針刺治療癌痛患者阿片類藥物相關(guān)性便秘的臨床研究*

安徽中醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院

李 晟 武 翔 陳 祥 李仲然 朱巧玲 徐海霞 劉 梅 李文靜 盧 勇(蕪湖 241000)

提要 目的：研究針刺對(duì)癌痛患者阿片類藥物相關(guān)性便秘(OIC)的治療效果。方法：根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)的60例患者隨機(jī)平均分為治療組(30例)和對(duì)照組(30例)。對(duì)照組予以大黃碳酸氫鈉片口服，治療組予以針刺治療。治療30 d后，比較2組患者的臨床療效以及治療前后便秘嚴(yán)重程度評(píng)分量表(CSS)評(píng)分、生活質(zhì)量Karnofsky功能狀態(tài)(KPS)評(píng)分及中醫(yī)證候積分變化。結(jié)果：治療組臨床有效率(90.00%)顯著高于對(duì)照組(66.67%)，差異具有顯著性(P <0.05)。與同組治療前比較，2組患者CSS評(píng)分和中醫(yī)證候積分顯著降低，KPS評(píng)分顯著升高(P<0.05)；與對(duì)照組患者治療后比較，治療組患者CSS評(píng)分和中醫(yī)證候積分顯著降低，KPS評(píng)分顯著升高，均P<0.05。結(jié)論：針刺可有效緩解癌痛患者OIC臨床癥狀、改善患者生活質(zhì)量，且療效優(yōu)于西藥，可作為緩解癌痛患者服用鎮(zhèn)痛藥物引起不良反應(yīng)的臨床治療方案。

腫瘤伴發(fā)的疼痛是影響患者生活質(zhì)量的重要因素，控制癌痛是治療惡性腫瘤的最關(guān)鍵一環(huán)。2018年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《癌癥疼痛診療規(guī)范》，推薦癌痛患者采用階梯式鎮(zhèn)痛藥的策略，其中阿片類藥物為治療腫瘤中重度疼痛的主要藥物[1]。研究顯示，阿片類藥物可有效改善晚期癌癥重度疼痛，改善患者的生活質(zhì)量[2]，但其所伴發(fā)的惡心、嘔吐、便秘等不良反應(yīng)加重了患者的心理負(fù)擔(dān)，可能成為影響其治療效用的重要因素，其中尤以便秘最為常見(jiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約90%的患者使用阿片類藥物后會(huì)出現(xiàn)阿片類藥物相關(guān)性便秘(OIC)，并會(huì)隨著劑量和治療時(shí)間的延長(zhǎng)而加重，進(jìn)而影響后續(xù)治療[3]。因此，尋求治療OIC的有效治療方案成為業(yè)界研究焦點(diǎn)。

歐洲姑息治療學(xué)會(huì)(EAPC)推薦服用瀉藥為防治OIC的首選方法[4]。該方法雖然可從一定程度上改善患者OIC，但臨床效果有限[5]。以針刺為代表的中醫(yī)在治療OIC中發(fā)揮了重要作用。2019年，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)發(fā)布《阿片類藥物不良反應(yīng)中醫(yī)診療專家共識(shí)》，指出針刺具有預(yù)防和治療便秘的雙重作用，強(qiáng)烈推薦用于治療阿片類藥物相關(guān)性便秘[6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2020年12月就診于蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科的60例惡性腫瘤患者，均經(jīng)病理診斷并伴有中重度癌性疼痛，且伴發(fā)OIC。通過(guò)SPSS軟件程序編號(hào)生成隨機(jī)數(shù)表，將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。入組的對(duì)象中，治療組男13例，女17例；年齡43～81歲，平均(56.43±4.54)歲；胃癌7例、腸癌3例、肺癌5例、卵巢癌8例、肝癌2例、食管癌2例、胰腺癌2例、膽囊癌1例、腹腔黏液腺瘤0例；服用鹽酸曲馬多片患者6例、羥考酮控釋片16例、硫酸嗎啡緩釋片8例。對(duì)照組男11例，女19例；年齡45～80歲，平均(55.46±5.82)歲；其中胃癌6例、腸癌4例、肺癌6例、卵巢癌8例、肝癌2例、食管癌1例、胰腺癌1例、膽囊癌1例、腹腔黏液腺瘤1例；服用鹽酸曲馬多片患者4例、羥考酮控釋片14例、硫酸嗎啡緩釋片12例。2組患者一般資料比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)，有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2006年5月《胃腸功能障礙與羅馬Ⅲ診治指南》中關(guān)于便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。(1)必須符合2項(xiàng)及以上者。①至少1/4的排便感到費(fèi)力；②至少1/4的排便為干結(jié)便；③至少1/4的排便有不盡感；④至少1/4的排便有肛門堵塞感；⑤至少1/4的排便需手法輔助；⑥每周排便次數(shù)小于3次。(2)不使用瀉藥很少出現(xiàn)稀便。(3)非腸易激綜合征。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)辨證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]擬定燥熱內(nèi)結(jié)、氣陰兩虛證的標(biāo)準(zhǔn)。(1)主癥：①排便延時(shí)；②糞便干結(jié)呈團(tuán)；③排便艱澀。(2)次癥：①神疲乏力；②納差；③口干少津；④腹脹腹痛；⑤舌紅、苔少，脈細(xì)數(shù)。凡具備全部主癥，同時(shí)兼見(jiàn)次癥2項(xiàng)以上者，即可明確辨證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)明確診斷為癌性疼痛者且長(zhǎng)期口服穩(wěn)定劑量的阿片類藥物；(2)符合西醫(yī)便秘診斷，且符合中醫(yī)辨病、辨證依據(jù)；(3)既往無(wú)便秘史；(4)無(wú)嚴(yán)重臟器損傷；(5)所有患者均了解病情，并自愿參加及簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)其他非癌性疼痛；(2)口服阿片類藥物期間同時(shí)口服非甾體消炎藥或進(jìn)行放化療者；(3)有嚴(yán)重器官損傷者；(4)有神經(jīng)精神疾患者；(5)拒絕或不耐受針刺治療者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組：取天樞、支溝、大橫、豐隆、合谷、氣海、足三里予以針刺治療。操作方法：患者平臥，所取穴位常規(guī)消毒后，選取0.35 mm×15 mm規(guī)格華佗牌針灸針，雙側(cè)取穴。天樞穴舒張進(jìn)針，其余各穴指切法進(jìn)針，毫針垂直于皮膚快速進(jìn)針，標(biāo)準(zhǔn)深度留針。足三里行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，天樞、支溝行捻轉(zhuǎn)瀉法。留針30 min，每15 min行針1次，1次/d，治療30 d。

1.5.2 對(duì)照組：予大黃碳酸氫鈉片(四川金藥師制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H51021671，0.15 g/片)口服，1日3次，每次2片，治療30 d。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[8]判斷針刺治療OIC的臨床療效。(1)痊愈：排便正常，無(wú)其它伴隨癥狀。(2)顯效：便秘癥狀明顯改善，排便間隔小于2 d，便質(zhì)接近正常，伴隨癥狀幾乎消失。(3)有效：排便間隔較前有所縮短，或大便性質(zhì)稍有變軟，其他癥狀有所好轉(zhuǎn)。(4)無(wú)效：便秘癥狀無(wú)改善或加重?？傆行?%)=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6.2 生活質(zhì)量評(píng)分：生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)采用Karnofsky功能狀態(tài)(KPS)評(píng)分法[9]，分值0～100分，分值越高提示生活質(zhì)量越佳，分值越低患者生命質(zhì)量越差。

1.6.3 便秘嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)：參照2005年美國(guó)胃腸學(xué)會(huì)制定的便秘評(píng)分量表[10]，采用便秘嚴(yán)重度評(píng)分量表(CSS)評(píng)價(jià)患者便秘嚴(yán)重程度。分別對(duì)排便頻率、排便費(fèi)力感、排便未盡感、腹痛、大便時(shí)間、排便輔助情況、排便不成次數(shù)和便秘病程等8項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分，除排便輔助情況為0～2分，其余每項(xiàng)內(nèi)容為0～4分，各項(xiàng)分值相加，總分為30分，總分越高表示便秘程度越重。

1.6.4 中醫(yī)證候積分：參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[11]中便秘癥狀結(jié)合本科室多年臨床實(shí)踐擬定便秘中醫(yī)證候分級(jí)量化表，包含便意、排便間隔、排便時(shí)間、便質(zhì)、費(fèi)力程度、排便不盡感6方面，按無(wú)、輕、重，分別為0分、1分、2分，計(jì)算中醫(yī)證候積分。

1.6.5 安全性評(píng)價(jià)：2組患者在療程中定期檢測(cè)血、尿、便常規(guī)，生化套餐及心電圖等安全性指標(biāo)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，正態(tài)數(shù)據(jù)資料，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)數(shù)據(jù)資料，組間比較應(yīng)用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α設(shè)定為0.05。

2 研究結(jié)果

2.1 2組臨床療效情況比較 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，針刺治療OIC的總有效率(90.00%)顯著高于服用大黃碳酸氫鈉片的對(duì)照組患者(66.67%)，差異有顯著性(P<0.05)。結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床療效情況 (例)

2.2 2組OIC患者KPS評(píng)分情況 與同組治療前比較，治療后2組患者KPS評(píng)分顯著升高(P<0.05)；與對(duì)照組患者治療后比較，治療組患者KPS評(píng)分顯著升高(P<0.05)，差異均有顯著性。結(jié)果詳見(jiàn)表2。

表2 2組KPS評(píng)分情況比較 (分，

2.3 2組患者CSS評(píng)分情況 與同組治療前比較，治療后2組患者CSS評(píng)分顯著降低(P<0.05)；與對(duì)照組患者治療后比較，治療組患者CSS評(píng)分顯著降低(P<0.05)，差異均有顯著性。結(jié)果詳見(jiàn)表3。

表3 2組CSS評(píng)分情況比較 (分，

2.4 2組中醫(yī)證候積分情況 治療后與同組治療前比較，2組患者中醫(yī)證候積分顯著降低(P<0.05)；與對(duì)照組患者治療后比較，治療組患者中醫(yī)證候積分顯著降低(P<0.05)，差異均有顯著性。結(jié)果詳見(jiàn)表4。

表4 2組中醫(yī)證候積分情況比較 (分，

3 討論

阿片類藥物是導(dǎo)致癌痛患者便秘的重要因素。因患者需長(zhǎng)期服用此類藥物，且難以停藥，所引起的OIC常伴隨治療全過(guò)程，由此加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。阿片類藥物發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果主要是通過(guò)阿片μ、κ、δ 3種受體亞型間接抑制脊髓下行通路實(shí)現(xiàn)[12]。證據(jù)表明，因阿片受體μ激動(dòng)劑廣泛分布在消化道黏膜，所以O(shè)IC主要由阿片受體μ激活[13]。其產(chǎn)生便秘的機(jī)制包括：降低胃腸動(dòng)力、增加腸內(nèi)水分重吸收、減少液體和電解質(zhì)分泌、減少直腸收縮和舒張、減弱神經(jīng)傳導(dǎo)等[14]。目前西醫(yī)治療OIC主要是積極治療原發(fā)病、減少阿片類藥物使用、形成良好的飲食習(xí)慣、緩瀉藥物、促進(jìn)胃腸動(dòng)力、改善腸道菌群等，但治療效果有限，且易形成依賴和反復(fù)發(fā)作。

從中醫(yī)學(xué)角度看，OIC發(fā)病除氣血陰陽(yáng)本虛之外，還與阿片類藥物的特性有關(guān)。阿片類藥物本具“辛、燥”之性，可致肌體燥熱內(nèi)生、津液耗傷，腸失濡潤(rùn)，致使糟粕難下。可見(jiàn)，燥熱內(nèi)結(jié)、氣陰兩虛為OIC的基本病機(jī)特征，其治當(dāng)以清熱潤(rùn)燥、益氣養(yǎng)陰為要。本研究采用針刺天樞、支溝、豐隆、大橫、合谷、氣海、足三里治療OIC。主穴天樞穴為大腸募穴，可疏通大腸腑氣，腑氣通則大腸傳導(dǎo)功能正常，《素問(wèn)·六微旨大論》曰：“天樞之上，天氣主之；天樞之下，地氣主之……此之謂也?！笨梢?jiàn)，天樞是肌體氣機(jī)升降的樞紐；支溝是治療便秘的效穴，可宣通三焦氣機(jī)，三焦之氣通暢，則腸腑通調(diào);輔以豐隆、大橫可通腑行滯、補(bǔ)脾和胃，合谷善治熱證便秘；氣海為元?dú)庵?，具有調(diào)補(bǔ)下焦、補(bǔ)腎益氣之效;足三里是胃經(jīng)主穴，具有調(diào)補(bǔ)脾胃、扶正益氣之效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，針灸刺激足三里穴，可增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，并能提高多種消化酶的活性[15]。諸穴合用，可行滯通腑、清熱潤(rùn)燥、益氣養(yǎng)陰。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)30 d的針刺治療，與對(duì)照組比較，治療組患者CSS評(píng)分和中醫(yī)證候積分顯著降低、KPS評(píng)分顯著升高，提示針刺治療能夠緩解OIC的癥狀，改善患者生活質(zhì)量，且較西藥具有一定的治療優(yōu)勢(shì)。課題組將圍繞針刺治療OIC的具體機(jī)制進(jìn)行深入研究。