針刺聯(lián)合經(jīng)顱微電流刺激治療不同證型廣泛性焦慮癥療效研究*

河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院中醫(yī)科

劉二軍 邢亞情 郭慶豐 任首臣 白亞平 張偉玲 楊 帥 王建兵(石家莊 050031)

提要 目的：研究分析針刺聯(lián)合經(jīng)顱微電流刺激對不同證型廣泛性焦慮癥(GAD)臨床療效的影響。方法：將80例GAD患者進行中醫(yī)辨證分型，得到肝郁氣滯證26例、心脾兩虛證23例(脫落2例)、痰氣郁結(jié)證31例(脫落1例)，予以針刺配合經(jīng)顱微電流刺激加以辨證配穴的方法治療，7 d為1療程，共治療4個療程。觀察各證型患者治療前、治療1、4周后漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)評分變化，評定其臨床療效。結(jié)果：治療1周后，3型患者 HAMA 評分均較治療前降低(P<0.05)，且肝郁氣滯型患者 HAMA 評分降低幅度大于心脾兩虛型和痰氣郁結(jié)型，(P<0.05)，心脾兩虛型和痰氣郁結(jié)型間比較差異無顯著性(P>0.05)；3型患者 WHOQOL-BREF 評分均較治療前稍有升高，但差異無顯著性(P>0.05)，3型間比較差異無顯著性(P>0.05)。治療4周后，3型患者HAMA 評分均較治療前降低(P<0.05)，且3型間比較差異無顯著性(P>0.05)；3型患者WHOQOL-BREF 評分均較治療前升高(P<0.05)，且肝郁氣滯型患者 WHOQOL-BREF 評分升高幅度大于心脾兩虛型和痰氣郁結(jié)型，(P<0.05)，心脾兩虛型和痰氣郁結(jié)型間比較差異無顯著性(P>0.05)。肝郁氣滯型、心脾兩虛型、痰氣郁結(jié)型總有效率分別為96.15%、85.71%、93.33%，3型間療效比較，差異無顯著性(P>0.05)。結(jié)論：針刺聯(lián)合經(jīng)顱微電流刺激可有效緩解GAD患者的癥狀，提高患者生活質(zhì)量；針刺聯(lián)合經(jīng)顱微電流刺激對肝郁氣滯證型、心脾兩虛證型、痰氣郁結(jié)證型的GAD患者療效差異無顯著性，但肝郁氣滯證型起效較心脾兩虛證型、痰氣郁結(jié)證型快。

廣泛性焦慮癥(GAD)是以廣泛且持續(xù)的焦慮和擔(dān)憂為基礎(chǔ)特征，伴有運動性緊張和自主神經(jīng)活動亢進表現(xiàn)的一種慢性焦慮障礙[1]。其主要特征是持續(xù)性焦慮，或常發(fā)性驚恐不安，患者常伴有頭暈、呼吸急促、多汗等癥狀。GAD在普通人群中的年患病率為1.9%～5.1%，在成人中的終身患病率為4.1%～6.6%[2]，隨著社會生活節(jié)奏的加快，社會生存環(huán)境的復(fù)雜化，其發(fā)生率呈持續(xù)增長趨勢，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。針刺療法治療本病操作方便、取效快捷[3-4]，且既無西藥治療的副作用明顯、易成癮、易反復(fù)等缺點，又較心理治療醫(yī)療費用低、療效穩(wěn)定，患者依從性好[5-7]。在既往研究中本課題組已證實了針刺聯(lián)合經(jīng)顱微電流刺激治療廣泛性焦慮癥的有效性及安全性[8-9]，并在長期臨床實踐中發(fā)現(xiàn)不同證型GAD患者的漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)評分在治療過程中的變化存在差異，但尚未深入探討。故本研究將納入的80例GAD患者進行辨證分型，觀察比較針刺聯(lián)合經(jīng)顱微電流刺激治療不同證型廣泛性焦慮癥的臨床療效及對HAMA評分、WHOQOL-BREF 評分的影響，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本試驗納入的80例受試者均為2018年10月至2020年8月就診于河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院中醫(yī)科的GAD患者，根據(jù)中醫(yī)辨證分型得到肝郁氣滯證26例、心脾兩虛證23例(脫落2例)、痰氣郁結(jié)證31例(脫落1例)。本研究經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批準(zhǔn)號：20150420)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)西醫(yī)診斷參照《CCMD-3 中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[10]。(2)中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》并結(jié)合臨床經(jīng)驗，3種證型表現(xiàn)如下：①肝郁氣滯證：焦慮不安，情緒不寧，脅肋脹痛，不思飲食，大便不調(diào)，舌淡紅、苔薄白，脈弦；②心脾兩虛證：多思善疑，神疲健忘，面色無華，心悸失眠，納差，舌淡、苔薄白，脈細(xì)；③痰氣郁結(jié)證：煩躁緊張，胸悶脅脹，咽中異物感，少寐多夢，苔白膩，脈弦滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)HAMA評分≥14分且病程≥6個月；(3)年齡20～70歲；(4)30 d內(nèi)未使用過抗焦慮或精神類藥物，未接受其他有關(guān)治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者；(2)不適合使用經(jīng)顱微電流刺激療法或針灸治療者；(3)精神分裂、重度抑郁癥等精神病患者；(4)軀體疾病所致焦慮障礙者。

2 治療方法

2.1 針刺療法 (1)取穴：百會、四神聰、印堂、神庭、太陽、神門、靈道、內(nèi)關(guān)、大陵、三陰交、太沖。(2)辨證加減：肝郁氣滯證加期門；心脾兩虛證加心俞、脾俞；痰氣郁結(jié)證加豐隆。若為雙側(cè)穴則取雙側(cè)。(3)操作：患者取仰臥位(心脾兩虛證受試者先伏臥斜刺心俞、脾俞再囑其仰臥)，75%乙醇常規(guī)消毒。選取0.30 mm×40 mm一次性針灸針(北京中研太和醫(yī)療器械有限公司)進行針刺，單手快速進針，先針刺頭部腧穴，后針刺體穴。頭面部諸穴及心俞、脾俞呈30°角斜刺進針約10～15 mm；神門、靈道循經(jīng)呈45°角斜刺進針約10～15 mm，大陵向同側(cè)勞宮方向透刺15～20 mm，其余各穴行常規(guī)直刺25～30 mm，均行均勻提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉。每日1次，每次30 min，共治療4周。

2.2 經(jīng)顱微電流刺激療法 儀器：微電流刺激儀[美國EPI公司，注冊號：國食藥監(jiān)械(進)字 2008 第2213509號(更)]，操作：受試者取仰臥位或坐位，將耳夾上的棉貼浸泡于導(dǎo)電液中，使其濕潤、浸透，然后將電極夾于受試者雙側(cè)耳垂根部，打開電源開關(guān)，調(diào)節(jié)右側(cè)旋鈕，治療強度設(shè)置在0～5級，以受試者感到耳部針刺感或微暈醺感為宜，每日1次，每次60 min，連續(xù)治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 主要結(jié)局指標(biāo)：漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[11]評分：主要包含焦慮心境、緊張、害怕、失眠、認(rèn)知功能、抑郁心境、軀體性焦慮等14個能反映患者焦慮癥狀的項目，每個項目均采用5級評分法，分別計 0～4 分，評分越高代表焦慮程度越嚴(yán)重。分別于治療前、治療1周后、治療4周后對3型患者進行評價。

3.1.2 次要結(jié)局指標(biāo)：世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量定量表簡表(WHOQOL-BREF)評分[12]：主要由生理、心理、環(huán)境及社會關(guān)系4個領(lǐng)域組成，共26個項目，滿分100分，評分越高代表生存質(zhì)量越好。分別于治療前、治療1周后、治療4周后對3型患者進行評價。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 以HAMA評分進行療效評定。HAMA評分指數(shù)=[(治療前HAMA評分-治療后HAMA 評分)÷治療前HAMA評分]×100%。治愈：HAMA評分指數(shù)≥75%；顯效：50%≤HAMA評分指數(shù)<75%；有效：25%≤HAMA評分指數(shù)<50%；無效：HAMA評分指數(shù)<25%。

3.4 結(jié)果

3.4.1 各型一般資料情況：觀察過程中脫落病例3例，其中心脾兩虛型研究過程中因突發(fā)腦血管病脫落1例，因自行服用精神類藥物脫落1例；痰氣郁結(jié)型因事外出離開石家莊脫落1例。比較3型受試者的性別、年齡、病程，差異均無顯著性(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 各型患者一般資料情況比較

3.4.2 各型治療前后HAMA評分情況比較：治療前，3型患者HAMA評分比較，差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。治療1周后，3型患者HAMA評分均較治療前降低(P<0.05)，且肝郁氣滯型患者HAMA評分降低幅度大于心脾兩虛型和痰氣郁結(jié)型(P<0.05)，心脾兩虛型和痰氣郁結(jié)型間比較差異無顯著性(P>0.05)；治療4周后，3 型患者HAMA 評分均較治療前降低(P<0.05)，且3型間比較差異無顯著性(P>0.05)。詳見表2。

表2 各型治療前后HAMA評分情況 (分，

3.4.3 各型治療前后WHOQOL-BREF評分情況比較：治療前，3型患者WHOQOL-BREF評分比較，差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。治療1周后，3型患者WHOQOL-BREF評分均較治療前稍有升高，但差異無顯著性(P>0.05)，3型間比較差異無顯著性(P>0.05)；治療4周后，3組患者WHOQOL-BREF評分均較治療前升高(P<0.05)，且肝郁氣滯型患者WHOQOL-BREF評分升高幅度大于心脾兩虛型和痰氣郁結(jié)型(P<0.05)，心脾兩虛型和痰氣郁結(jié)型間比較差異無顯著性(P>0.05)。詳見表3。

表3 各型治療前后 WHOQOL-BREF評分情況比較 (分，

3.4.4 各型患者治療后臨床療效比較：肝郁氣滯型、心脾兩虛型、痰氣郁結(jié)型總有效率分別為96.15%、85.71%、93.33%，3型間療效比較，差異無顯著性(χ2=2.703，P=0.259>0.05)。詳見表4。

表4 各組治療后療效比較 (例)

4 討論

中醫(yī)學(xué)并無GAD的直接記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“郁證”范疇。人之五臟藏精，精化氣，氣生神，神統(tǒng)攝各臟腑氣血、精氣正常運行轉(zhuǎn)化，臟腑受損、氣血精氣不足，則神志不安、情緒不定，引發(fā)郁病。郁病以肝為主，與心、脾等相關(guān)。GAD臨床表現(xiàn)豐富，各醫(yī)家對其辨證分型不一，熊航等[13]整理發(fā)現(xiàn)，GAD中醫(yī)證型實證以肝郁化火證、肝氣郁結(jié)證和膽熱痰擾證為主,虛證以心脾兩虛證、心肝陰虛證和心肝血虛證為主,虛實夾雜則以心腎不交證、心脾兩虛證和肝陽上亢證為主。本課題組根據(jù)臨床經(jīng)驗將其分為肝郁氣滯證、心脾兩虛證、痰氣郁結(jié)證3個證型。趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·血證論》提出“凡郁皆肝病也”“五郁之根本在于木郁”。指出郁病發(fā)病與肝疏泄失調(diào)密切相關(guān)。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，疏而不滯，散而不郁，調(diào)節(jié)人的精神活動。GAD多由情志不暢而起，肝氣郁結(jié)，疏泄異常，致氣機失調(diào)，進而導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，神志不安，發(fā)為肝郁氣滯證?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰:“心者,君主之官,神明出焉?！毙闹鞑厣?，主導(dǎo)著人一切神志、思維及生命活動。若心有病變,主神志的功能失常,即可出現(xiàn)精神異常?！夺t(yī)部全錄·臟腑身形》言：“肝氣通，則心氣和……心病先求于肝。”肝郁可致心氣虧，而發(fā)心疾，出現(xiàn)胸悶、心悸等癥狀，情志不暢，肝氣不疏日久又可傳于脾，致脾氣虧虛，發(fā)為心脾兩虛證。朱丹溪提到“凡郁皆在中焦”，脾在志為思，若思慮過度，可致氣機郁結(jié)，脾胃中焦功能失衡，易使病邪阻滯中焦，從而形成氣、痰等郁病，發(fā)為痰氣郁結(jié)證。

本研究結(jié)果表明：針刺聯(lián)合經(jīng)顱微電流刺激治療肝郁氣滯、心脾兩虛、痰氣郁結(jié)等3種證型廣泛性焦慮癥均療效顯著，且差異無顯著性，但肝郁氣滯型起效較心脾兩虛型、痰氣郁結(jié)型快。究其原因，首先，針刺技術(shù)，可通過疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪、平衡陰陽達(dá)到治療疾病的目的[14]，研究發(fā)現(xiàn)，針刺對5-羥色胺和血漿促腎上腺皮質(zhì)激素具有調(diào)節(jié)作用，同時針?biāo)幗Y(jié)合對西藥的副作用也具有明顯的拮抗作用[15]；針刺百會、神門、內(nèi)關(guān)、三陰交、四神聰?shù)韧ㄟ^穴位的特異性作用，可以起到安神益智、開竅醒神、寧心安神、調(diào)神解郁、調(diào)暢氣機的作用[16-19]；GAD的臨床表現(xiàn)多為全身性的多系統(tǒng)的不具特征性的表現(xiàn)，中醫(yī)整體觀念及辨證論治在GAD的診治方面有著獨到的優(yōu)勢[20]，針刺治療本病時辨證取穴，肝郁氣滯證加期門(期門為肝之募穴，太沖為足厥陰肝經(jīng)的原穴，合用疏肝理氣)；心脾兩虛證加心俞、脾俞(養(yǎng)心安神、健脾益氣)；痰氣郁結(jié)證加豐隆(化痰和中)，諸穴共奏調(diào)神導(dǎo)氣、疏肝解郁、清心安神之效，針刺諸穴聯(lián)合經(jīng)顱微電流刺激治療廣泛性焦慮癥效果顯著，能明顯緩解患者焦慮癥狀，提高其生存質(zhì)量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，并降低復(fù)發(fā)率[8，21]，故針刺聯(lián)合經(jīng)顱微電流刺激治療3種證型GAD均療效確切。其次，心脾兩虛證是由于情志不暢，肝氣不疏，肝病日久傷心且傳脾而致，此證病及臟腑，病位較深；痰氣郁結(jié)證是由于情志不暢，肝氣郁結(jié)，肌體氣機失調(diào)，致使中焦脾胃運化功能失常，病邪阻滯痰氣交結(jié)而致，痰為濕邪，其性黏滯，致病纏綿難愈，故心脾兩虛型、痰氣郁結(jié)型起效較慢。

綜上所述，針刺聯(lián)合經(jīng)顱微電流刺激對肝郁氣滯、心脾兩虛、痰氣郁結(jié)等3種證型GAD均有顯著療效，且療效一致，但肝郁氣滯型起效較心脾兩虛型、痰氣郁結(jié)型快。由于本課題納入樣本量小，觀察時間較短，觀察指標(biāo)存在較多主觀因素，研究結(jié)果可能存在一定誤差，故后期仍需進行大樣本、多中心、足療程、佐以客觀指標(biāo)的GAD臨床試驗。