視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的臨床特點及診斷和治療(附1例報告)

胡艷濱，高軍，高惠娟

1天津市第三中心醫(yī)院分院，天津300250；2天津市第三中心醫(yī)院

中青年人群視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(CRVO)發(fā)病較少見，50歲以下患者占總體發(fā)病的10%。研究表明，年輕人CRVO發(fā)病可能與眼壓晝夜波動較大、酒精大量攝入、禁食或劇烈運動導致的嚴重脫水、高血黏度綜合征、膠原血管疾病和炎癥等因素有關[1-4]。中青年CRVO部分患者表現(xiàn)為輕度和無缺血型改變，視力預后良好，并且在長期隨訪期間一般健康狀況較好[5]，部分患者也可表現(xiàn)為缺血型改變，缺血明顯者可導致視網(wǎng)膜新生血管形成、新生血管性青光眼以及黃斑囊樣水腫等并發(fā)癥，嚴重威脅患者視功能，預后相對較差。并且非缺血型與缺血型之間并非一成不變，也可由于檢查、治療不及時等原因由非缺血型轉化為缺血型。盡管中青年患者發(fā)病較少見，但是在臨床中可見到部分患者有視盤側支血管形成，該血管的及時出現(xiàn)可分流阻塞的中央靜脈血液，減輕中央靜脈的血流淤滯狀態(tài)從而改善阻塞血管的回流，使得視網(wǎng)膜的缺血狀態(tài)得以緩解，避免或減輕黃斑囊樣水腫的出現(xiàn)，利于病情恢復，對視力預后具有積極作用。本研究回顧性分析1例CRVO患者的臨床資料，并分析此病的臨床特點及診治方法，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料分析

患者女，35歲，于2019年8月26日因“右眼前閃光感、可見條紋樣黑影1周”來我院眼科門診就診，不伴眼紅、眼疼、眼脹以及視力下降等眼部其他不適癥狀。既往史：2019年5月11日曾出現(xiàn)雙眼一過性眼前閃光感，于我院眼科檢查雙眼未見明顯異常，右眼底照相未見異常，視盤邊界清色正，視網(wǎng)膜血管走形正常，動靜脈比約2∶3，黃斑中心凹光反射清晰可見(見圖1A)。因雙眼高度近視，于2004年7月行雙眼準分子激光(Lasik)近視矯正術。否認高血壓、糖尿病等全身系統(tǒng)性疾病及家族遺傳病史。就診時血壓140/90 mmHg，BMI指數(shù)23.5 kg/m2。

2019年8月26日，初診眼科檢查顯示雙眼矯正視力1.0，角膜周邊部可見陳舊性環(huán)形瘢痕，前房深度正常，房水清，瞳孔圓，直徑3 mm，對光反應靈敏，晶狀體透明，眼底檢查顯示右眼視盤充血邊界模糊，上方可見一細小側支血管，視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴張明顯，局部呈臘腸樣改變，視網(wǎng)膜散在小片狀及線形出血，黃斑區(qū)無水腫(見圖1B)；左眼底未見明顯異常。眼壓：右眼17 mmHg，左眼16 mmHg。眼底熒光血管造影(FFA)檢查：右眼視網(wǎng)膜動脈充盈時間14.57 s，靜脈充盈時間25.10 s，視盤邊界略模糊，上方可見一細小側支血管，視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴張，毛細血管擴張熒光滲漏，視網(wǎng)膜可見點片狀遮蔽熒光，未見無灌注區(qū)，晚期視盤熒光滲漏，靜脈管壁著染，黃斑區(qū)滲漏(見圖2)；左眼熒光正常。光學相干斷層成像掃描(OCT)檢查：右眼黃斑區(qū)形態(tài)正常，黃斑區(qū)8.30 mm2容積內(nèi)界膜—視網(wǎng)膜色素上皮(ILM-RPE)平均厚度293.7 μm，中心厚度253 μm；視盤神經(jīng)纖維層(RNFL)厚度：127 μm。根據(jù)眼部臨床癥狀及體征，診斷為右眼CRVO，右眼視盤水腫，雙眼Lasik近視矯正術后。當日給予治療：曲安奈德混懸液球旁注射25 mg，醋酸潑尼松片40 mg晨起頓服，7 d后減量為35 mg，羥苯磺酸鈣膠囊0.5 g口服，3次/天，胞磷膽堿鈉片0.2 g口服3次/天，血明目片1.5 g口服，3次/天。囑半月后復查眼部情況。為排查高血脂、高凝血、免疫、感染、全身炎癥等因素，于2019年8月27日進行血液化驗，化驗結果顯示血總膽固醇5.73 mmol/L，高密度脂蛋白2.29 mmol/L，低密度脂蛋白3.25 mmol/L，甘油三酯0.56 mmol/L，空腹血糖5.19 mmol/L，纖維蛋白原2.88 g/L，血漿D-二聚體110 ng/mL，抗凝血酶活性125.0%，蛋白C活性140.0%，游離蛋白S含量110.4%，血同型半胱氨酸9.8 μmol/L，血流變未見明顯異常，血常規(guī)陰性，免疫全套陰性，抗心磷脂抗體陰性，結核菌感染T細胞斑點試驗(T-spot)陰性，巨細胞病毒抗體陰性，皰疹病毒Ⅰ型IgM陰性，皰疹病毒Ⅱ型IgM陰性，風疹病毒IgM抗體陰性，弓形蟲IgM抗體陰性，梅毒陰性。為排查頸部血管及顱腦因素致視盤水腫及視網(wǎng)膜靜脈阻塞，于2019年8月27日行雙側頸動脈及頸靜脈彩超，結果未見明顯異常。于2019年9月8日行頭顱磁共振及磁共振靜脈成像檢查，結果未見明顯異常。

2019年9月12日，患者自覺癥狀無改善，雙眼矯正視力1.0，眼底檢查：右眼視盤水腫較前略加重，上方側支血管較前略增粗、下方可見細小毛細血管擴張，視網(wǎng)膜靜脈血管迂曲擴張較前略加重，可見多處棉絨斑，出血較前減少(見圖1C)；左眼底正常。給予曲安奈德混懸液球旁注射25 mg，醋酸潑尼松片35 mg晨起頓服，7 d后減量為30 mg。和血明目片改為血塞通軟膠囊200 mg口服，3次/天，羥苯磺酸鈣膠囊及胞磷膽堿鈉片繼續(xù)原方案服用。2019年9月26日，患者自覺癥狀無改善，雙眼矯正視力1.0，眼底檢查：右眼視盤水腫無改善，上方側支血管較前進一步增粗、下方隱約可見毛細血管樣細小側支血管形成，視網(wǎng)膜靜脈血管迂曲擴張無改善，可見多處棉絨斑，出血較前減少(見圖1D)；左眼底正常。再次給予曲安奈德混懸液球旁注射25 mg，醋酸潑尼松片30 mg晨起頓服，囑7 d后減量為25 mg，21 d后減量為20 mg，余用藥同前。2019年10月28日，患者自覺癥狀改善不明顯，雙眼矯正視力1.0，眼底檢查：右眼視盤水腫較前略減輕，上方、下方側支血管均較前增粗，視網(wǎng)膜靜脈血管迂曲擴張較前改善，棉絨斑及出血均較前減少(見圖1E)；左眼底正常。OCTA顯示：右眼視盤上方及下方側支血管形成，為單支血管走形，其中下方血管呈多圈狀，視網(wǎng)膜未見明顯無灌注區(qū)(見圖3)，醋酸潑尼松片15 mg晨起頓服，囑每半月減5 mg，余用藥同前。2019年12月30日，患者自覺癥狀較前改善，眼前條紋樣黑影消失，偶有閃光感，雙眼矯正視力1.0，眼底檢查：右眼視盤水腫明顯減輕，上方、下方側支血管略增粗，視網(wǎng)膜靜脈血管略迂曲，無擴張，視網(wǎng)膜出血及棉絨斑吸收，黃斑中心凹光反射可見(見圖1F)；左眼底正常。OCT：右眼黃斑區(qū)形態(tài)正常，黃斑區(qū)8.10 mm2容積ILM-RPE平均厚度286.6 μm，中心厚度215 μm，視盤RNFL厚度114 μm。已停醋酸潑尼松片，囑繼續(xù)口服羥苯磺酸鈣膠囊及胞磷膽堿鈉片2個月后停藥。2020年7月30日，患者自覺癥狀明顯改善，疲勞時右眼偶有閃光感，雙眼矯正視力1.0，眼底檢查：右眼視盤水腫消退，顏色正常邊界清晰，上方、下方側支血管未見明顯變化，視網(wǎng)膜靜脈血管走形正常，動靜脈比2∶3，視網(wǎng)膜未見出血及滲出，黃斑中心凹光反射可見(見圖1G)；左眼底正常。OCT：右眼黃斑區(qū)形態(tài)正常，黃斑區(qū)7.96 mm2容積ILM-RPE平均厚度281.9 μm，中心厚度201 μm，視盤RNFL厚度105 μm。

注：A、B、C、D、E、F、G分別為2019年5月11日、2019年8月26日、2019年9月12日、2019年9月26日、2019年10月28日、2019年12月30日、2020年7月30日眼底像；箭頭所示分別為視盤上方及下方側支血管，隨病情進展，側支血管逐漸建立并增粗，側支循環(huán)建立后視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴張狀態(tài)逐漸改善。

注：A、B、C分別為右眼動脈期、靜脈期、晚期FFA像；圖B中箭頭所示為靜脈期側支血管顯影。

注：A、B分別為視網(wǎng)膜OCTA像及視盤OCTA像；視網(wǎng)膜未見明顯無灌注區(qū)，在B圖中箭頭所示為視盤側支血管。

2 討論

CRVO為眼科臨床中較為常見的視網(wǎng)膜血管疾病，發(fā)病率為0.7%～1.6%，嚴重者威脅患者視功能，影響生活質(zhì)量，根據(jù)視網(wǎng)膜的供血狀態(tài)不同可分為缺血型和非缺血型兩大類，其中非缺血型預后良好，但有8%～20%的非缺血型患者可以轉變?yōu)槿毖蚚6]。發(fā)病人群以老年人為主，年齡在50歲以上者占90%，50歲以下者占10%，50歲以上患者通常有高血壓、高血脂、糖尿病等常見的全身性血管疾病，病情嚴重者，可導致黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜新生血管形成以及繼發(fā)新生血管性青光眼，嚴重危害患者視功能。年輕患者CRVO發(fā)病較少見，發(fā)病原因可能與晝夜眼壓波動、脫水、高血黏度綜合征、免疫相關疾病和炎癥等相關[1-4]。近年來CRVO與血流變異常、同型半胱氨酸血癥、抗磷脂抗體陽性的相關性逐漸受到重視，可能為中青年發(fā)病的重要原因[7-8]。年齡可能預測CRVO患者的最佳矯正視力[9]，大多數(shù)年輕患者表現(xiàn)為非缺血型，視力預后較好[5]，但是臨床中仍可見年輕患者為嚴重的缺血型，最終視力喪失者，所以年輕患者的CRVO應該受到足夠重視。獲得性視盤血管袢可繼發(fā)于CRVO或視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞，是一種為代償而形成的視網(wǎng)膜脈絡膜側支循環(huán)。當CRVO發(fā)生視盤側支循環(huán)時，視網(wǎng)膜靜脈中的血液通過側支引流至脈絡膜血管，通過渦靜脈流出眼外，緩解視網(wǎng)膜中央靜脈壓力，改善供血，臨床上較為少見[10-12]，該血管也稱為視神經(jīng)睫狀靜脈，是從視盤走向脈絡膜的彎曲而擴張的靜脈血管[13]。視網(wǎng)膜靜脈與脈絡膜靜脈之間存在的壓力梯度，是建立該側支循環(huán)的生理基礎[14]。以往對于中青年CRVO視盤側支血管詳細形成過程的報道較少見。

對于CRVO的診斷主要依靠眼底照相、眼底FFA以及OCTA的多模態(tài)成像[15]。眼底照相可直觀觀察視盤側支血管的形成過程，由初期的細小血管逐漸增粗增大。FFA檢查能夠明確看到側支血管為靜脈期顯影，血液來源于視網(wǎng)膜靜脈血流，引流視網(wǎng)膜中央靜脈血液，并且在側支血管周圍并未出現(xiàn)無灌注區(qū)，此表現(xiàn)可明確區(qū)分于視盤新生血管。Singh等通過OCTA檢查，同樣詳細區(qū)分了視盤側支血管與視盤新生血管的不同，視盤側支血管表現(xiàn)為與視盤周圍毛細血管明顯區(qū)別的小的多圈狀的血管，而視盤新生血管表現(xiàn)為細小口徑的網(wǎng)狀結構，可凸起向玻璃體內(nèi)生長[15]。本病例通過發(fā)病早期的眼底FFA檢查以及發(fā)病2個月后的OCTA檢查，發(fā)現(xiàn)視盤周圍以及其他部位的視網(wǎng)膜未見無灌注區(qū)，視盤周圍小血管表現(xiàn)為較迂曲的單根血管，尤其下方血管呈現(xiàn)多圈狀，該血管的形成為CRVO后，靜脈血液回流受阻，為減輕回流壓力而形成的側支循環(huán)，以改善視網(wǎng)膜的缺血缺氧狀態(tài)。并且通過多次的眼底照相，可以清晰看到該側支血管形成過程。在CRVO的早期階段便建立了視盤側支血管，右眼出現(xiàn)不適癥狀1周后，就診時視盤上方已經(jīng)出現(xiàn)了細小的側支血管，下方尚未出現(xiàn)側支血管，但是半個月后復查，視盤下方可見一處毛細血管擴張，為側支血管形成的前期狀態(tài)，一個月后復診時，下方側支血管已明確形成，并逐漸增粗。

對于CRVO的治療，需根據(jù)發(fā)病原因以及臨床表現(xiàn)不同給予不同措施。如老年人發(fā)病多與全身血管因素相關，需要降血脂、降壓治療的同時，給予活血化瘀、營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，若FFA顯示為缺血型，需要及時行全視網(wǎng)膜激光光凝術(PRP)治療，若同時合并黃斑囊樣水腫，需要玻璃體腔注射抗新生血管藥物或激素治療消除黃斑水腫[16]。對于年輕患者而言，國內(nèi)陳有信教授團隊研究強調(diào)，與老年人的CRVO相比，年輕人的CRVO更考慮炎癥性的病變[17]，故給予糖皮質(zhì)激素治療，同時輔助以活血化瘀、改善微循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng)治療，F(xiàn)FA顯示為缺血型需要及時行PRP治療，合并黃斑囊樣水腫者需給予玻璃體腔注射藥物治療。本例盡管未發(fā)現(xiàn)明確的炎性指標，但血流變、同型半胱氨酸、抗磷脂抗體、免疫全項、病毒篩查、凝血功能等均為陰性，其發(fā)生或與視盤血管非特異性炎癥相關本病例，在疾病初期及時應用球旁激素注射以及口服激素治療，視盤側支血管在早期及時出現(xiàn)，病情最終改善。在視盤側支血管形成初期，引流能力較差，盡管應用藥物治療，但是視網(wǎng)膜靜脈血管的迂曲擴張狀態(tài)無明顯緩解，甚至一過性加重，出現(xiàn)棉絨斑，但是隨著側支血管逐漸增粗，引流能力逐漸增強，視網(wǎng)膜血管的迂曲擴張狀態(tài)逐漸緩解，棉絨斑逐漸吸收，在疾病的第4個月，靜脈血管形態(tài)上恢復接近正常，視網(wǎng)膜功能未受重創(chuàng)。所以視盤側支循環(huán)的建立，對CRVO的良好預后有重要作用。除了視網(wǎng)膜功能預后較好外，還預防CRVO后前段新生血管的發(fā)生，對該疾病預后有積極作用[18]。然而Goldberg等報道顯示，1例CRVO多次玻璃體腔注射雷珠單抗后3個月時出現(xiàn)了視盤側支血管，該血管出現(xiàn)后黃斑囊樣水腫迅速并明顯消退，但間隔較長時間后黃斑囊樣水腫復發(fā)[19]。黃斑水腫的復發(fā)或許與該病例的視網(wǎng)膜缺血狀態(tài)有關，視盤側支血管不足以引流足夠的靜脈血液回流于眼外，此時應當明確該病例是否有視網(wǎng)膜的無灌注區(qū)，適當給予PRP治療，改善視網(wǎng)膜供血，所以復查FFA是必要的，并不是所有出現(xiàn)視盤側支血管的CRVO患者均有足夠的靜脈引流能力使得視網(wǎng)膜靜脈缺血得到改善。另外該病例視盤水腫消退相對緩慢，當視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴張狀態(tài)基本恢復時，視盤水腫仍然存在，該患者CRVO的發(fā)生可能繼發(fā)于視盤水腫，為視盤血管炎Ⅱ型，視盤水腫影響視網(wǎng)膜中央靜脈血液回流，且視盤血管炎的發(fā)生大多為年輕患者[20]，與本病例相符，該患者11個月時視盤水腫完全消退，邊界和顏色恢復正常，神經(jīng)纖維層厚度正常，未出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮，預后良好，可能與早期足量且足夠長時間的激素治療有關。

總之，中青年CRVO患者盡管臨床中可能無直接的炎癥證據(jù)，但是早期足量應用球旁及口服激素，并輔以活血化瘀、改善循環(huán)等治療，視盤側支血管在早期及時形成，由初期形成的細小毛細血管樣改變，到后期逐漸增粗擴張，引流能力逐漸增強，最終視網(wǎng)膜靜脈迂曲狀態(tài)得以緩解并完全恢復，未發(fā)生黃斑囊樣水腫，視力預后良好。