《外科學(xué)》應(yīng)重視骨折插圖質(zhì)量

許明熙，盛 雷，黃珍谷，汪禮軍（重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 402360）

筆者在《醫(yī)學(xué)爭(zhēng)鳴》2019年第10卷第5期發(fā)表的論文中[1]，質(zhì)疑我國(guó)醫(yī)用本科教材《外科學(xué)》第9版（以下簡(jiǎn)稱教材）骨折旋轉(zhuǎn)移位的示范插圖疏忽漏繪了旋轉(zhuǎn)圖征，由此錯(cuò)圖提及其中仍有14幅四肢骨折插圖繪制粗糙。限于篇幅這14幅插圖沒(méi)有具體討論，筆者就此現(xiàn)進(jìn)行舉證?，F(xiàn)按圖序分類商榷并請(qǐng)同行進(jìn)一步探討，以期切實(shí)重視骨折插圖質(zhì)量，提高教材的權(quán)威性和專業(yè)可信度。

1 涉及解剖的繪制不當(dāng)（共6幅插圖）

1.1 鎖骨骨折插圖不宜涉嫌附加病種

教材中圖59-1（圖1）為鎖骨骨折[2]，以右前斜位圖體現(xiàn)肌肉的牽拉和上肢的重力對(duì)移位的繼發(fā)影響。鎖骨呈S形，遠(yuǎn)端扁平幾乎平行與肩峰連接，可惜此圖未顯示鎖骨最遠(yuǎn)端及肩鎖關(guān)節(jié)。因?yàn)槠鋱D示鎖骨遠(yuǎn)折段斜形向上已經(jīng)抵達(dá)體表線，仍與外下方的肩峰關(guān)節(jié)面相差一定距離，這是重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位所具的圖征。此圖主題就是鎖骨骨折，不宜畫(huà)蛇添足涉嫌附加病種。鎖骨骨折宜以冠狀正位圖示教，更能完整體現(xiàn)移位機(jī)制，貼切臨床實(shí)際。

圖1 《外科學(xué)》鎖骨骨折常見(jiàn)移位插圖

1.2 旋前圓肌止點(diǎn)不宜跟隨骨折部位的變化而移動(dòng)

教材中圖59-24（圖2）為尺橈骨干骨折在旋前圓肌止點(diǎn)上下之間移位情況的對(duì)比圖[3]。其圖示兩個(gè)小圖的旋前圓肌止點(diǎn)不在同一水平位置，相差1/2的橈骨骨徑距離，旋前圓肌止點(diǎn)始終是固定的，作為對(duì)比示意圖更應(yīng)注重精準(zhǔn)理念，保持兩個(gè)止點(diǎn)位置相等是核心要素，止點(diǎn)不宜跟隨骨折部位的變化而移動(dòng)。

圖2 《外科學(xué)》尺橈骨骨干雙骨折的移位情況插圖

1.3 股骨頭繪制不圓偏小呈扁平髖

教材中圖61-9（圖3）、圖61-10（圖4）、圖61-11（此圖繪制錯(cuò)誤相同故未列）為股骨頸骨折的3幅分類圖[4]。正常股骨頭是規(guī)范的圓球形，而圖示均存在股骨頭內(nèi)外徑不夠，整體可以看出股骨頭形態(tài)比股骨轉(zhuǎn)子間形態(tài)均偏小，兩者比例不協(xié)調(diào)，呈現(xiàn)出股骨頭壞死之扁平髖圖征。股骨頭有圓韌帶，“好頭必圓，壞頭必扁”是專業(yè)口訣。

圖3 《外科學(xué)》股骨頸骨折按骨折部位的分類插圖

圖4 《外科學(xué)》股骨頸骨折按骨折線方向分類插圖

1.4 脛骨與腓骨的骨徑比例失調(diào)

教材中圖61-37（圖5）為脛腓骨骨折類型圖[5]。其圖示脛骨與腓骨的骨徑比例失調(diào)，此圖（1）～（5）腓骨骨徑的比例均增大，而（6）～（7）腓骨骨徑的比例基本正常。這種相差對(duì)比，即使非醫(yī)者都可以看出繪制缺陷。

圖5 《外科學(xué)》脛腓骨骨折類型插圖

2 涉及內(nèi)固定的繪制不當(dāng)（共5幅插圖）

2.1 內(nèi)固定示范圖缺乏規(guī)范化導(dǎo)向理念

教材中圖58-32（圖6）為骨折總論的內(nèi)固定示范圖[6]。圖6中（1）脛骨內(nèi)側(cè)的近折段鋼板顯示不全，因而鋼板長(zhǎng)度不夠，近折段僅有2枚螺釘均未穿出對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，尤其進(jìn)釘方向均為斜行未與骨干呈直角。很明顯，近折段的內(nèi)固定力量太薄弱，極不均衡，這2枚螺釘容易松動(dòng)失效，不符合鋼板內(nèi)固定的規(guī)范要求。應(yīng)增加脛骨近折段及鋼板的長(zhǎng)度，再補(bǔ)充2枚螺釘，近折段的所有螺釘均應(yīng)改為直角進(jìn)入并略穿出對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，似乎符合規(guī)范操作。圖6中（2）股骨干骨折帶鎖髓內(nèi)釘固定，正常鎖釘比髓內(nèi)釘直徑小1倍以上，而圖示鎖釘均增大，尤其近側(cè)鎖釘與髓內(nèi)釘直徑相等，且3枚鎖釘?shù)闹睆骄灰恢?，這不符合事實(shí)。按規(guī)范要求髓內(nèi)釘?shù)慕鼈?cè)和遠(yuǎn)側(cè)各配2枚鎖釘，才能均衡防旋，而圖示為什么近側(cè)缺少1枚鎖釘，是疏忽漏繪，還是主觀意向？若其療效不良發(fā)生醫(yī)療糾紛，將涉及“偷工減料”，這在手術(shù)具體操作中是決不容許的差錯(cuò)。因?yàn)榇诵g(shù)式根據(jù)術(shù)后骨愈合情況，需要由靜力型改為動(dòng)力型時(shí)，通常取出遠(yuǎn)側(cè)鎖釘予以斷端加壓，保證近側(cè)2枚鎖釘很重要。此圖鋼板和髓內(nèi)釘兩大類內(nèi)固定的示教，均缺乏規(guī)范化操作理念，其錯(cuò)誤導(dǎo)向有礙醫(yī)療安全，示教首先應(yīng)自身規(guī)范。

圖6 《外科學(xué)》骨折內(nèi)固定插圖

2.2 股骨近端骨折內(nèi)置物缺乏真實(shí)性

教材中圖61-15（圖7）的（2）、（3）為股骨頸骨折動(dòng)力髖螺釘固定[4]。其鋼板及進(jìn)入股骨頭的主螺釘均偏細(xì)，與骨形態(tài)的比例不協(xié)調(diào)。教材中圖61-17（圖8）為股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定[4]。其髓內(nèi)釘及進(jìn)入股骨頭的主螺釘均偏細(xì)，尤其髓內(nèi)釘整體靠外未在股骨髓腔正中，若實(shí)際手術(shù)中進(jìn)釘方向不當(dāng)應(yīng)及時(shí)調(diào)整，不能疏忽用有操作缺陷的圖征來(lái)示教且遠(yuǎn)側(cè)鎖釘斜行置入更是錯(cuò)繪。這兩幅插圖均缺乏真實(shí)性。

圖7 《外科學(xué)》股骨頸內(nèi)固定方法插圖

圖8 《外科學(xué)》股骨轉(zhuǎn)子間內(nèi)固定方法插圖

2.3 股骨干、遠(yuǎn)端骨折內(nèi)置物不符合邏輯

教材中圖61-20（圖9）為股骨干骨折內(nèi)固定[7]。圖9中（1）股骨的鋼板較薄而螺釘較粗不配套，釘孔間距不夠，鋼板長(zhǎng)度更不夠，與股骨形態(tài)的比例猶如橈骨鋼板必然斷裂。圖9中（2）帶鎖髓內(nèi)釘為前段已討論的重復(fù)缺陷，不再贅述。圖9中（1）骨徑比（2）、（3）骨徑增大近1倍，3個(gè)小圖相互對(duì)比不協(xié)調(diào)。教材中圖61-25（圖10）為股骨遠(yuǎn)端逆行帶鎖髓內(nèi)釘固定[8]。其髓內(nèi)釘較細(xì)與骨形態(tài)比例明顯失調(diào)，尤其釘尾向后彎曲40°，離真實(shí)的釘尾后彎10°以內(nèi)相差太大，如此彎曲怎么置入？怎么取出？怎么保護(hù)膝關(guān)節(jié)功能？這兩幅插圖明顯不符合邏輯。

圖9 《外科學(xué)》股骨干骨折內(nèi)固定方法插圖

圖10 《外科學(xué)》股骨遠(yuǎn)端逆行帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定插圖

3 圖文的相關(guān)不足（共3幅插圖）

3.1 功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)位表述圖文不符

教材中圖58-22（圖11）為長(zhǎng)骨干橫行骨折的功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)對(duì)位示范圖[6]。文字表述為骨折端對(duì)位至少達(dá)1/3[6]、其示范插圖的標(biāo)注則變化為對(duì)位1/3以上、插圖顯示繪成了對(duì)位已超過(guò)2/3，如此簡(jiǎn)單的量化數(shù)據(jù)弄成了3個(gè)樣本。其圖文不符缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性和可操作性，標(biāo)準(zhǔn)就是精準(zhǔn)，不能隨意變樣。

圖11 《外科學(xué)》肱骨骨折后功能復(fù)位插圖

3.2 插圖標(biāo)注的疾病名稱不明確

教材中圖58-21（圖12）為骨折解剖復(fù)位示范圖[6]。其標(biāo)注的疾病名稱為股骨骨折，這是一個(gè)太籠統(tǒng)的名稱，應(yīng)當(dāng)明確表述為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，使之名副其實(shí)。這猶如四川汶川地震不能籠統(tǒng)地表述為“四川地震”。此影像圖亦可對(duì)比以上插圖：一是印證正常股骨頭是圓的；二是內(nèi)置物與骨形態(tài)的比例、髓內(nèi)釘與鎖釘?shù)谋壤欢ㄒ鎸?shí)可信，至少在常理上要大致“過(guò)得去”。因?yàn)榕R床一線醫(yī)生幾乎每天都接觸影像圖，能夠一目了然發(fā)現(xiàn)骨折插圖有否繪制缺陷。

圖12 《外科學(xué)》股骨骨折達(dá)解剖復(fù)位插圖

3.3 股骨干骨折圖文的相關(guān)問(wèn)題

教材中圖61-18（圖13）為股骨干不同部位骨折移位方向示范圖[7]。2018年2月筆者公開(kāi)質(zhì)疑此圖有8處細(xì)節(jié)缺陷[9]，可惜在2018年8月出版的《外科學(xué)》第9版中未做任何修訂[7]，為什么就不能去偽存真呢？此圖最明顯敗筆是把文字表述股骨干上1/3骨折實(shí)質(zhì)的重疊短縮[7]，反而錯(cuò)繪成過(guò)度縱軸分離即圖13中（1）所示，這種超限度延長(zhǎng)必然造成股動(dòng)靜脈斷裂，傷者多因大出血死于現(xiàn)場(chǎng)，哪里還有搬運(yùn)及就診的時(shí)機(jī)？其完全脫離現(xiàn)實(shí)。此外，還發(fā)現(xiàn)兩個(gè)問(wèn)題值得探討。

3.3.1 縱軸線錯(cuò)畫(huà)反而弄巧成拙骨折的縱軸線顯示兩骨折段之間的對(duì)線關(guān)系，圖13中（1）、（3）畫(huà)有縱軸線，而（2）則沒(méi)有縱軸線？縱軸線分為冠狀位線和矢狀位線，若兩骨折段之間旋轉(zhuǎn)90°時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)冠狀位線與矢狀位線的交叉，其準(zhǔn)確性不夠。由于此圖繪制疏忽大意，把股骨干中1/3骨折的近折段的冠狀位錯(cuò)繪成矢狀位，又把股骨干下1/3骨折的股骨近端及股骨上段的矢狀位錯(cuò)繪成冠狀位，使得兩者之間的上半部分的方位完全錯(cuò)位，相互“張冠李戴”[9]。而股骨干上1/3骨折的近折段因外旋肌群的牽拉處于外旋位，遠(yuǎn)折段處于冠狀位。顯然，這3個(gè)骨折部位的兩骨折段之間均是旋轉(zhuǎn)的，其畫(huà)線的意義似乎不大?？v軸線的規(guī)矩是畫(huà)在兩骨折段骨徑的正中，至少起點(diǎn)應(yīng)畫(huà)在近端骨徑的正中，而這兩條縱軸線可以看出均是錯(cuò)畫(huà)，不明白要表達(dá)什么，沒(méi)有任何示教作用，反而弄巧成拙，不如圖13中（2）不畫(huà)線。

圖13 《外科學(xué)》股骨干不同部位骨折移位方向插圖

3.3.2 短縮畸形的形成因素文字表述錯(cuò)誤，圖文不符表述骨折端移位情況原則上應(yīng)先近后遠(yuǎn)，若近折端無(wú)實(shí)質(zhì)意義可省略，因?yàn)榇蠖鄶?shù)四肢骨折的近折端保持原位，僅為遠(yuǎn)折端移位。而其惟獨(dú)股骨干下1/3骨折則先表述遠(yuǎn)折端，后表述近折端[7]，這欠缺規(guī)范并導(dǎo)致因果關(guān)系顛倒。其表述：又由于股前、外、內(nèi)肌牽拉的合力，使近折端向前移位，斷端重疊，形成短縮畸形[7]。筆者認(rèn)為短縮畸形決不是由于近折端向前移位而形成的，其文字表述忽視了移位機(jī)制和解剖知識(shí)，與插圖相悖而圖文不符。圖13中（3）無(wú)斷端重疊，其明確無(wú)誤顯示短縮畸形為遠(yuǎn)折端受腓腸肌的牽拉及肢體的重力作用而向后脫離成角50°所致，近折端并沒(méi)有向前移位，而是保持原位自然位于前方，與短縮畸形缺乏力學(xué)證據(jù)支撐。根據(jù)肌肉起止點(diǎn)的杠桿動(dòng)力學(xué)，此處骨折后近折端受內(nèi)收肌的牽拉向內(nèi)收，而股四頭肌的四塊肌肉全部合并為一條肌腱止于髕骨參與伸膝功能，近折端的前方?jīng)]有任何肌肉的止點(diǎn)；股四頭肌僅通過(guò)髕韌帶止點(diǎn)的反向作用于近折端前方惟一的股中間肌起點(diǎn)，其間接牽拉近折端向前移位的力量甚弱，不足以由此引起短縮畸形，尚無(wú)實(shí)質(zhì)的臨床意義。值得注意此處骨折膝關(guān)節(jié)越伸直，腓腸肌牽拉遠(yuǎn)折端向后傾的成角短縮畸形加重，較容易刺傷后方的血管和神經(jīng)即圖13中（3）所示，在搬運(yùn)及體檢時(shí)應(yīng)禁止強(qiáng)力伸膝。還有少數(shù)病例在脫離成角后又發(fā)生了遠(yuǎn)折端向上重疊，成角和重疊的結(jié)局就是短縮[9]，顯然，遠(yuǎn)折端移位是形成短縮畸形的完全因素。兩骨折端移位因素的因果關(guān)系必須正本清源，注重動(dòng)力學(xué)的基本常識(shí)，不宜長(zhǎng)期陷入表述錯(cuò)誤、圖文不符的認(rèn)識(shí)誤區(qū)。目前教材中骨折移位的諸多不切實(shí)際的片面認(rèn)知[9]，仍需遵循物體運(yùn)動(dòng)規(guī)律予以厘清。

4 骨折插圖必須堅(jiān)持求真務(wù)實(shí)

以上問(wèn)題對(duì)照國(guó)外骨折插圖質(zhì)量的專業(yè)精準(zhǔn)性和嚴(yán)謹(jǐn)學(xué)風(fēng)，存在著明顯差距。就“大外科”精品教材的整體質(zhì)量而言，骨折插圖質(zhì)量似乎拖后腿，值得我們?cè)鰪?qiáng)擔(dān)當(dāng)意識(shí)，發(fā)揚(yáng)嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)、有錯(cuò)必糾的學(xué)科優(yōu)良傳承，爭(zhēng)取跟上世界先進(jìn)水平。教材中這14幅插圖有13幅均為連續(xù)多版存在（僅有圖58-21[6]為近版首次出現(xiàn)），其中圖59-1、59-24、61-9、61-10、61-11、61-18共6幅插圖是《外科學(xué)》1998年第5版以來(lái)的[10-11]；尤其圖61-18更始見(jiàn)于1973年的國(guó)內(nèi)專著[12]，此圖存在諸多缺陷[9]，歷經(jīng)46年依然“金身不倒”，還能原版流傳至今，難以置信。教材的每一輪修訂都是不可錯(cuò)失的質(zhì)量改進(jìn)機(jī)會(huì)，而有些不堪一擊的低級(jí)缺陷，明顯離譜得有損學(xué)科規(guī)范形象，為何長(zhǎng)期視而不見(jiàn)？反映出我們長(zhǎng)期對(duì)骨折插圖質(zhì)量掉以輕心欠缺認(rèn)真重視，亦欠缺學(xué)術(shù)批評(píng)[13-14]，更欠缺對(duì)粗糙零容忍的工匠精益精神[1]。重溫骨科前輩的經(jīng)典提醒[15]：移位是怎樣造成的？仍具鞭策意義。

我們都經(jīng)常欣賞我們做成了什么，但我們一般不會(huì)考慮自己沒(méi)有做成什么[16]。事實(shí)上，隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，骨折插圖參照影像圖貼切繪制，這是大多數(shù)臨床亞專業(yè)繪圖所不具的優(yōu)勢(shì)，我們沒(méi)有理由不做好。關(guān)鍵在于認(rèn)真，切實(shí)加以重視。細(xì)節(jié)考量規(guī)范和嚴(yán)謹(jǐn)，從解剖形態(tài)、移位狀況是否圖文相符、內(nèi)置物是否符合規(guī)范和邏輯等進(jìn)行反復(fù)細(xì)審；這更需要編者們熟悉臨床一線工作，就會(huì)一目了然發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)糾正，從而防范明顯的繪制粗糙、閉門(mén)造車(chē)。骨折插圖也是重要的基礎(chǔ)工作，不可視為不起眼的小事，更不可自以為是，教材更應(yīng)以理服人。學(xué)術(shù)需要爭(zhēng)鳴，爭(zhēng)之就能明理，在明辨醫(yī)學(xué)是非的道路上前行[17]。提高骨折插圖質(zhì)量必須接受學(xué)術(shù)監(jiān)督，注重精益求精和專業(yè)知識(shí)，堅(jiān)守求真務(wù)實(shí)，真實(shí)才具誠(chéng)信，真理樸素唯實(shí)，求真貴在堅(jiān)持[1]。