標(biāo)準(zhǔn)化病人引入診斷學(xué)問(wèn)診課堂的教學(xué)實(shí)踐

張婧

(1.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 診斷學(xué)教研室，安徽 蕪湖 241001；2.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 腎臟內(nèi)科，安徽 蕪湖241001)

0 引言

診斷學(xué)是銜接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，是學(xué)習(xí)臨床技能的重要課程，也是醫(yī)學(xué)生走向臨床的奠基學(xué)科。診斷學(xué)中問(wèn)診的內(nèi)容和方法決定了病史的完整性和準(zhǔn)確性，而病史采集的質(zhì)量又決定了疾病的診斷和處理，因此問(wèn)診是每個(gè)臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能。通過(guò)問(wèn)診，醫(yī)生可以了解患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變以及診治經(jīng)過(guò)，也可以了解患者既往健康狀況，對(duì)診斷具有極其重要的意義[1]。我們將標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized patient, SP)引入診斷學(xué)的問(wèn)診教學(xué)課堂，探討SP應(yīng)用于診斷學(xué)問(wèn)診教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)，為全面開(kāi)展SP在診斷學(xué)教學(xué)及其他臨床課程的應(yīng)用提供經(jīng)驗(yàn)。

1 傳統(tǒng)的問(wèn)診教學(xué)

傳統(tǒng)的問(wèn)診教學(xué)多采用理論講解或視頻播放和典型臨床病例相結(jié)合的方式進(jìn)行，臨床帶教老師在講解理論后，選擇一個(gè)合適的臨床病例，由學(xué)生自行對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診，然后書(shū)寫(xiě)臨床大病歷，結(jié)束問(wèn)診教學(xué)。整個(gè)教學(xué)過(guò)程單調(diào)乏味，既不足以引起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，也不能滿足實(shí)踐性教學(xué)的需要。此外在這樣的問(wèn)診教學(xué)模式下，還可能存在以下問(wèn)題：

1.1 問(wèn)診內(nèi)容不完整[2]完整的問(wèn)診內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史與生育史、家族史[1]；在傳統(tǒng)問(wèn)診教學(xué)模式中，醫(yī)學(xué)生三五成群自行去詢(xún)問(wèn)患者病史，一方面教學(xué)秩序混亂，一方面會(huì)導(dǎo)致問(wèn)診缺項(xiàng)、漏項(xiàng)；

1.2 重復(fù)問(wèn)診

醫(yī)學(xué)生在問(wèn)診過(guò)程中可能會(huì)重復(fù)問(wèn)一些已經(jīng)問(wèn)過(guò)的問(wèn)題，而自己卻沒(méi)有察覺(jué)。

1.3 使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)問(wèn)診

比如使用“腹瀉”去問(wèn)診，雖然可能有些患者可以理解腹瀉的意思，但仍會(huì)有患者不懂其含義，而當(dāng)醫(yī)學(xué)生對(duì)可以理解腹瀉意思的患者進(jìn)行問(wèn)診時(shí)，便不能覺(jué)察出自己已經(jīng)使用了醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

1.4 一些患者由于客觀病情因素[3]或其他主觀因素(比如患者的法律意識(shí)和維權(quán)意識(shí)不斷加強(qiáng)，隱私保護(hù)意識(shí)不斷提高[4]；醫(yī)患關(guān)系的緊張等)，導(dǎo)致無(wú)法或不愿配合醫(yī)學(xué)生反復(fù)多次的詢(xún)問(wèn)病史。

1.5 對(duì)同一患者的反復(fù)問(wèn)診，容易引起患者的不耐煩，而醫(yī)學(xué)生若遭遇態(tài)度惡劣或者敷衍的問(wèn)診對(duì)象會(huì)影響進(jìn)一步的學(xué)習(xí)興趣[5]

1.6 同一患者在被長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)多次詢(xún)問(wèn)后，其描述病史的重復(fù)性、同質(zhì)性變差，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生相互交流之間存在疑惑。由此傳統(tǒng)的問(wèn)診教學(xué)模式已面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，醫(yī)學(xué)生在傳統(tǒng)問(wèn)診教學(xué)模式的培養(yǎng)下缺乏系統(tǒng)性、科學(xué)性和有效的問(wèn)診技巧訓(xùn)練。在這種背景下我們的SP應(yīng)用于問(wèn)診教學(xué)便應(yīng)運(yùn)而生。

2 SP概述

上世紀(jì)90年代初，在Paulal Stillman醫(yī)生的介紹[6]和美國(guó)中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)的幫助下，標(biāo)準(zhǔn)化病人遠(yuǎn)渡重洋進(jìn)入我國(guó)。經(jīng)過(guò)近30年的發(fā)展，SP在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中得到了廣泛應(yīng)用，在諸多學(xué)科，如臨床醫(yī)學(xué)[7]、口腔醫(yī)學(xué)[8]、中醫(yī)學(xué)[9]、護(hù)理學(xué)[10]等學(xué)科教育中均取到了良好應(yīng)用效果，有力地推動(dòng)了醫(yī)學(xué)高等教育事業(yè)的發(fā)展和高等醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。SP又稱(chēng)模擬病人(Simulated patient)、病人演員，是指通過(guò)嚴(yán)格設(shè)計(jì)和系統(tǒng)培訓(xùn)后，能夠逼真、重復(fù)地再現(xiàn)病患特質(zhì)，并呈現(xiàn)應(yīng)有的情緒、病史和(部分)體征，給醫(yī)學(xué)生們帶來(lái)真實(shí)世界的醫(yī)學(xué)教育。SP一般為健康人，也可以是真實(shí)病人。他們能夠扮演病人、充當(dāng)評(píng)估者和教師三種角色功能[11]。他們也可以根據(jù)不同的劇本表演不同的角色，還可以根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)應(yīng)變，當(dāng)面對(duì)一言不發(fā)的醫(yī)學(xué)生時(shí)，他可以主動(dòng)提出自己訴求，比如焦慮地詢(xún)問(wèn)醫(yī)學(xué)生“我的病還有沒(méi)有救？”，而當(dāng)面對(duì)喋喋不休的醫(yī)學(xué)生時(shí)，他也可以表現(xiàn)出滿臉的困惑從而制止醫(yī)學(xué)生，當(dāng)醫(yī)學(xué)生使用醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行問(wèn)診時(shí)，他可以通過(guò)回答“我不明白你說(shuō)的話”，而使醫(yī)學(xué)生更換醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，這些特點(diǎn)也是目前使用模擬人所無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。此外“標(biāo)準(zhǔn)化”也決定了SP必須在一定的時(shí)間內(nèi)不斷地重復(fù)同樣的角色而不會(huì)不耐煩，出現(xiàn)傳統(tǒng)問(wèn)診教學(xué)模式中真實(shí)患者的態(tài)度惡劣和敷衍，也不會(huì)出現(xiàn)真實(shí)患者的不配合。因此SP作為一種新的教學(xué)模式已被醫(yī)學(xué)界廣泛接受，而標(biāo)準(zhǔn)化病人的反復(fù)操作性、考核公正客觀等教學(xué)優(yōu)勢(shì)既有利于教師針對(duì)性教學(xué)[12-13]，也有利于醫(yī)學(xué)生從中獲益。

表1.診斷學(xué)教研室《診斷學(xué)-問(wèn)診》實(shí)踐課學(xué)生綜合表現(xiàn)分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

3 SP應(yīng)用于問(wèn)診教學(xué)

基于上述傳統(tǒng)問(wèn)診教學(xué)模式的弊端和SP在教學(xué)過(guò)程中的多種優(yōu)勢(shì)，我們本學(xué)期將SP引入五年制本科生診斷學(xué)問(wèn)診課堂。

3.1 教學(xué)對(duì)象

來(lái)自皖南醫(yī)學(xué)院2018級(jí)五年制臨床專(zhuān)業(yè)22個(gè)班共679名學(xué)生。

3.2 SP腳本確定與編寫(xiě)：由皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院的SP導(dǎo)師進(jìn)行問(wèn)診腳本的編寫(xiě)，我們以“咳嗽咳痰”為主線進(jìn)行腳本編寫(xiě)，包括醫(yī)生的自我介紹，患者的一般項(xiàng)目(姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、民族、籍貫、工作單位、現(xiàn)住址)、主訴、現(xiàn)病史(咳嗽咳痰的誘因、起病緩急、咳嗽的性質(zhì)、時(shí)間與節(jié)律、音色；痰的性狀和量、伴隨癥狀等)、既往史、八大系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史與生育史、家族史等內(nèi)容，并加入患者的表情(比如咳嗽時(shí)的痛苦與焦慮)、動(dòng)作(手持毛巾掩口咳嗽并咳出“痰液”)等內(nèi)容。

3.3 授課教師集體備課，并指導(dǎo)SP掌握并練習(xí)腳本：我們將編寫(xiě)好的SP腳本發(fā)給將要接受問(wèn)診的SP，并指導(dǎo)其反復(fù)演練，以便當(dāng)每個(gè)醫(yī)學(xué)生在問(wèn)診同一SP時(shí)都可以得到同樣的回答，達(dá)到問(wèn)診的同質(zhì)化。所有授課教師在授課前集體備課，并由一名教師進(jìn)行示范教學(xué)，以便所有授課教師在教學(xué)過(guò)程中達(dá)到同質(zhì)化。

3.4 教學(xué)過(guò)程

以班級(jí)為單位，每班30或31人，每次授課4學(xué)時(shí)，共計(jì)160分鐘，在正式問(wèn)診前由授課教師提綱挈領(lǐng)地為學(xué)生復(fù)習(xí)問(wèn)診相關(guān)要點(diǎn)，然后學(xué)生分小組對(duì)同一名SP進(jìn)行問(wèn)診，每班分5組，每組6或7人，推選一名學(xué)生作為主問(wèn)診人，其他學(xué)生在主問(wèn)診人問(wèn)診結(jié)束后可以補(bǔ)充，最后由主問(wèn)診學(xué)生進(jìn)行病史總結(jié)歸納。每個(gè)小組問(wèn)診結(jié)束后由授課教師和SP分別進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，指出問(wèn)診中的不足與優(yōu)點(diǎn)。

3.5 評(píng)價(jià)方法

每一組問(wèn)診完畢后，由下一組學(xué)生進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。同時(shí)我們也設(shè)計(jì)了一份學(xué)生綜合表現(xiàn)分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(表1)，其中包括教師對(duì)問(wèn)診學(xué)生的考核和SP對(duì)問(wèn)診學(xué)生的考核。在課程結(jié)束后由教師和SP對(duì)問(wèn)診學(xué)生進(jìn)行量化考核，以作為學(xué)生的平時(shí)成績(jī)。教師著重于問(wèn)診的專(zhuān)業(yè)知識(shí)。SP側(cè)重于醫(yī)學(xué)生的人文關(guān)愛(ài)以及醫(yī)患溝通。

4 教學(xué)體會(huì)

我們本學(xué)期首次將SP引入問(wèn)診教學(xué)課堂，學(xué)生和授課教師均反映教學(xué)效果非常好，課堂氣氛活躍，教學(xué)體會(huì)如下：

4.1 激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情

醫(yī)學(xué)生首次以“醫(yī)生”的身份面對(duì)“患者”，提升了作為“醫(yī)生”的使命感。醫(yī)學(xué)生在面對(duì)SP時(shí)，不像面對(duì)授課教師那樣拘謹(jǐn)，也不像面對(duì)真實(shí)患者那么畏懼，很多學(xué)生第一次課便可以做到積極主動(dòng)發(fā)問(wèn)，真正成了課堂的主體；在本次問(wèn)診教學(xué)前，因?yàn)槭孪纫呀?jīng)告知學(xué)生將會(huì)引入SP到問(wèn)診課堂，學(xué)生為了順利完成問(wèn)診，主動(dòng)復(fù)習(xí)原來(lái)學(xué)過(guò)的癥狀學(xué)內(nèi)容，記憶問(wèn)診順序，從而激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性與主動(dòng)性。

4.2 加強(qiáng)團(tuán)體合作精神

問(wèn)診以小組為單位，最終的問(wèn)診成績(jī)將作為整個(gè)小組共同的成績(jī)，小組內(nèi)成員團(tuán)結(jié)協(xié)作的精神得到充分發(fā)揮。在主問(wèn)診學(xué)生進(jìn)行問(wèn)診的過(guò)程中，其他成員聚精會(huì)神地聆聽(tīng)并記錄，以準(zhǔn)備補(bǔ)充問(wèn)診。問(wèn)診結(jié)束后小組成員積極總結(jié)病史，由主問(wèn)診學(xué)生匯報(bào)病史。

4.3 有利于課堂秩序的維持

當(dāng)前一組在問(wèn)診結(jié)束后，先由后一組學(xué)生進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，所有學(xué)生都在聚精會(huì)神聆聽(tīng)問(wèn)診，或者在準(zhǔn)備自己的問(wèn)診，課堂秩序非常好。

4.4 SP問(wèn)診的可重復(fù)性

SP能克服了以往臨床中對(duì)真實(shí)患者進(jìn)行病史采集時(shí)同質(zhì)性差的問(wèn)題。在傳統(tǒng)的問(wèn)診教學(xué)模式中，患者被重復(fù)問(wèn)診，可能出現(xiàn)病史的重復(fù)性差等情況，而SP作為一名病人演員，嚴(yán)格根據(jù)劇本去回答醫(yī)學(xué)生的提問(wèn)，提高的問(wèn)診的同質(zhì)性和重復(fù)性。此外患者可能因醫(yī)學(xué)生的重復(fù)問(wèn)診而喪失耐心，出現(xiàn)態(tài)度惡劣、態(tài)度敷衍等情況，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生畏懼問(wèn)診，懼怕面對(duì)患者。

4.5 提高醫(yī)學(xué)生的人文修養(yǎng)

問(wèn)診的重要性不僅在于其是病史采集的主要手段，有利于疾病的正確診斷，還在于其是醫(yī)患溝通、建立相互信任醫(yī)患關(guān)系的最重要時(shí)機(jī)，也是對(duì)患者進(jìn)行健康宣教的良好開(kāi)端。而由生物醫(yī)學(xué)模式到生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變對(duì)醫(yī)生提出了更高的要求，醫(yī)學(xué)也從傳統(tǒng)的自然科學(xué)上升到自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)相結(jié)合的學(xué)科。這種模式的轉(zhuǎn)變要求醫(yī)生不僅要具備良好的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，也要求醫(yī)生必須具有良好的交流和溝通技能，“察言觀色”的能力以及教育病人的技能。SP引入問(wèn)診教學(xué)，在問(wèn)診過(guò)程中SP根據(jù)腳本表演出各種不同的情緒，比如痛苦、焦慮、懼怕、不合作等，要求培養(yǎng)我們的醫(yī)學(xué)生應(yīng)對(duì)各種特殊情況，比如要學(xué)會(huì)觀察病人，安撫病人并消除病人顧慮，學(xué)會(huì)尊重和保護(hù)患者隱私，通過(guò)培養(yǎng)學(xué)生的人文關(guān)懷精神和溝通技巧，從而獲得患者的信任并建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)學(xué)生的人文修養(yǎng)，培養(yǎng)良好的職業(yè)道德。

4.6 教師與SP的點(diǎn)評(píng)

問(wèn)診結(jié)束，由授課教師和SP對(duì)每個(gè)小組的問(wèn)診表現(xiàn)分別進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和評(píng)分，教師主要從問(wèn)診要點(diǎn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)，及時(shí)糾正醫(yī)學(xué)生在問(wèn)診過(guò)程中發(fā)生的錯(cuò)誤，讓醫(yī)學(xué)生對(duì)問(wèn)診的印象更為深刻，從而掌握更多的問(wèn)診技巧；SP主要從人文關(guān)愛(ài)的角度進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，給予醫(yī)學(xué)生更多的鼓勵(lì)和表?yè)P(yáng)，從而讓醫(yī)學(xué)生對(duì)問(wèn)診更加自信。

5 總結(jié)

問(wèn)診的重要性不僅在于其為獲取病史與診斷疾病所必須，同時(shí)也是建立良好的醫(yī)患關(guān)系的最初過(guò)程。將SP引入問(wèn)診教學(xué)，極大地提升了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，建立了醫(yī)學(xué)生在問(wèn)診中的自信心，在問(wèn)診教學(xué)過(guò)程中取得了非常好的教學(xué)效果。