①5E預(yù)防策略在綜合醫(yī)院住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理體系中的應(yīng)用

史 黎，張晶晶，姜 麗，史凌云，陳鳳輝

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1骨腫瘤外科，2康復(fù)醫(yī)學(xué)科，3護(hù)理部，烏魯木齊830054；4新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，烏魯木齊830017）

跌倒指突發(fā)的、不自主的、非故意的體位改變，倒在地面或比初始位置更低的平面上[1]，是住院患者常見(jiàn)護(hù)理不良事件。國(guó)際JCI認(rèn)證以及國(guó)內(nèi)的三甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)將“防范和減少患者跌倒事件”作為醫(yī)院患者安全管理目標(biāo)之一[2]，許多國(guó)家已經(jīng)把住院患者跌倒作為醫(yī)院質(zhì)控的顯性指標(biāo)。本研究在患者安全管理方面創(chuàng)新了管理理念，建立5E預(yù)防策略即通過(guò)教育預(yù)防（Education）、環(huán)境改善（Environmental modification）、評(píng)估（Evaluation）、事件追蹤（Event trace）、強(qiáng)制執(zhí)行（Enforcement）5項(xiàng)措施實(shí)施后，對(duì)住院患者預(yù)防跌倒管理流程進(jìn)行再造，將再造流程應(yīng)用于住院患者跌倒防范管理中，患者在住院期間運(yùn)用跌倒評(píng)估工具識(shí)別跌倒危險(xiǎn)因素，評(píng)價(jià)其危險(xiǎn)程度并制定綜合干預(yù)措施，觀察實(shí)施干預(yù)措施后住院患者跌倒發(fā)生率、不同程度跌倒傷害發(fā)生率，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)生、技師、行政及后勤人員防御住院患者跌倒的綜合判斷能力，將跌倒不良事件造成患者損傷的暴露因素進(jìn)行分析，查找直接相關(guān)因素，建立綜合醫(yī)院住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理體系，在防范住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理方面取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）住院患者且進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；（3）不良事件等級(jí)為Ⅲ級(jí)及以上跌倒事件。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18歲；（2）不良事件等級(jí)為Ⅳ級(jí)的跌倒隱患事件。對(duì)某綜合醫(yī)院2018年1-12月的住院患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，此期間125例患者發(fā)生跌倒不良事件，其中男性68例，女性57例，平均年齡（57.61±18.98）歲；教育程度：小學(xué)及以下51例（40.8%），初高中水平39例（31.2%），大專及以上35例（28.0%）。對(duì)2019年1-12月的住院患者實(shí)施5E預(yù)防策略，此期間99例患者發(fā)生跌倒不良事件，其中男性49例，女性50例，平均年齡(58.82±18.81)歲；教育程度：小學(xué)及以下38例（38.4%），初高中水平27例（27.2%），大專及以上34例（34.4%）。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理采用常規(guī)護(hù)理預(yù)防跌倒不良事件的發(fā)生，患者入院時(shí)進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確定跌倒風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，高風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)施預(yù)防跌倒相關(guān)知識(shí)健康宣教，懸掛并佩戴警示標(biāo)識(shí)，在院期間跌倒風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估：跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者每周評(píng)估、非跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者病情變化隨時(shí)進(jìn)行再評(píng)估。

1.2.2 5E預(yù)防策略結(jié)合住院患者跌倒現(xiàn)狀及現(xiàn)行預(yù)防跌倒管理流程，成立跌倒安全管理小組，分析現(xiàn)行預(yù)防跌倒管理流程，采用5E預(yù)防策略實(shí)施于住院患者，對(duì)住院患者預(yù)防跌倒管理流程進(jìn)行再造，將再造流程應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。即:（1）教育預(yù)防策略：①跌倒安全管理小組對(duì)全院?jiǎn)T工分批分層進(jìn)行跌倒評(píng)估、預(yù)防、后果處置等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，逐步實(shí)現(xiàn)全員知曉；將全員培訓(xùn)以循環(huán)模式持續(xù)進(jìn)行，每季度組織講座培訓(xùn)1次；②制作醫(yī)護(hù)版及患者版的《防范跌倒知識(shí)手冊(cè)》，便于宣教、培訓(xùn)及查閱。③全員患者及專陪人員進(jìn)行防跌倒健康宣教，跌倒高?；颊哌M(jìn)行重點(diǎn)宣教。④制作防范跌倒宣傳視屏，在門診和住院部大屏、病房電視滾動(dòng)播放，增強(qiáng)患者及專陪人員教育。⑤制定平車、輪椅與病床之間轉(zhuǎn)運(yùn)患者的安全防護(hù)流程，將流程制作視屏用于醫(yī)護(hù)、陪送護(hù)工人員的培訓(xùn)。（2）環(huán)境改善策略：①使用床欄封閉的病床；②制作統(tǒng)一的跌倒危險(xiǎn)提醒指示牌張貼于病房、道路坡道等醒目區(qū)域，并定期補(bǔ)充、更新各類標(biāo)識(shí)；③進(jìn)行道路坡道改造，清除障礙物，使用防滑墊減少跌倒沖擊力；④定期檢測(cè)床旁呼叫系統(tǒng)，衛(wèi)生間應(yīng)急按鈕；⑤病房及公共區(qū)域光照充足，定期檢修照明設(shè)施；⑥制定雨、雪天氣防護(hù)措施及防滑流程。（3）評(píng)估策略：修訂住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，住院患者全員進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者每日進(jìn)行再評(píng)估，非跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者每周進(jìn)行再評(píng)估，病情變化隨時(shí)進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（4）事件追蹤策略：①跌倒事件發(fā)生后層級(jí)上報(bào)，跌倒安全管理小組對(duì)所有跌倒事件進(jìn)行追蹤，追蹤評(píng)估的準(zhǔn)確性，不良事件上報(bào)等級(jí)的相符性，處理措施到位與否，每月對(duì)追蹤情況進(jìn)行反饋；②發(fā)生Ⅱ級(jí)及以上跌倒事件時(shí)跌倒安全管理小組成員到科室協(xié)助處理，召開(kāi)原因分析、措施整改討論會(huì)。（5）強(qiáng)制執(zhí)行策略：①成立跌倒安全管理小組，由醫(yī)務(wù)部質(zhì)量管理科及護(hù)理部直接領(lǐng)導(dǎo)，設(shè)組長(zhǎng)1人由質(zhì)量管理科科長(zhǎng)擔(dān)任，副組長(zhǎng)1人由護(hù)理部科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，另有護(hù)士長(zhǎng)6人、醫(yī)生、醫(yī)技、行政及后勤人員各1人共計(jì)12人組成，同時(shí)每個(gè)臨床科室均有跌倒管理聯(lián)絡(luò)員1名；②建立健全跌倒專項(xiàng)管理制度，將“降低跌倒所致的傷害”定為醫(yī)院優(yōu)先級(jí)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 跌倒所致傷害程度分級(jí)[3]（1）無(wú)傷害。（2）一級(jí)傷害：皮膚擦傷，不需要特殊處理，可自愈。（3）二級(jí)傷害：血腫或撕裂傷，需要縫合、冰敷等醫(yī)療處置。（4）三級(jí)傷害：骨折、臟器或顱腦損傷，需手術(shù)、固定等醫(yī)療處置。（5）四級(jí)傷害：永久性殘疾、功能喪失或死亡。

1.3.2 住院患者跌倒后醫(yī)生、技師、行政及后勤人員處置能力調(diào)查使用自行設(shè)計(jì)的“綜合醫(yī)院住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控調(diào)查問(wèn)卷”，并應(yīng)用德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行三輪專家咨詢校正。實(shí)施5E預(yù)防策略前后分別通過(guò)微信向醫(yī)生、技師、行政及后勤人員發(fā)送電子問(wèn)卷，發(fā)放問(wèn)卷前先介紹本研究目的和意義，征得知情同意后發(fā)送電子問(wèn)卷。問(wèn)卷包括三部分內(nèi)容，采用選擇條目形式進(jìn)行填寫，第一部分是對(duì)住院患者跌倒關(guān)注程度的調(diào)查，共16個(gè)五級(jí)條目，總分為0～80分，得分越高表示對(duì)住院患者跌倒關(guān)注程度越高；第二部分是對(duì)跌倒危險(xiǎn)因素識(shí)別及預(yù)防方法掌握情況的調(diào)查，共30個(gè)三級(jí)條目，總分為0～90分，得分越高提示相關(guān)知識(shí)掌握程度越好；第三部分是對(duì)住院患者跌倒后處理能力的調(diào)查，共18個(gè)五級(jí)條目，總分為0～90分，得分越高提示正向行為傾向性越強(qiáng)。實(shí)施5E預(yù)防策略前共回收有效問(wèn)卷382份，實(shí)施5E預(yù)防策略后回收有效問(wèn)卷380份。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較行卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院患者跌倒發(fā)生率、跌倒傷害程度及損傷發(fā)生率比較5E預(yù)防策略實(shí)施前跌倒例數(shù)為125例，實(shí)施后跌倒例數(shù)為99例，且發(fā)生跌倒例數(shù)中高?；颊哒急扔蓪?shí)施前的57.6%下降至實(shí)施后的51.5%，實(shí)施5E預(yù)防策略后跌倒發(fā)生率由0.110‰下降至0.083‰，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038）。兩組跌倒患者中均有不同程度的損傷，以一、二級(jí)傷害為主，均無(wú)四級(jí)傷害，跌倒傷害發(fā)生率由實(shí)施前的52.8%下降至28.3%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.040），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者造成跌倒傷害暴露因素分析比較采用追蹤法對(duì)跌倒患者進(jìn)行事件追蹤，實(shí)施5E預(yù)防策略前后對(duì)兩組跌倒患者性別、年齡、跌倒發(fā)生時(shí)間、跌倒發(fā)生地點(diǎn)進(jìn)行分析比較，造成跌倒損傷的暴露因素中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的為跌倒地點(diǎn)（P＜0.05），而患者性別、年齡、跌倒發(fā)生時(shí)間與患者跌倒損傷程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1兩組住院患者跌倒發(fā)生率、跌倒傷害程度及損傷發(fā)生率比較

表2兩組患者造成跌倒傷害暴露因素分析比較/例

2.3醫(yī)生、技師、行政及后勤人員對(duì)住院患者跌倒關(guān)注程度、跌倒預(yù)防行為、跌倒后處理能力比較5E預(yù)防策略實(shí)施后醫(yī)生、技師、行政及后勤人員對(duì)住院患者跌倒關(guān)注程度、跌倒預(yù)防行為、跌倒后處理能力均高于實(shí)施前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3醫(yī)生、技師、行政及后勤人員對(duì)住院患者跌倒關(guān)注程度、跌倒預(yù)防行為、跌倒后處理能力比較（-x±s，分）

3 討論

跌倒作為風(fēng)險(xiǎn)管理的目標(biāo)之一是為了從根本上保障患者安全，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院沒(méi)有規(guī)范的跌倒預(yù)防團(tuán)隊(duì)，所有跌倒防范工作交由護(hù)理部門負(fù)責(zé)管理，忽略了醫(yī)院內(nèi)其他醫(yī)務(wù)人員在跌倒管理中的作用[4]。蔣穎[5]建議開(kāi)展全院醫(yī)護(hù)人員和護(hù)理員、工勤人員等全員培訓(xùn)，讓佩戴跌倒安全警示標(biāo)識(shí)的高風(fēng)險(xiǎn)患者在醫(yī)院的任何區(qū)域都能得到員工的關(guān)注和重視。本研究中實(shí)施5E預(yù)防策略前醫(yī)生、技師、行政及后勤人員對(duì)住院患者跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估及預(yù)防知識(shí)掌握不足，因此在診療活動(dòng)中未能識(shí)別跌倒的危險(xiǎn)因素。通過(guò)以跌倒防范為核心的醫(yī)院安全文化氛圍的營(yíng)造，全員分批分層進(jìn)行跌倒防范相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，醫(yī)生、技師、行政及后勤人員對(duì)住院患者跌倒關(guān)注程度、跌倒預(yù)防行為、跌倒后處理能力均高于實(shí)施5E預(yù)防策略前。

跌倒是由患者自身生理、病理、心理內(nèi)在疾病危險(xiǎn)因素[6]，環(huán)境、藥物使用情況等外在危險(xiǎn)因素以及防御意識(shí)行為三部分內(nèi)容相互作用的結(jié)果，是一個(gè)多因素、多層次復(fù)雜的生物反應(yīng)結(jié)果[7]。跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者在活動(dòng)時(shí)防御跌倒信心不足，因此跌倒的可能性增大，使得住院患者跌倒發(fā)生率明顯高于其他人群。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是預(yù)防住院患者跌倒的基礎(chǔ)，運(yùn)用正確的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具篩選跌倒高危人群，以便及早識(shí)別跌倒高危因素并給予護(hù)理干預(yù)，可以有效防范住院患者跌倒不良事件的發(fā)生[8]。本研究住院患者在新入、轉(zhuǎn)入時(shí)均進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)其跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別劃分。實(shí)施5E預(yù)防策略后將跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者評(píng)估頻次由每周評(píng)估修訂為每日評(píng)估，非跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者每周進(jìn)行再評(píng)估，通過(guò)跌倒評(píng)估與再評(píng)估，確保對(duì)患者評(píng)估的及時(shí)性、準(zhǔn)確性和動(dòng)態(tài)性，將患者潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行適時(shí)客觀的評(píng)價(jià)，采取針對(duì)性防范措施提前干預(yù)來(lái)降低跌倒事件的發(fā)生。實(shí)施5E預(yù)防策略后住院患者跌倒發(fā)生率由0.110‰降低至0.083‰，跌倒所致的傷害發(fā)生率由52.8%下降至28.3%。但醫(yī)院各臨床?？铺攸c(diǎn)不同，全院使用同一量表篩查跌倒高危人群存在一定局限性，因此研制符合我國(guó)國(guó)情的具有專科特點(diǎn)的跌倒評(píng)估量表對(duì)臨床工作有重要意義。

追蹤方法學(xué)是在醫(yī)院評(píng)審中出現(xiàn)的一種科學(xué)、先進(jìn)、實(shí)用的過(guò)程管理方法，是以問(wèn)題為向?qū)?，以患者在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)獲得的診療、護(hù)理和服務(wù)經(jīng)歷進(jìn)行追蹤的方法[9]。本研究中事件追蹤策略融合個(gè)案追蹤法和系統(tǒng)追蹤法，在跌倒事件發(fā)生后安全管理小組成員以患者為中心進(jìn)行追蹤，找尋跌倒事件發(fā)生的關(guān)鍵原因，以過(guò)程管理查找跌倒防護(hù)措施失效的原因，結(jié)果顯示，造成患者跌倒損傷的暴露因素與跌倒地點(diǎn)相關(guān)，與患者性別、年齡、跌倒發(fā)生時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示住院患者跌倒防范中須特別關(guān)注地點(diǎn)環(huán)境因素。

綜上所述，患者在診療活動(dòng)時(shí)病區(qū)內(nèi)存在諸多跌倒危險(xiǎn)因素，住院患者的跌倒防范評(píng)估是基礎(chǔ)，措施是關(guān)鍵。本研究初步構(gòu)建了一套評(píng)估、干預(yù)、預(yù)防為一體的防范跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理體系，不僅提高了院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員跌倒防范的參與度，以及患者和專陪人員跌倒防范的依從性，營(yíng)造醫(yī)院安全文化氛圍，并且將追蹤法融入傳統(tǒng)質(zhì)量管理中對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，在制定、完善跌倒防范措施的同時(shí)從根本上減少了住院患者跌倒事件所致的損傷例數(shù)以及損傷程度，降低了住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，值得推廣和應(yīng)用。