淺議從厥陰病論治面部炎癥性皮膚病

李月瑩

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，湖北 武漢 430061)

0 引言

面部炎癥性皮膚病是一類可由多種原因?qū)е碌陌l(fā)生在面部的皮膚病，臨床中常見的有痤瘡、玫瑰痤瘡、面部脂溢性皮炎、激素依賴性皮炎等疾??；痤瘡是好發(fā)于顏面及胸背部的，以黑頭、白頭粉刺，炎性丘疹、膿皰為主要特點(diǎn)的慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病；玫瑰痤瘡是毛細(xì)血管長期擴(kuò)張、毛囊蟲及局部反復(fù)感染、食物及精神刺激等綜合因素導(dǎo)致的發(fā)生于鼻及鼻周的慢性炎癥性疾??；面部脂溢性皮炎是發(fā)生在面部皮脂溢出部位的一種慢性丘疹鱗屑性、淺表炎癥性皮膚病，可伴瘙癢；糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎系長期反復(fù)外用糖皮質(zhì)激素，破壞了表皮通透屏障、降低了角層含水量，誘發(fā)軀體產(chǎn)生一連串的炎癥反應(yīng)?，F(xiàn)代研究認(rèn)為本類疾病與以下因素相關(guān)：不正確的護(hù)膚方式、光損傷、感染、激素水平、皮膚類型等[1]。由于現(xiàn)代人群生活作息不規(guī)律、常過食肥甘厚味、加之受“疫情”及“后疫情”時(shí)代下長期佩戴面罩的影響，該類疾病的發(fā)病率近年來呈顯著上升的趨勢(shì)?，F(xiàn)代人出于社交及審美需求，對(duì)面部皮膚病的治療期待值也逐漸提高。

中西醫(yī)在治療該類疾病各有優(yōu)勢(shì)，西醫(yī)以口服抗生素、激素，外涂抗炎、抗微生物、促角質(zhì)溶解等外用藥膏為主；必要時(shí)可聯(lián)合水氧、LED 紅黃藍(lán)光及多種激光療法[2]，在治療本類疾病中能夠起到一定的療效，但其往往具有治療費(fèi)用較高、治療周期較長等不足之處，聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)藥在治療該類疾病中能起到提升療效、縮短病程等作用。中醫(yī)對(duì)該類疾病的辨證多從“風(fēng)””濕”“熱”三邪入手，醫(yī)家多施以清熱化濕之劑，對(duì)于部分辨證得當(dāng)者可收獲較滿意療效；但若辨證有失偏頗，如對(duì)體質(zhì)陰寒或真寒假熱者久施苦寒之劑，可造成患者皮疹仍在但出現(xiàn)腹痛、泄瀉等中焦虛寒表現(xiàn)的寒熱錯(cuò)雜之象，此類“上熱下寒”的病機(jī)特點(diǎn)與《傷寒論》中厥陰病的辨證特點(diǎn)相應(yīng)，此時(shí)有應(yīng)用厥陰病方證之機(jī)。

1 厥陰病在面部炎癥性皮膚病辨證中的應(yīng)用

《傷寒論》經(jīng)方派大家胡希恕先生認(rèn)為，《傷寒論》中六經(jīng)辨證來自八綱辨證，在傳統(tǒng)的八綱辨證中，病位分表、里，而表、里兩端無法完全概括疾病的病位特點(diǎn)，故仲景率先提出“半表半里”的概念；半表半里在同一病位上，有陰陽兩類不同的為證反應(yīng)，其陽證《傷寒論》謂之太陽病，其陰證《傷寒論》謂之厥陰病[3]。由《傷寒論》第326 條“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”可見，厥陰病的病因病機(jī)為寒飲郁于半表半里，不得出表、入里，郁而化熱，而呈現(xiàn)出“上熱下寒”的復(fù)雜證候特點(diǎn)。其中“饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”為“下寒”的臨床表現(xiàn)；“消渴、氣上撞心，心中熱”為“上熱”之征。應(yīng)當(dāng)注意的是，厥陰病的“消渴”與陽明病的“口干、口渴”有所不同，陽明病為里實(shí)熱證，其口渴為熱盛津傷所致，需大量飲冷水來緩解其“口大渴”的里實(shí)熱狀態(tài)；而厥陰病的口渴見述于《傷寒論》第326 條“厥陰病，渴欲飲水者，少少與之愈”，可見其口渴緣于寒郁化熱而產(chǎn)生的上熱，稍飲水即可緩解。

面部炎癥性皮膚病多以面部淡紅色至鮮紅色皮疹為特點(diǎn)，易于反復(fù)發(fā)作，常于外部環(huán)境發(fā)生變化(多見于遇熱時(shí))可加重，這個(gè)特點(diǎn)可視作厥陰病中“上熱”的辨證指征。此外，證屬厥陰“上熱”的中醫(yī)證候可見于：患者訴偶有口干、但飲水不多；證屬“下寒”的中醫(yī)證候可見于：手足厥冷、冬季加重，大便稀溏或先干后稀，進(jìn)食生冷易腹瀉，舌淡紅或暗紅，舌苔白膩，脈沉或弦[4]。

2 常用三類厥陰病代表方的方證分析

厥陰病的治則與半表半里陽證少陽病相類，不宜“汗、吐、下”，當(dāng)用“和”法。以寒熱藥物相配，辛開苦降、溫下清上。其代表方證有“胸脅滿微結(jié)”之柴胡桂枝干姜湯證、“嘔而腸鳴、心下痞”之半夏瀉心湯證、“蛔厥”“或久利”之烏梅丸證等，這三類方證均歸屬于厥陰病范疇，但在藥物組成、臨證要點(diǎn)、適用范圍等方面均有不同之處，以下將對(duì)其各自的辨證特點(diǎn)及應(yīng)用指征做詳細(xì)闡述，以資鑒別。

2.1 “胸脅滿微結(jié)”之柴胡桂枝干姜湯方證

柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》第147 條“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下，胸脅滿微結(jié)、小便不利、咳而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者、此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”及《金匱要略·虐病》“柴胡桂枝湯方，治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱，服一劑如神效”。由上述條文可看出，此為少陽病誤用下法轉(zhuǎn)為在半表半里陰證的厥陰病。柴胡桂枝湯方證的辨證要點(diǎn)為“寒多熱少”或“但寒不熱”；即必可見畏寒、四肢厥逆等虛寒表現(xiàn)，或可并見頭汗出、口干、往來寒熱、心煩等微熱之象。本方證適用于證屬厥陰，而尚無中焦虛寒表現(xiàn)的患者。

該方由柴胡半斤、桂枝三兩、干姜二兩、瓜蔞根四兩、黃芩三兩、牡蠣二兩、炙甘草二兩組成。方中柴胡解寒熱邪氣、推遲致新，以治“心下微結(jié)”；以辛溫之干姜伍苦寒之黃芩，辛開苦降，暢中焦氣機(jī)；瓜蔞根潤燥生津、牡蠣收斂止渴；桂枝配伍甘草降逆調(diào)氣；同時(shí)，干姜可溫陽逐飲。臨床中若患者寒甚、或兼見寒凝血瘀，當(dāng)辨為太陰厥陰合病，可合用赤小豆當(dāng)歸散、當(dāng)歸芍藥散等太陰病方；若上焦熱甚，可加入小劑量清熱解毒藥物，如選取五味消毒飲、涼血五花湯中具有清熱、解毒、涼血功效的幾味藥物以助疹消熱退。

2.2 “嘔而腸鳴、心下痞”之半夏瀉心湯方證

半夏瀉心湯出自《傷寒論》第149 條“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡證仍具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)予柴胡湯，此雖已下之，不為逆，但蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”及《金匱要略·嘔吐噦下利病》“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”。本方證條文詳細(xì)闡述了少陽病小柴胡湯證誤下后，由于津液虧虛而陷于陰證，出現(xiàn)了“滿而不痛”的“心下痞”之證，且兼見“嘔而腸鳴”的中焦虛寒表現(xiàn)[3]。臨床中患者可表現(xiàn)為：口干，四肢厥冷，心下痞滿，大便偏稀或進(jìn)食生冷后易腹瀉。應(yīng)當(dāng)注意的是，隨著時(shí)代變化，當(dāng)代社會(huì)高度工業(yè)化、經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展、人均生活水平大幅提升；“誤下”不僅限指前醫(yī)過用泄下之品；也可見于起居無常、耗損陽氣，調(diào)護(hù)不當(dāng)、失于保暖，或飲食不節(jié)、嗜食生冷肥膩之品等不恰當(dāng)?shù)纳盍?xí)慣；因此在臨床采集病史時(shí)，應(yīng)仔細(xì)詢問，緊抓“心下痞”“嘔而腸鳴”的辨證特點(diǎn)，不可單單憑借前醫(yī)遣方用藥的思路來貿(mào)下定論。

該方由半夏半斤，黃芩、干姜、炙甘草、人參各三兩，黃連一兩，大棗十二枚組成，系小柴胡湯生姜換為干姜，去柴胡加黃連組成。方中半夏合干姜溫陽建中、祛飲止嘔；黃芩合黃連解熱除煩；人參、大棗、甘草并用補(bǔ)虛和中、振發(fā)胃氣，體現(xiàn)了“辛開苦降”“寒熱同調(diào)”的組方思想，臨證加減思路與柴胡桂枝干姜湯方證相類。

2.3 “蛔厥”“或久利”之烏梅丸方證

烏梅丸出自《傷寒論》第338 條“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無暫安時(shí)者，此為臟厥，非蛔厥也?；棕收?，其人當(dāng)吐蛔。今病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒。蛔上入其膈，故煩，煩臾復(fù)止。得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利”。本條方證闡明了厥陰病寒熱錯(cuò)雜的“蛔厥”與太陰病純寒無熱的“臟厥”之間的區(qū)別。烏梅丸方證中，患者的虛寒程度明顯較上述柴胡桂枝干姜湯、半夏瀉心湯兩方證更強(qiáng)，可因寒飲停伏日久而表現(xiàn)出四肢厥逆、或腹痛時(shí)緩時(shí)作、或虛寒久利的中焦、下焦虛寒證候；同時(shí)兼見煩躁、時(shí)欲嘔的上熱之候。

在本方中，君藥烏梅以苦酒漬之，大酸大斂、補(bǔ)虛兼顧止瀉；附子、干姜、細(xì)辛、蜀椒四味辛溫藥物聯(lián)用，可辛溫驅(qū)寒、溫里溫下；人參、當(dāng)歸和補(bǔ)氣血；黃連、黃柏清在上之微熱；桂枝調(diào)沖降逆。全方酸苦辛甘并用，擅長治療虛寒自下迫、虛熱上浮的半表半里的厥陰病虛寒證，在臨證應(yīng)用時(shí)需與太陰病方證仔細(xì)鑒別。

3 驗(yàn)案舉隅

嚴(yán)某，女，44 歲。2017 年8 月16 日初診。訴面部起紅斑伴瘙癢2 年余。曾外用多種自購不詳藥膏，皮疹易反復(fù)發(fā)作。查體見雙面頰部淡紅斑伴毛細(xì)血管擴(kuò)張，散在分布針尖至米粒大小的鮮紅色及暗紅色的丘疹?？滔乱姡何泛珱?、冬四逆，夜尿5 次，大便干結(jié)、2-3 日1 行，口中和。舌淡暗，邊齒痕，舌苔薄白，脈沉。依據(jù)其病史及臨床表現(xiàn)，診斷為糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎，辨為虛火上炎證，予潛陽封髓丹加減。

一周后復(fù)診，患者訴皮疹未減輕，刻下諸證同前。復(fù)辨為厥陰太陰合病，予柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加減，處方為：柴胡12g、桂枝10g、干姜6g、生龍骨15g、生牡蠣15g、天花粉15g、黃芩10g、炙甘草6g、當(dāng)歸6g、赤芍10g、川芎6g、生白術(shù)20g、茯苓10g、凌霄花10g、赤小豆15g，7劑，水煎服，分溫二服。

8 月30 日，三診，皮疹減輕約1/3?？滔乱姡核哪?，眠可，大便2 日1 行，夜尿減，舌淡暗，薄白膩苔，脈沉。辨證同前，予上方續(xù)服14 劑。

9 月13 日，四診，訴紅斑較前減輕，進(jìn)辛辣食物后皮疹反復(fù)，口唇糜爛?？滔掳Y：大便日1 行，舌淡紅邊齒痕，水滑苔，脈弦細(xì)。辨為厥陰太陰合病病，予半夏瀉心湯合赤小豆當(dāng)歸散加減，處方為：姜半夏15g、黃芩10g、黃連3g、黨參10g、干姜10g、大棗10g、炙甘草6g、赤小豆15g、川芎6g、紅花6g，7劑，水煎服，分溫二服。

9 月19 日，五診，紅斑減輕2/3 以上，患者訴服上方藥后胃部偶有不適，大便日2 行，舌淡暗，邊齒痕，脈沉。仍辨為厥陰太陰合病，予上方去生白術(shù)、加蒼術(shù)10g，續(xù)服14 劑。兩周后復(fù)診，患者皮疹持續(xù)減輕，訴畏寒、四逆減，胃部不適已，口中和，大便正常，夜尿1 次。續(xù)予柴胡桂枝湯合赤小豆當(dāng)歸散加減治療一月余，患者面部紅斑、丘疹基本消退，口中和，二便無異，畏寒肢冷較前明顯緩解。

按：本案首診辨證時(shí)忽視了患者畏寒、肢冷、冬四逆等虛寒表現(xiàn)，僅針對(duì)虛火上炎論治，方選潛陽封髓丹，7 劑后未見明顯療效。二診時(shí)，結(jié)合了患者上熱下寒的厥陰病表現(xiàn)及夜尿頻、里虛寒甚的太陰病表現(xiàn)，辯為厥陰太陰合病，此時(shí)患者尚無中焦證候，故選用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散，清上溫下，加用凌霄花10g，助清在上之熱。服7 劑后患者皮疹消退約1/3，療效顯著，續(xù)服14 劑。四診時(shí)，患者訴進(jìn)食辛辣食物后皮疹有所反復(fù)，且出現(xiàn)口唇糜爛，仍辨為厥陰太陰合病，此時(shí)考慮到柴胡桂枝干姜湯清上溫下之力稍弱，改為半夏瀉心湯合赤小豆當(dāng)歸散加減，加強(qiáng)溫補(bǔ)虛寒、調(diào)和氣血之力。五診復(fù)診，皮疹減輕2/3 以上，患者訴服上方后偶感胃部不適，考慮可能為上方中生白術(shù)性寒涼所致，遂去生白術(shù)、改為蒼術(shù)10g，續(xù)服14 劑，再次復(fù)診訴胃部不適已，而厥陰太陰合病諸證仍在，故續(xù)予柴胡桂枝湯合赤小豆當(dāng)歸散加減治療1 月余，患者皮疹漸消、上熱下寒的癥狀均得到有效緩解。

4 結(jié)語

綜上，面部炎癥性皮膚病在臨床中頗為常見，其患處位于暴露部位、發(fā)病與先天稟賦及后天養(yǎng)護(hù)各方面均相關(guān)，且易受各類理化、生物因素的刺激，病程常纏綿反復(fù)；而患者對(duì)容貌需求較高使得本病的臨床治療頗具難處。本文立足于厥陰病的病機(jī)及方證特點(diǎn)，將傳統(tǒng)經(jīng)方辨證與臨床實(shí)踐相結(jié)合，淺議了該類疾病證屬厥陰時(shí)的辨證論治法則，具體應(yīng)用情境及臨證加減尚需在臨床實(shí)際中多加體會(huì)。