高齡股骨粗隆間骨折手術(shù)治療研究進(jìn)展

何飛，彭志財(cái)

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川中醫(yī)院，重慶 402160)

0 引言

股骨粗隆間骨折(intertrochanteric fracture，ITF)，由于其解剖特點(diǎn)，又叫作股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是發(fā)生在股骨近端的常見(jiàn)骨折，發(fā)生在近端小轉(zhuǎn)子和大轉(zhuǎn)子之間，大多與骨質(zhì)疏松有關(guān)，在老年患者中有較高的致殘率和致死率[1]，由于我國(guó)高齡人數(shù)不斷增加，ITF 的發(fā)病率也將隨之回升，給我國(guó)老年患者帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，估計(jì)到2025 年全球發(fā)病患者將達(dá)到260萬(wàn)-460 萬(wàn)[2]，鑒于目前內(nèi)固定材料制造技藝的不斷改進(jìn)、生物力學(xué)概念日趨成熟以及手術(shù)技術(shù)迅速更新，手術(shù)治療股骨粗隆間骨折目前已成為主流的治療方案，患者住院及臥床時(shí)間可以得到顯著縮短，從而讓患者盡早下地活動(dòng)，病死率隨之不斷降低。依據(jù)高齡ITF 患者不同的骨折分型，近年來(lái)術(shù)者所采用的手術(shù)方法報(bào)道較多，治療效果不一，現(xiàn)將其綜述如下。

1 手術(shù)治療

1.1 外固定架固定

外固定架介于保守與手術(shù)治療之間的選擇，作為轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療的重要組成部分。對(duì)伴隨有嚴(yán)重軟組織損傷的骨折，外固定架可以達(dá)到局部損傷控制，為骨折端提供相對(duì)穩(wěn)定性，讓骨折發(fā)生二期愈合。對(duì)于不能耐受內(nèi)固定手術(shù)的病人，外固定架也可以作為一期治療甚至最終治療，總之，外固定架治療股骨粗隆間骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)：對(duì)骨折血運(yùn)破壞小，在急診下可以迅速使用，對(duì)開(kāi)放性性骨折等感染高風(fēng)險(xiǎn)尤其適用，經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技術(shù)要求較低。缺點(diǎn)也顯而易見(jiàn)，其屬于間接固定，骨折端絕對(duì)穩(wěn)定無(wú)法保證，生物力學(xué)穩(wěn)定性差，易導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形，同時(shí)也存在應(yīng)力遮擋易致骨質(zhì)疏松，出現(xiàn)釘孔擴(kuò)大、退針?biāo)蓜?dòng)等現(xiàn)象；在固定時(shí)期，容易導(dǎo)致患者行動(dòng)不便，因此，臨床得不到廣泛應(yīng)用。

1.2 髓外固定系統(tǒng)

1.2.1 動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)

DHS 曾在臨床上廣泛應(yīng)用，是治療ITF 的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于其屬于偏心固定，使得DHS 所承受的剪切應(yīng)力較大，不適用于外側(cè)壁破裂的或骨質(zhì)疏松型股骨粗隆間骨折，如強(qiáng)行使用易發(fā)生螺釘切出股骨頭，易發(fā)生鋼板疲勞斷裂以及髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。長(zhǎng)期臨床隨訪發(fā)現(xiàn)以DHS 為代表的髓外固定易致內(nèi)固定失敗和骨折穩(wěn)定性降低，影響患者術(shù)后遠(yuǎn)期效果[3]，故髓內(nèi)固定在ITF 患者中應(yīng)用日益廣泛。程建等[4]關(guān)于PFNA 與DHS 內(nèi)固定治療不穩(wěn)定ITF 的Meta 分析結(jié)果表明：PFNA 治療不穩(wěn)定ITF 較DHS 內(nèi)固定更優(yōu)，具有固定牢靠、術(shù)后負(fù)重時(shí)間早、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，因此DHS 更適臺(tái)于穩(wěn)定型ITF 患者。

1.2.2 經(jīng)皮加壓鋼板(percutaneous compression plate，PCCP)

PCCP 是以DHS 為基礎(chǔ)而設(shè)計(jì)的，由一塊鋼板、近端兩枚拉力螺釘和遠(yuǎn)端三枚股骨干螺釘組成。股骨頸用兩枚拉力螺釘固定，使骨折塊更加穩(wěn)定，且拉力螺釘與鋼板之間是鎖定關(guān)系，這種“冷焊接”的應(yīng)用，顯著地減少了螺釘松動(dòng)、退釘?shù)痊F(xiàn)象，起到了堅(jiān)強(qiáng)加壓固定作用，術(shù)后可早期活動(dòng)，防止并發(fā)癥的出現(xiàn)。由于股骨頸較狹小，術(shù)中反復(fù)多次鉆釘?shù)缿?yīng)視為禁忌，否則易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。國(guó)外學(xué)者Panesar 等提出了PCCP 將會(huì)成為ITF 治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。隨著微創(chuàng)理念不斷推廣，醫(yī)生應(yīng)用PCCP 治療ITF 的研究及認(rèn)識(shí)也將不斷的深入。

1.2.3 解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定(anatomical locking compression plate, ALP)

ALP 集中的生物力學(xué)優(yōu)良特點(diǎn)：(1)和股骨近端解剖形態(tài)匹配，術(shù)中固定無(wú)需塑形；(2)股骨近端3 枚螺釘呈“倒三角”支撐交鎖固定，具有良好的抗旋轉(zhuǎn)能力及抗內(nèi)翻能力；(3)原理似一個(gè)整體的內(nèi)固定支架；4.減少了對(duì)骨面的應(yīng)力作用及保護(hù)了血運(yùn)。近年來(lái)出現(xiàn)ALP 結(jié)合經(jīng)皮微創(chuàng)理念治療ITF，采用閉合復(fù)位、微創(chuàng)切口，在股外側(cè)肌筋膜下插人鋼板，近端螺釘傳統(tǒng)置人，遠(yuǎn)端螺釘在鎖定套筒保護(hù)下分別置人。韓俊柱[6]等采用ALP 結(jié)合經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)治療老年ITF20 例發(fā)現(xiàn)：優(yōu)良率為95%，創(chuàng)傷小，骨折愈合率高。

1.3 髓內(nèi)釘系統(tǒng)

1.3.1 Gamma 釘

在股骨近端髓內(nèi)系統(tǒng)中，Gamma 釘較早應(yīng)用于股骨粗隆間骨折，主要是由遠(yuǎn)端鎖釘、近端頭頸螺釘及帶外翻角的主釘三部分構(gòu)成的髓內(nèi)固定系統(tǒng)。主釘位于髓腔內(nèi)，靠近內(nèi)側(cè)，向下傳導(dǎo)的力臂更接近股骨距，使力學(xué)穩(wěn)定性更加堅(jiān)固。存在于加壓螺釘與主釘之間的較短力臂，讓其主釘受到的彎曲力應(yīng)力減少，內(nèi)固定物斷裂的可能性大為減少，從而避免發(fā)生髖內(nèi)翻[7]。隨著其廣泛應(yīng)用，其自身的缺點(diǎn)也日益顯著，如第1 代、第2 代Gamma 釘由于頭頸釘為獨(dú)一的加壓螺釘，抗旋轉(zhuǎn)力差；其主釘外翻角及近端直徑較粗，往往導(dǎo)致主釘插入困難；主釘遠(yuǎn)端應(yīng)力大，易致股骨應(yīng)力骨折。但隨著第3 代Gamma 釘?shù)某霈F(xiàn)，其抗旋轉(zhuǎn)能力較差、股骨遠(yuǎn)端應(yīng)力較大等缺點(diǎn)得到顯著改善。因此臨床治療ITF 時(shí)，第3 代Gamma 釘用于治療不穩(wěn)定型的粗隆間骨折不失為一個(gè)好的方法。

1.3.2 股骨近端髓內(nèi)釘(proximaIfemoral nail，PFN)

A0 組織針對(duì)Gamma 釘?shù)脑O(shè)計(jì)缺點(diǎn)，推出了股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)，在繼承下改良了Gamma 釘。股骨頸螺釘由一枚粗加壓螺釘改良成2 枚螺釘——較細(xì)加壓螺釘及防旋螺釘，維持有效固定抗旋轉(zhuǎn)；尾端細(xì)小且槽式孔設(shè)計(jì)防止斷端旋轉(zhuǎn)移位，縮小釘?shù)膽?yīng)力集中。但PFN 也存在一些問(wèn)題：a.在較細(xì)的股骨頸內(nèi)置入2 枚螺釘，其操作難度較大；b.存在“Z”字效應(yīng)——防旋螺釘可發(fā)生切割股骨頭，加壓螺釘退出等并發(fā)癥[8]。有臨床研究顯示，對(duì)于粉碎的股骨粗隆間骨折且合并骨質(zhì)疏松癥的患者，要慎重選擇PFN，容易導(dǎo)致內(nèi)固定失效。

1.3.3 股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)

PFNA 是AO 內(nèi)固定協(xié)會(huì)在PFN 的基礎(chǔ)上不斷改進(jìn)而來(lái)，針對(duì)老年骨質(zhì)疏松粗隆間骨折固定穩(wěn)妥。其最大亮點(diǎn)是螺旋刀片設(shè)計(jì)，讓其具有抗旋轉(zhuǎn)移位及抗切出股骨頭優(yōu)點(diǎn)，故穩(wěn)定性得到提高。該優(yōu)越性充分證明對(duì)老年骨質(zhì)疏松骨折患者的效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)髓內(nèi)釘[9]。PFN 雙釘結(jié)構(gòu)改為螺旋刀片后增加了與股骨頸的接觸面，螺旋刀片在打入股骨頸過(guò)程中，可把疏松骨進(jìn)行壓縮，增加了PFNA 抗旋轉(zhuǎn)能力，故在不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折治療中尤其適用。PFNA 主釘有6°外翻角，可使主釘順利置入髓腔內(nèi)；這種中心性固定適應(yīng)應(yīng)力傳導(dǎo)，顯著降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[10]。充分證明了PFNA 應(yīng)用于治療不穩(wěn)定型高齡粗隆間骨折能給患者一個(gè)滿意的療效。

1.3.4 聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)(triGenintertan hip fracture nailing system，InterTAN)

InterTAN 其設(shè)計(jì)亮點(diǎn)在于聯(lián)合交鎖的頭頸部螺釘--拉力螺釘和加壓螺釘，加壓螺釘在擰入時(shí)實(shí)現(xiàn)無(wú)旋轉(zhuǎn)線性加壓，其形成的防旋穩(wěn)定性且成功克服了PFN"Z"效應(yīng)；主釘尾端分叉設(shè)計(jì)可以較好分散遠(yuǎn)端應(yīng)力，隨之降低了應(yīng)力性骨折和術(shù)后下肢疼痛發(fā)生率。InterTan 是新型髓內(nèi)釘，在各個(gè)類型股骨粗隆間骨折中都適用，為了減少股骨外側(cè)壁應(yīng)力，其主釘近端設(shè)計(jì)成了方形截面。此外，PFNA 在防止螺釘切出抗股骨頭及抗旋轉(zhuǎn)力方面遠(yuǎn)差于InterTan，在陳伯亮[11]等的研究中InterTan 組中頭頸螺釘出現(xiàn)退出的現(xiàn)象較PFNA 明顯減少。但I(xiàn)nterTan 操作步驟較繁瑣，相較PFNA，其手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中出血量從而也相應(yīng)隨之增加。其基本復(fù)位要求較高，價(jià)格較昂貴，在基層應(yīng)用受到一定阻力。

1.4 人工股骨頭置換術(shù)(artificialfemoral headreplacement，AFHR)

高齡不穩(wěn)定型骨折應(yīng)用AFHR 治療可以獲得較高成功率，不像四肢骨折內(nèi)固定，要考慮其固定強(qiáng)度，故患者術(shù)后即可早期下地活動(dòng)，能夠明顯減少由于臥床帶來(lái)的并發(fā)癥，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的。AFHR 術(shù)中由于反復(fù)擴(kuò)髓，隱形出血量較多、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、住院費(fèi)用及技術(shù)要求高。在Fichman 等學(xué)者對(duì)58 位高齡不穩(wěn)定型骨折患者的對(duì)比研究中，和PFNA 相比，遠(yuǎn)期療效方面無(wú)明顯差異[12]。有學(xué)者也提出使用AFHR 治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的遠(yuǎn)期療效良好，并能縮短骨質(zhì)愈合時(shí)間。

1.5 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)

全髖置換術(shù)是內(nèi)固定失敗或股骨粗隆間骨折合并嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎以及骨折畸形愈合患者的較好選擇。裴福興[13]認(rèn)為轉(zhuǎn)子間骨折的關(guān)節(jié)置換的手術(shù)指征應(yīng)嚴(yán)格把握，一般情況下我們應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)患者自身?xiàng)l件選擇假體，在轉(zhuǎn)子間骨折合并股骨頭缺血壞死的患者，全髖關(guān)節(jié)置換指征突出。在假體選擇上，我們應(yīng)根據(jù)患者年齡選擇摩擦界面，髓腔形態(tài)選擇股骨柄，一般來(lái)說(shuō)全髖解剖處理時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血更多，然而這并不增加全髖關(guān)節(jié)置換組并發(fā)癥和死亡率。有人認(rèn)為半髖置換易致髖部及大腿行走時(shí)輕度疼痛，以及股骨頭與骨性臼匹配不良等問(wèn)題，故全髖關(guān)節(jié)置換因此受推崇。

2 小結(jié)與展望

隨著老年 ITF 發(fā)生率不斷上升，每種內(nèi)固定材料也在更新改良，就髓內(nèi)釘而言，其固定具有切口小、力臂短，滑動(dòng)加壓等優(yōu)點(diǎn)[14,15]。在頭頸釘?shù)脑O(shè)計(jì)上，從單方頭螺釘?shù)诫p頭螺釘，再到螺旋刀片，最后到聯(lián)合加壓交鎖螺釘，這都是為了提供可靠固定，讓患者早期活動(dòng)，提高生存質(zhì)量。我們?cè)谥委熇夏闕TF應(yīng)充分根據(jù)病人身體狀況特性、粗隆間骨折特性及內(nèi)固定材料的特性，三者統(tǒng)一結(jié)合起來(lái)，辨證的看待所面臨的問(wèn)題，不斷順著前輩們攀登學(xué)術(shù)之峰所遺留的足跡，去不斷探索及創(chuàng)新手術(shù)方式。