臨床思維在妊娠合并急腹癥診療中應(yīng)用

杜慶偉，段 靜，邵 娟，張連香

(1山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，山東 臨沂 276000；2臨沂市婦幼保健院)

急腹癥是指腹腔內(nèi)的病變，包括腹外、胸部和系統(tǒng)性疾病引起的急性腹痛[1]。引起急腹癥的疾病主要包括腹盆腔臟器急性炎癥、臟器破裂、腫塊扭轉(zhuǎn)、臟器平滑肌異常收縮、腹腔內(nèi)出血等。另外，妊娠合并急腹癥在臨床并不少見(jiàn)，包括胎盤早剝、胎盤粘連紊亂、子宮破裂、異位妊娠、子宮肌瘤紅色變性及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體破裂、腸系膜撕裂、急性闌尾炎、急性腸梗阻、泌尿道感染及結(jié)石、急性膽囊炎、急性胰腺炎、靜脈血栓、骨骼肌肉或韌帶疼痛等，不同孕期導(dǎo)致的疾病也不盡相同，其病因復(fù)雜、病情變化快、癥狀不典型，而檢查手段相對(duì)受限；再者妊娠期解剖和生理的改變，如妊娠期孕酮增多、食管下段括約肌和胃腸平滑肌張力降低，使胃腸排空延遲，常出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹痛等不適，極易誤診誤治，導(dǎo)致早產(chǎn)、先兆流產(chǎn)以及胎死宮內(nèi)等嚴(yán)重情況。因此，早期識(shí)別及正確臨床決策對(duì)母胎預(yù)后尤為重要，而能否正確及時(shí)地診斷疾病也反映了醫(yī)生的整體水平、基本能力和綜合素質(zhì)。

1 病史采集

病史采集是建立良好診療思維的基石，癥狀是病史的主體，其特點(diǎn)及發(fā)生發(fā)展與演變情況對(duì)于形成診斷起重要作用。對(duì)于妊娠期合并急腹癥的患者，首先詳細(xì)詢問(wèn)本次妊娠情況、末次月經(jīng)時(shí)間、既往孕產(chǎn)史、近期血壓情況及既往病史等。隨后應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)本次腹痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、有無(wú)轉(zhuǎn)移性、放射痛以及伴隨癥狀(如陰道流血、流液、惡心、嘔吐、畏寒、發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛，腹脹、腹瀉、便秘、嘔血、便血及血尿等)，腹痛前飲食、用藥史、過(guò)敏史等信息。咳嗽腹痛加重臨床意義等同反跳痛，如既往有潰瘍病史突發(fā)上腹痛要考慮穿孔可能；子宮手術(shù)史常見(jiàn)于子宮破裂；血性羊水伴頻繁宮縮提示胎盤早剝；暴飲、暴食或酗酒常為胰腺炎誘因，脂餐常與膽囊炎、胰腺炎有關(guān)；陰道分泌物突然增多并有性質(zhì)改變提示盆腔炎；持續(xù)性痛表示炎癥、出血或出血性病變；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)常導(dǎo)致劇烈的下腹痛，呈持續(xù)性絞痛或牽扯痛、劇烈脹痛；持續(xù)劇痛多為腹內(nèi)臟器包膜膨脹、牽拉或腹膜受刺激所致；持續(xù)疼痛陣發(fā)加劇，多表示梗阻與炎癥同時(shí)存在；疼痛有無(wú)放射下腹痛并發(fā)肛門墜脹痛及里急后重感，一般為直腸子宮病變；肝膽疾病向右肩放射，輸尿管疾病向會(huì)陰部放射等。疼痛程度則與痛閾的高低及耐受性有關(guān)，腹膜炎引起的疼痛為持續(xù)性、廣泛性劇痛；空腔臟器引起的腹痛常為陣發(fā)性絞痛，發(fā)作時(shí)逐漸加劇迅速到達(dá)高峰，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后逐漸緩解。

2 全面體檢

全面體檢不容忽視，應(yīng)邊查邊問(wèn)，邊查邊想，使獲得的資料具有完整性和真實(shí)性。通過(guò)視診患者面容、呼吸、體位等有助于判斷腹痛的緊迫性和嚴(yán)重性，嚴(yán)重的持續(xù)性腹痛超過(guò)6 h有手術(shù)指征[2]。尤其注意妊娠不同時(shí)期下列各項(xiàng)檢查：①視診：注意有無(wú)陰道流血、流水及強(qiáng)迫體位，晚期有無(wú)宮縮，觀察腹部外形是否對(duì)稱、腹壁有無(wú)皮疹及皰疹、有無(wú)腹壁靜脈曲張、有無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波以及異常腹式呼吸運(yùn)動(dòng)等。②觸診：晚期觸診有無(wú)明顯宮縮，一般須按順序從左下腹開(kāi)始，逆時(shí)針依次檢查全腹，從遠(yuǎn)離疼痛的部位開(kāi)始逐漸向有疼痛部位靠近，孕婦腹肌緊張即腹膜炎體征可不明顯；注意有無(wú)腫塊(包塊的部位、質(zhì)地、大小、活動(dòng)度)、壓痛、反跳痛、腹肌緊張，同時(shí)注意肝脾、腹部包塊能否觸及，觸及時(shí)要注意它們的部位、形態(tài)、大小、質(zhì)地、邊緣、表面搏動(dòng)等；膽囊能否觸及；Murphy征、麥?zhǔn)险魇欠耜?yáng)性。③叩診：肝脾有無(wú)叩痛；分娩過(guò)程中突然肝區(qū)疼痛提示肝破裂可能，脾區(qū)叩痛可能為炎癥或梗死所致；肝濁音界縮小或消失，提示空腔臟器穿孔；注意有無(wú)移動(dòng)濁音。④聽(tīng)診：心肺、胎心率聽(tīng)診有無(wú)異常；腸鳴音有無(wú)亢進(jìn)、活躍或消失及血管雜音等。

3 實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查是病史和體檢的延伸，在獲得病史和體格檢查資料的基礎(chǔ)上，選擇一些基本的、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查無(wú)疑會(huì)使臨床診斷更準(zhǔn)確、可靠，過(guò)度依賴實(shí)驗(yàn)室檢查可能會(huì)延誤診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查有血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、淀粉酶、心肌酶、凝血功能等，有助于判斷疾病的嚴(yán)重程度和診斷。特殊檢查包括心電圖、超聲、CT及MRI檢查等，目前對(duì)于妊娠期女性首推超聲學(xué)檢查，可用于急性闌尾炎、憩室炎、主動(dòng)脈瘤破裂、膽道疾病(結(jié)石、膽囊炎)、急性尿道疾病(腎積水、結(jié)石等)以及婦科疾病(卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、異位妊娠、胎盤早剝、子宮破裂、子宮肌瘤等)的診斷。據(jù)報(bào)道，孕婦輻射暴露小于50～100 mGy時(shí)，胎兒畸形與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生率沒(méi)有增加，而腹部CT對(duì)胎兒的輻射量平均為8 mGy，最大為49 mGy。因此，在利大于弊的情況下，即使在妊娠期，CT相關(guān)的輻射暴露也可以接受[1]。對(duì)于超聲及CT無(wú)法明確診斷的患者建議行MRI檢查。有研究表明，妊娠合并急性闌尾炎患者的MRI結(jié)果均為陽(yáng)性。

4 臨床決策思維的原則

“母親安全”是妊娠合并急腹癥臨床決策思維首要考慮的因素，如能兼顧母胎的安全則是最佳方案。需結(jié)合患者的孕周、胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況等，盡量在胎兒成熟并有條件分娩時(shí)果斷處理并發(fā)癥。對(duì)于病情相對(duì)不平穩(wěn)的患者，給予緊急治療(保護(hù)氣道、呼吸循環(huán)支持等)；病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，注意判斷有無(wú)手術(shù)必要性，非緊急手術(shù)應(yīng)在孕中期進(jìn)行，并做好胎兒監(jiān)護(hù)[3]，同時(shí)關(guān)注患者全身情況，給予對(duì)癥治療，早期可予鎮(zhèn)痛治療，如654-2，有利于病情觀察，與感染相關(guān)早期足量使用抗生素；破裂失血休克孕婦應(yīng)準(zhǔn)備輸血，根據(jù)病情適當(dāng)補(bǔ)液。

根據(jù)國(guó)內(nèi)急腹癥臨床實(shí)踐指南，妊娠合并急腹癥臨床診療流程采用四步法：第一步，檢查評(píng)估患者生命體征和氣道、呼吸、循環(huán)、意識(shí)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)有無(wú)異常。對(duì)于病情穩(wěn)定的患者可直接進(jìn)入第二步，對(duì)于病情不穩(wěn)定的患者應(yīng)緊急處理，包括氣道保護(hù)或通氣治療，建立靜脈通路，進(jìn)行緊急檢查(心電監(jiān)護(hù)、心電圖、腹部超聲等)，重點(diǎn)詢問(wèn)月經(jīng)史、現(xiàn)病史及體格檢查，穩(wěn)定生命體征。第二步，明確孕期。妊娠早期評(píng)估有無(wú)陰道流血，進(jìn)一步除外自然流產(chǎn)、異位妊娠和妊娠期黃體破裂；妊娠中期評(píng)估有無(wú)陰道流血，需除外胎盤早剝、晚期流產(chǎn)、子宮破裂，合并高血壓者考慮重度子癇前期。如果是妊娠晚期羊水清亮、宮縮規(guī)律、胎心正?？紤]正常臨產(chǎn)或早產(chǎn)。第三步，初步判定是產(chǎn)科原因還是非產(chǎn)科原因。后者涉及婦科急腹癥如子宮肌瘤變性、附件包塊扭轉(zhuǎn)；外科根據(jù)輔助檢查需除外急性胰腺炎、急性腸梗阻、急性闌尾炎、消化性潰瘍、膽道疾病、泌尿系結(jié)石等；并決定是否請(qǐng)婦科、外科會(huì)診或ICU進(jìn)一步緊急手術(shù)治療。第四步，臨床決策思維直接決定病情轉(zhuǎn)歸。如有休克或子癇前期等危及生命情況，則先進(jìn)行抗炎、補(bǔ)液、解痙、糾正休克等急救處理，不易搬動(dòng)。手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在積極保守治療后癥狀緩解、生命體征相對(duì)穩(wěn)定且宜在孕中期和晚孕早期進(jìn)行，以避免自然流產(chǎn)或早產(chǎn)。對(duì)于具備手術(shù)指征的急腹癥，在評(píng)估母親病情基礎(chǔ)上，同時(shí)評(píng)估胎兒是否成熟、是否存在宮內(nèi)窘迫，確保母胎安全。

總之，妊娠合并急腹癥臨床表現(xiàn)復(fù)雜，易導(dǎo)致誤診及漏診[4-5]。需要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和縝密的思考，要有高度的責(zé)任心，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、體格檢查、輔助檢查以及臨床經(jīng)驗(yàn)綜合判斷，及早做出診斷和治療，降低孕產(chǎn)婦病死率，確保母嬰安全。