己的火熱病機學(xué)說，選取了一系列以石膏、柴胡、大黃、黃連等苦寒之品為君藥的方劑來治療火熱病。張元素在接受這些學(xué)術(shù)觀點的基礎(chǔ)上又有所創(chuàng)新，主要體現(xiàn)在兩個方面：其一，變外感之火為臟腑本氣之火。張元素同樣使用石膏、柴胡、大黃、黃連等苦寒藥，但在對其的理解上，與劉完素有所不同。如前文所述張氏在《醫(yī)學(xué)啟源·用藥備旨》篇中的論述表明苦寒藥所瀉的火為人體臟腑本氣之火，而非外感邪氣之火，這主要源于張氏強調(diào)“臟腑辨證”，對臟腑本身的關(guān)注大于外來的影響，且外來的影響也必須通過臟腑才能顯現(xiàn)。其二，創(chuàng)新甘溫瀉火法。張元素在繼承苦寒瀉火法外，還創(chuàng)新了甘溫瀉火法?？上У氖怯捎谄渲魅比?，我們現(xiàn)在僅能從《醫(yī)學(xué)啟源·藥類法象》中管窺其對甘溫藥物的功效認(rèn)識，難以進(jìn)一步挖掘其完整的生理病理治則觀點，但至少可以認(rèn)為，他為后人的研究指明了一個可供努力的方向。

3 李東垣的主要學(xué)術(shù)思想

3.1 陰火理論 陰火論是李東垣學(xué)術(shù)思想的重要核心內(nèi)容。有學(xué)者統(tǒng)計[13]，在李東垣著作《脾胃論》《內(nèi)外傷辨惑論》《蘭室秘藏》《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中共出現(xiàn)陰火43次，可見其理論地位之高。李東垣認(rèn)為：“心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包絡(luò)之火，元氣之賊也。火與元氣不兩立，一勝則一負(fù)。”[13]從這里可以看出陰火致病的主要原因是“元氣受損，陰火內(nèi)盛”，并進(jìn)一步認(rèn)為:“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣；若胃氣之本弱……而諸病之所由生也?！薄帮嬍硴p胃，勞倦傷脾，脾胃虛則火邪乘之，而生大熱。”[13]即元氣是否受損主要取決于脾胃，故脾胃功能失常將會產(chǎn)生陰火，進(jìn)而形成各種疾病。此外，還可以比較分析得出在李東垣的病因討論語境下，“陰火”是“火邪”的代名詞，二者同義。這是李東垣對陰火的基本認(rèn)識。

3.2 發(fā)展甘溫瀉火法 針對“元氣受損，陰火內(nèi)盛”的病機，李東垣提出了甘溫瀉火的治療方法。如《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》：“實實虛虛，損不足而益有余……惟當(dāng)以甘溫之劑……甘寒以瀉其火則愈。內(nèi)經(jīng)云：勞者溫之，損者溫之，蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土耳?！盵13]即以甘溫之劑補益脾胃虛損，恢復(fù)脾胃生化之氣則元氣充足，元氣足則陰火自消，也就是后人概括的“甘溫除大熱”法。

在具體的方劑治療上，李東垣以張元素《醫(yī)學(xué)啟源》中以甘溫藥為主的“加減沖和湯”為基礎(chǔ)加以化裁[14]，創(chuàng)制了補中益氣湯、升陽益胃湯、升陽瀉火湯等一系列著名方劑。從用藥特點上看，這些方劑除以甘溫瀉火外，尚由兩大特點：(1)善用“歸經(jīng)用藥”理論。如對補中益氣湯中升麻功效解釋為“引胃氣上騰而復(fù)其本位，便是行春升之令”，對柴胡功效解釋為“引清氣，行少陽之氣上升”[13]，認(rèn)為二者分別入胃經(jīng)、(足少陽)膽經(jīng)。升麻、柴胡的應(yīng)用加強了甘溫藥的靶向性，有助于提高療效。(2)不完全排斥苦寒瀉火法。如《脾胃論·脾胃勝衰論》中，對于心火亢盛的情況，直接用黃連、黃柏等苦寒藥為主，輔以甘溫之品。在“脾胃不足”“肝木妄行”的情況下使用黃連、知母、黃柏等臣使藥，表明了他用藥不完全排斥苦寒瀉火，反而寓苦寒于甘寒之中。這不僅是對劉完素、張元素學(xué)術(shù)思想的繼承和創(chuàng)新，更是中醫(yī)學(xué)“因時制宜、因人制宜”原則的體現(xiàn)。

3.3 李東垣對張元素的傳承與演變 張元素對火熱病機的認(rèn)識主要是臟腑本氣所生之火，而李東垣則在繼承的基礎(chǔ)上另辟蹊徑，獨創(chuàng)“陰火”之說。具體而言，張元素將劉完素外感火邪變?yōu)榕K腑本氣之火，但這一轉(zhuǎn)變還僅僅局限于病因和病位的變化。李東垣的陰火理論則提出脾胃不足、元氣虛損、陰火內(nèi)盛、百病由生，這包含了病因、病位、病性等陰陽虛實變化的全過程，極大地豐富了火熱病機的內(nèi)涵，同時也為治則的討論奠定了基礎(chǔ)。

在治則方面，基于張元素的甘溫瀉火法和“脾胃元氣不足，陰火內(nèi)盛”說，李東垣豐富完善了甘溫瀉火法，并結(jié)合“歸經(jīng)用藥”理論，使所用藥物更有靶向性。另一方面，在張元素的著作中，甘溫瀉火法和苦寒瀉火法兼有，但對于二者間的聯(lián)系與區(qū)別缺乏相應(yīng)的論述，李東垣則彌補了這一不足。如“甘溫之藥為之主，以苦寒之藥為之使……于脾胃中瀉心火之亢盛，是治其本也”[13]，這是以甘溫藥為君補脾胃元氣之不足，以苦寒藥為臣使瀉陰火之亢盛，使得二者組成了一個有機的整體。此外，李東垣還進(jìn)一步發(fā)揮“今所立方中，有辛甘溫藥者，非獨用也；復(fù)有甘苦大寒之劑，亦非獨用也。以火、酒二制為之使，引苦甘寒藥至頂，而復(fù)入于腎肝之下”[13]，這里指出用藥除了關(guān)注氣味屬性外，還需要關(guān)注到炮制方法，合理運用火制、酒制，可以使用藥更有目的性。這些認(rèn)識，都表明李東垣在繼承前人的學(xué)說基礎(chǔ)上，融會貫通，完善前人不足之處，且加以自己的創(chuàng)新理解，使中醫(yī)學(xué)中火熱病機發(fā)展到了新的高度。

4 小結(jié)

劉完素認(rèn)為外感內(nèi)傷所形成的邪氣侵犯人體，皆從火熱之化而為病，并據(jù)此重點研習(xí)苦寒瀉火法；張元素在傳承火熱病機的基礎(chǔ)上，將劉氏病因?qū)W中的外感六淫、內(nèi)傷情志化火轉(zhuǎn)變?yōu)榕K腑本氣之火，同時提出了甘溫瀉火法，但相關(guān)認(rèn)識不夠充分、深入；李東垣在前人基礎(chǔ)上，完善了火熱病機內(nèi)化的基本認(rèn)識，即“陰火”理論，并將苦寒瀉火法、甘溫瀉火法二者融貫，創(chuàng)制了補中益氣湯等一系列著名方劑?？梢钥闯鰟⑼晁?、張元素、李東垣3人間學(xué)術(shù)特點的演變中，對于火邪的認(rèn)識居于重要地位，演變的方向是“火從外來”逐步變?yōu)椤盎鹩蓛?nèi)生”，病邪的性質(zhì)從“火由邪生”逐步變?yōu)椤盎鹩商撋?。這種理論傳承與演變豐富了中醫(yī)的病因?qū)W、病機學(xué)、治法學(xué)內(nèi)涵，同時也影響了金元以后醫(yī)家對外感內(nèi)傷病機的認(rèn)識。這有助于我們理解中醫(yī)病因病機學(xué)的相關(guān)內(nèi)容，完善對金元時期燕趙河間、易水兩大醫(yī)學(xué)流派的交流、傳承與創(chuàng)新的相關(guān)認(rèn)識。