左束支區(qū)域起搏的研究進(jìn)展

廖乙蒙，陳運(yùn)清

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400010)

0 引言

自1958年第一個(gè)心臟起搏器植入人體以來(lái)，植入起搏器已成為因竇房結(jié)功能障礙或者心臟傳導(dǎo)功能障礙等疾病引起疾病的癥狀性緩慢性心律失常患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。起搏器從單腔(單純右房、右室)到雙腔(右房和右室)、三腔(右房和雙室)起搏，右心室心尖部一直是首選的起搏部位，隨著臨床運(yùn)用的增多，現(xiàn)已證實(shí)，右室心尖起搏引起電和機(jī)械不同步，導(dǎo)致不利的心臟重構(gòu)，出現(xiàn)左心室功能障礙、心力衰竭住院、心房顫動(dòng)和死亡率增加等情況。[2-4]因而希氏束起搏(HBP)被提出，因HBP的局限性，包括導(dǎo)聯(lián)穩(wěn)定性、閾值升高、電池早期耗盡和學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)等；左束支區(qū)域起搏由HBP演變而來(lái)，左束支區(qū)域起搏可以增加起搏的安全性及改善心力衰竭患者的預(yù)后。

1 左束支(LBB)的解剖

左束支起源于膜部室間隔頂部，是希氏束的分支部，正好位于膜間隔下方。與希氏束相比，近端的左束在左室心內(nèi)膜下呈扇形展開(kāi)，形成更寬的起搏靶區(qū)[5]。左束支發(fā)出兩個(gè)主要的束支(前束和后束)往前下方走行約10-15mm達(dá)到最大寬度，朝向相應(yīng)的乳頭肌[6,7]。在某些情況下，可以辨認(rèn)出第三個(gè)隔束，通常起源于后部。LBB 近端解剖結(jié)構(gòu)具有顯著的變異性，其大小和分布在個(gè)體間存在相當(dāng)大的差異，呈雙分支、三分支[8]或扇形結(jié)構(gòu)[9]。臨床上每個(gè)個(gè)體都存在LBB解剖變異及特殊心肌區(qū)的功能仍未完全被了解[10-13]。

2 左束支區(qū)域起搏(LBBAP)

為了尋找替代右室心尖部起搏的方法，早在21世紀(jì)初有動(dòng)物研究表明，在室間隔(IVS)左側(cè)起搏(LVSP)時(shí)，正常的左心室功能得以保留[14]。有研究表明，LBBP提供了與心室起搏和HBP相當(dāng)?shù)耐叫氖壹せ頪15,16]。雖然理論上LVSP和LBBP在捕捉LBB(僅在LBBP)方面有所不同，但實(shí)際上似乎存在一定的重合。因此，下面我們將把這兩種技術(shù)統(tǒng)稱(chēng)為左束支區(qū)域起搏(LBBAP)。

2.1 室間隔左側(cè)起搏(LVSP)

在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，通過(guò)一根定制起搏導(dǎo)線經(jīng)靜脈注入右室，并將其從右室側(cè)通過(guò)IVS驅(qū)動(dòng)到左室間隔(LVS)植入LVSP導(dǎo)線，證明在LVSP過(guò)程中保留了正常的左心室功能[17]。在另一個(gè)研究中，患者經(jīng)室間隔經(jīng)靜脈途徑放置LVSP導(dǎo)線是可行的，并且保留了急性左室泵功能[18]。在這些患者中，使用右心室血管造影和心內(nèi)超聲心動(dòng)圖，起搏導(dǎo)線被放置在盡可能靠近室間隔中部的位置。隨后，起搏電極小心地穿過(guò)IVS，直到到達(dá)LVS。在6個(gè)月的隨訪中，導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)穩(wěn)定，沒(méi)有任何與操作相關(guān)的并發(fā)癥。與固有激動(dòng)相比，LVSP期間的QRS持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，但比右室心尖(RVA)和右室間隔(RVS)起搏時(shí)的QRS持續(xù)時(shí)間短得多[18]。在最近一項(xiàng)研究中，對(duì)27名已接受CRT植入的患者，臨時(shí)給予LVSP(經(jīng)主動(dòng)脈入路)或聯(lián)合右室(LVS+RV)、雙室BVP和HBP起搏，LVSP提供了短期的血流動(dòng)力學(xué)改善，至少與BVP和HBP一樣好[19]。

但是，這些實(shí)驗(yàn)并沒(méi)有不打算捕獲左側(cè)傳導(dǎo)系統(tǒng)。

2.2 左束支起搏(LBBP)

在LVSP出現(xiàn)后，黃偉劍教授最初提出LBBP的概念[1]。他們的研究為1例心力衰竭合并擴(kuò)心病的患者，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)為32%，基線心電圖顯示典型的LBBB，QRS時(shí)限為180ms；患者多次嘗試HBP，起搏至QRS間期為67ms，因起搏閾值過(guò)高，導(dǎo)致糾正LBBB失敗。后將起搏尖端朝心室方向移動(dòng)約15 mm，捕捉閾值為0.5V/0.5ms，起搏至QRS間期為34ms。LBBB校正后的ECG形態(tài)表現(xiàn)為RBBB。隨訪1年，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)上升到62%，起搏閾值保持在0.5V，心臟結(jié)構(gòu)及心功能明顯有所改善。因此LBBP的新策略誕生了。LBBP被定義為捕獲左束干或其近端束，通常伴有間隔心肌捕獲[20]。

陳柯萍教授[21]首次報(bào)道了LBBP的臨床可行性，他們將40名有起搏指針的患者納入前瞻性研究，分為L(zhǎng)BBP組20例，RVP組20例，左束支起搏在基底室間隔采用經(jīng)間隔起搏，方法是植入時(shí)和隨訪3個(gè)月時(shí)評(píng)估心電圖特征、起搏參數(shù)、起搏部位和安全事件。最近有研究表明LBBAP閾值穩(wěn)定，QRS時(shí)限窄，左心室同步性保留，并發(fā)癥少，該研究旨在探討LBBAP治療AVB的可行性和安全性[15]。該研究納入33例有心室起搏指征的AVB患者，評(píng)估圍術(shù)期和隨訪3個(gè)月時(shí)的心電圖、起搏參數(shù)、超聲心動(dòng)圖測(cè)量以及與LBBP相關(guān)的并發(fā)癥，成功的左束支區(qū)域起搏定義為V1導(dǎo)聯(lián)右束支傳導(dǎo)阻滯的起搏QRS形態(tài)，QRS時(shí)限小于130ms。這些研究表明左束支區(qū)域起搏(LBBAP)搏閾值低，心電圖QRS時(shí)限窄，可能提供一種新的、比傳統(tǒng)RVP更具生理性的起搏方式，而且比HBP更穩(wěn)定。

隨后有研究表明三維標(biāo)測(cè)技術(shù)可能是一種有價(jià)值的工具，可以降低LBBP植入者的學(xué)習(xí)曲線[22]，彌補(bǔ)了HBP的局限性。該研究是對(duì)3位有起搏指針的患者，采用Ensite Precision Mapping System，對(duì)右心房和右心室(RV)間隔區(qū)進(jìn)行三維標(biāo)測(cè)。研究表明了三維標(biāo)測(cè)有助于LBBB、嚴(yán)重左心室肥厚或房室結(jié)消融術(shù)中LBBP的實(shí)現(xiàn)。3D標(biāo)測(cè)也便于在鉛固定期間和之后輕松評(píng)估鉛深度。

2.3 左束支區(qū)域起搏的優(yōu)勢(shì)與潛在并發(fā)癥

2.3.1 優(yōu)勢(shì)

對(duì)于房室傳導(dǎo)阻滯者，跨越阻滯部位，尤其是在LBBB，希氏束以下房室傳導(dǎo)阻滯，因此奪獲閾值低且穩(wěn)定，避免了房側(cè)希氏束導(dǎo)線容易出現(xiàn)交叉感知。對(duì)于需房室結(jié)消融的患 者提供足夠的消融靶點(diǎn)空間，保證消融的安全性。該部位與房室交界區(qū)相比，更靠近室側(cè)間隔，局部心肌細(xì)胞較多，奪獲周邊心肌細(xì)胞可作為自身心室起搏備份，更接近于生理性起搏也更加安全。對(duì)于合并心力衰竭的患者，LBBP術(shù)后隨訪，心臟結(jié)構(gòu)及心功能有明顯改善，顯著提升了患者預(yù)后。

2.3.2 潛在并發(fā)癥

右束支(RBB)損傷：由于鞘在希氏束區(qū)下方的基底隔處操作，因此有可能損傷RBB。對(duì)于完全性LBBB患者，應(yīng)在右室放置臨時(shí)起搏導(dǎo)線以提供后備起搏。絕對(duì)不能將導(dǎo)線固定在記錄有浦肯野電位的RBB部位。LBBB患者的RBBB可能導(dǎo)致永久性完全性心臟傳導(dǎo)阻滯(CHB)。

間隔穿孔：在植入過(guò)程中識(shí)別間隔穿孔是很重要的。雖然目前還沒(méi)有關(guān)于晚期穿孔進(jìn)入左室腔或相關(guān)的血栓栓塞并發(fā)癥的報(bào)道，但這是最令人擔(dān)心的并發(fā)癥，患者在隨訪期間需要仔細(xì)監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)。

導(dǎo)聯(lián)移位：與HBP不同，LBBP導(dǎo)聯(lián)的急性移位風(fēng)險(xiǎn)略高。盡管導(dǎo)線位于隔膜深處，但它已經(jīng)包裹了心肌，可能沒(méi)有穩(wěn)定的固定機(jī)制。Pugazhendhi Vijayaraman等人的研究在97例接受LBBP的患者中有3例發(fā)生急性鉛移位[23]。確保足夠的松弛和良好的起搏參數(shù)將把移位的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

間隔動(dòng)脈損傷：當(dāng)導(dǎo)線深入近端室間隔時(shí)，存在損傷間隔穿支的理論風(fēng)險(xiǎn)。為避免較大的間隔出血，最好將導(dǎo)聯(lián)放置在下方和后方。

3 展望

HBP 在臨床實(shí)踐應(yīng)用中依然存在許多不足，LBBP在起搏特性方面克服了HBP的局限性，未來(lái)可能成為新的替代方式，但仍有許多問(wèn)題需要解決。LBBP于2017年開(kāi)始，由于植入技術(shù)經(jīng)驗(yàn)少，缺乏長(zhǎng)期的試驗(yàn)數(shù)據(jù)。部分導(dǎo)聯(lián)可能暴露于左心室腔內(nèi)導(dǎo)致的血栓栓塞、間隔動(dòng)脈損傷、拔除導(dǎo)聯(lián)的挑戰(zhàn)和風(fēng)險(xiǎn)，以及反復(fù)置入導(dǎo)聯(lián)造成的心肌損傷等潛在的并發(fā)癥需要在未來(lái)的試驗(yàn)中進(jìn)行研究。有效性和安全性依舊需要大量前瞻性臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。相信隨著植入器械、植入方式不斷深入研究，與植入術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，LBBAP 在生理性起搏治療中將有廣泛的臨床應(yīng)用前景。