胡國華教授三調(diào)理論治療卵巢儲(chǔ)備功能低下不孕癥經(jīng)驗(yàn)淺析※

黃家宓 陳 靜 谷燦燦 萬怡婷 王佳云

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院婦科2019級碩士研究生，上海 200071)

卵巢儲(chǔ)備功能低下(diminished ovarian reserve，DOR)指卵巢內(nèi)卵母細(xì)胞的數(shù)量減少和(或)質(zhì)量下降，伴竇卵泡數(shù)減少，卵泡刺激素(FSH)升高，主要表現(xiàn)為女性40歲前出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)、經(jīng)量減少漸至閉經(jīng)、不孕等癥狀[1]。有研究表明，DOR患者中不孕癥發(fā)病率高達(dá)50%[2]。DOR不孕癥患者多因卵子質(zhì)量不佳，排卵障礙導(dǎo)致不孕。隨著輔助生殖技術(shù)的日益成熟，DOR不孕癥患者多尋求體外受精(IVF)和胚胎移植的方式解決生育問題。但有研究表明，35歲以上DOR女性，IVF的妊娠活產(chǎn)率隨FSH的升高而降低[3]，35歲以下DOR患者IVF流產(chǎn)率在19.17%，35～40歲DOR患者IVF流產(chǎn)率則有33.9%[4]。

胡國華教授是上海市名中醫(yī)，海派朱氏婦科第四代傳人，第五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，先后師從哈荔田教授和國醫(yī)大師朱南孫教授。胡教授遵循《內(nèi)經(jīng)》“以平為期”理論，傳承朱南孫教授之“從合守變”中醫(yī)理論，根據(jù)自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出“三調(diào)”理論，運(yùn)用調(diào)體首辨臟腑虛實(shí)，調(diào)經(jīng)以通氣血沖任，調(diào)神以暢情怡志，通過中藥調(diào)理來達(dá)到臟腑氣血陰陽平衡，提高卵巢儲(chǔ)備功能，治療DOR不孕癥。海派朱氏婦科臨證以先天肝腎為綱，奇經(jīng)為輔[5]；天津哈氏婦科則以后天脾胃為重，氣血為養(yǎng)。胡教授臨證結(jié)合兩家之所長，肝、脾、腎同治，以后天養(yǎng)先天，兼顧調(diào)養(yǎng)氣血。胡教授臨證近50載，從事不孕癥研究多年，臨床效果顯著?，F(xiàn)將胡教授臨床診治DOR不孕癥經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 DOR不孕癥病因病機(jī)

DOR不孕癥的病因復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中已知病因包括免疫遺傳學(xué)、性激素功能紊亂、醫(yī)源性、環(huán)境等[6]，臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、不孕等癥狀。如果未進(jìn)行治療，進(jìn)一步發(fā)展則可能演變?yōu)槁殉苍缢?。“早衰”一詞最早見于《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“岐伯曰：能知七損八益，則二者可調(diào)，不知用此，則早衰之節(jié)也。年四十，而陰氣自半也，起居衰矣……”根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論可將DOR不孕癥歸屬于“月經(jīng)量少”“月經(jīng)先后不定期”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇。正常女性七七之年，任脈虛，太沖脈衰，天癸竭，地道不通，故形壞而無子，DOR患者年未至七七，而天癸將竭，胎孕難成，究其病因可從《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》中尋找根據(jù)，“婦人之病，因虛、冷積、氣結(jié)，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^”?，F(xiàn)代大多數(shù)醫(yī)家從腎主生殖的角度出發(fā)，認(rèn)為DOR不孕癥患者主要是由于腎虛。也有研究者對DOR患者進(jìn)行中醫(yī)證候分析得出，腎虛肝郁證占43.0%，脾腎陽虛證占23.0%，肝腎陰虛證占20.0%，腎虛血瘀證占12.0%，脾虛肝郁證占2.0%[7]。

胡教授認(rèn)為，DOR不孕癥病機(jī)可分虛實(shí)兩端。虛證主要在于脾腎損耗，精血不足，血海虧虛，卵泡運(yùn)化不足，無法得到優(yōu)勢卵泡。腎陽虧虛，溫煦推動(dòng)減退，則容易造成排卵障礙，脾陽不足，后天氣血生化無源，則卵泡發(fā)育不良。實(shí)證則在于氣、血、寒、痰之阻滯，沖任二脈與胞宮相通，女子以肝為先天，肝氣不暢，氣機(jī)不調(diào)，則氣血失調(diào)，瘀血內(nèi)阻，沖任氣滯，亦可導(dǎo)致不孕。故胡教授認(rèn)為，DOR不孕癥病機(jī)為脾腎不足，沖任氣滯，應(yīng)治以補(bǔ)腎健脾，調(diào)養(yǎng)沖任。

2 三調(diào)理論治療DOR不孕癥

2.1 調(diào)體首辨虛實(shí) 胡教授強(qiáng)調(diào)，臨證應(yīng)首辨臟腑虛實(shí)，審因論治是關(guān)鍵。DOR不孕癥患者先應(yīng)調(diào)體，母體陰陽調(diào)和，氣血充盛，胎元方能健固，若母體虛弱，則胚胎質(zhì)量不佳，胚盤不穩(wěn)，易造成習(xí)慣性流產(chǎn)?！陡登嘀髋啤吩疲骸敖?jīng)水出諸腎?！盵8]腎中精元是經(jīng)水的基石，若腎精虧損，天癸艱于泌至，則會(huì)造成月經(jīng)后期，經(jīng)量趨少，甚至閉經(jīng)；腎陰不足，精血難以下養(yǎng)胞宮，則卵泡發(fā)育閉鎖，卵巢無法產(chǎn)生優(yōu)勢卵泡；腎陽不足，命門火衰，卵泡失于溫養(yǎng)，則發(fā)育不足；腎氣虛衰，推動(dòng)無力，無法鼓動(dòng)卵泡排出，則造成排卵障礙。脾胃為后天之本，氣血生化之源，經(jīng)水為血脈津液所化，若脾胃虧虛，津液氣血?jiǎng)t絕，經(jīng)血無以化生，血?？仗摕o以滿盈，且氣血是卵泡發(fā)育之基石。故DOR不孕癥患者主要根源在于脾腎不足，孕前重在調(diào)體補(bǔ)腎健脾。以杜仲、續(xù)斷、桑寄生等平補(bǔ)肝腎，二至丸、桑椹等滋養(yǎng)腎陰，淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉溫補(bǔ)腎陽；以黨參、白術(shù)、茯苓、山藥等健脾益氣以后天來養(yǎng)先天。同時(shí)胡教授注重藥食同補(bǔ)，囑患者平時(shí)多食海參、鮑魚、鴿子、鴿蛋等血肉有情之品，幫助調(diào)養(yǎng)體質(zhì)，優(yōu)化卵巢功能，促進(jìn)卵泡發(fā)育。臨床研究顯示，補(bǔ)腎健脾法中藥可有效改善DOR不孕癥患者卵泡質(zhì)量，并能提高妊娠率[9]。待患者孕成后，胡教授喜用補(bǔ)腎健脾固縮之品，調(diào)體之余又有固胎養(yǎng)元之效，如菟絲子、山茱萸、補(bǔ)骨脂、黨參等。

2.2 調(diào)經(jīng)以通沖任 胡教授認(rèn)為，欲要求子，需先調(diào)經(jīng)，女子“二七，而天癸至，任脈充，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”(《素問·上古天真論》)，故經(jīng)期如常是胎孕的前提。沖為血海，任主胞胎，任通沖盛，胎孕乃成。沖任虛損，則血海虧虛；或氣滯、寒痰阻滯胞脈，沖任阻滯，都可造成不孕。且女子以肝為先天，主一身之氣，女子性情易郁，氣機(jī)受阻，胡教授認(rèn)為百病始于氣結(jié)。肝藏血，主疏泄，且氣為血之帥，氣滯則血瘀，瘀血不暢則胞脈閉阻，沖任受損，月事無以下。乙癸同源，肝為剛臟，若氣郁日久化火，則易耗傷精血，無法下養(yǎng)胞宮，難以攝精成胎。故胡教授認(rèn)為調(diào)治女性疾病，勿忘調(diào)養(yǎng)肝臟，疏肝為調(diào)經(jīng)之大論，若肝氣調(diào)達(dá)，腎氣充盈，則沖任脈盛，經(jīng)調(diào)然后胎孕。胡教授常用赤芍、白芍養(yǎng)血柔肝；柴胡、延胡索、生麥芽疏肝理氣解郁；制香附行氣開郁，引藥歸經(jīng)。李晶等[10]用補(bǔ)腎調(diào)肝湯結(jié)合雌激素治療DOR不孕癥及復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者，較單純使用雌激素治療，能明顯改善體內(nèi)性激素水平，與胡教授觀點(diǎn)一致。

2.3 調(diào)神以暢情志 DOR不孕癥與情志因素密切相關(guān)，有研究表明，不孕癥女性患者與其負(fù)性情緒的密切相關(guān)[11]，并且調(diào)查顯示DOR患者人格類型分布中抑郁質(zhì)最多,占52.5%[12]。胡教授認(rèn)為，治病先治心，精神進(jìn)，意志治，則病可愈。若求子心切，則愈難懷孕，DOR不孕癥患者在就診時(shí)，胡教授就時(shí)常疏導(dǎo)患者，消除患者焦慮情緒，使其暢情志靜待孕成，故胡教授方藥中常加入合歡皮、蓮子心、百合、茯神等調(diào)神之品，也會(huì)囑患者平時(shí)多食用百合銀耳粥，養(yǎng)心調(diào)神。且孕早期受妊之后，常有“胎不安則寐亦不安”之況[13]，因而胡教授對婦人孕期情志尤為關(guān)心，蓋女子以陰血為主，妊娠后陰血下養(yǎng)胎元，陰血偏虛，肝失濡養(yǎng)，虛火內(nèi)旺。胡教授善在安胎藥中加鉤藤、首烏藤之品，清熱平肝、寧神定志以安胎元。

3 胡氏止衰方治療DOR不孕癥

胡氏止衰方為胡教授臨床經(jīng)驗(yàn)方，方宗《景岳全書》中毓麟珠之意，由朱南孫教授朱氏促卵助孕方化裁而成，由黃芪、黨參、丹參、當(dāng)歸、生地黃、熟地黃、淫羊藿、雞血藤、女貞子、肉蓯蓉、巴戟天、桑椹、茯苓、茯神、靈芝組成。方中以參芪四物湯(藥物組成：黨參、黃芪、當(dāng)歸、熟地黃、白芍、雞血藤)為基礎(chǔ)方加丹參、生地黃，女子以血為用，補(bǔ)血先補(bǔ)氣，氣血雙補(bǔ)有調(diào)經(jīng)之妙；調(diào)體以補(bǔ)腎為主，以巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿溫養(yǎng)腎陽，女貞子、桑椹滋補(bǔ)腎陰；再輔以茯苓、茯神、靈芝健脾寧心調(diào)神。于排卵前5 d，再酌加石菖蒲、石楠葉等祛濕豁痰、怡情促孕之品[14]。全方乃平補(bǔ)之劑，溫而不熱，補(bǔ)而不峻，暖而不燥，以調(diào)達(dá)平，共奏益氣養(yǎng)血、補(bǔ)腎助情、促卵助孕之效。

4 典型病例

例1 火某，女，34歲。2018-11-07初診。主訴：IVF失敗后1個(gè)月，求嗣?，F(xiàn)病史：患者結(jié)婚6年，試孕3年未孕，因求嗣心切，行2次試管嬰兒均生化妊娠，夫妻雙方行染色體基因檢查未見異常。2018-09-06患者月經(jīng)第3 d查性激素六項(xiàng)示：FSH 14.95 U/L，黃體生成激素(LH)7.01 U/L，雌二醇(E2)77.8 pmol/L,孕酮(P)0.3 nmol/L，睪酮(T)0.5 nmol/L，催乳激素(PRL)3.86 nmol/L。2018-09-15經(jīng)陰道超聲示：子宮前壁肌瘤(大小10 mm×12 mm×10 mm)。月經(jīng)史：13歲初潮，經(jīng)期4～7 d，周期30～35 d，末次月經(jīng)(LMP):2018-10-31。時(shí)值經(jīng)期，月經(jīng)量少，有血塊，無痛經(jīng)，經(jīng)前乳脹，經(jīng)行腰痠，生育史：0-0-0-0，既往慢性輸卵管炎，左側(cè)輸卵管不通，右側(cè)通而不暢。平素怕冷畏寒，易感乏力，偶有盜汗，夜寐不安，胃納可，二便調(diào)?？滔拢河蚁赂闺[痛，帶下量多，色白。舌淡邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)尺弱。西醫(yī)診斷：DOR，原發(fā)性不孕。中醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕，證屬脾腎陽虛，肝郁氣滯。治宜溫腎健脾，疏肝解郁。處方：生黃芪18 g，黨參12 g，白術(shù)12 g，白芍12 g，女貞子12 g，菟絲子18 g，鹿角霜18 g，茯苓18 g，茯神18 g，續(xù)斷12 g，杜仲12 g，生麥芽30 g，柴胡12 g，延胡索12 g，首烏藤18 g，合歡皮12 g，百合30 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次口服，共14劑。胡教授另囑患者放松情緒，心理壓力不要過大。2018-11-21二診，患者服藥后下腹部疼痛較前好轉(zhuǎn)，仍有盜汗，夜寐較前好轉(zhuǎn)，二便暢，舌脈同前。處方：生黃芪18 g，太子參12 g，白術(shù)12 g，白芍12 g，女貞子12 g，桑椹12 g，枸杞子12 g，浮小麥30 g，續(xù)斷12 g，杜仲12 g，淫羊藿15 g，炒牡丹皮12 g，橘核12 g，橘絡(luò)12 g。共14劑。2018-12-04三診，時(shí)值經(jīng)前，盜汗明顯好轉(zhuǎn)，無乳房脹痛，下腹部隱痛明顯好轉(zhuǎn)，近日大便不暢，夜寐安。處方：生地黃12 g，熟地黃12 g，丹參18 g，當(dāng)歸12 g，雞血藤18 g，益母草18 g，澤蘭18 g，炒白術(shù)9 g，炒白芍9 g，太子參12 g，徐長卿18 g，桑枝12 g，桑寄生12 g，冬瓜仁18 g。共14劑。2018-12-19四診，LMP：2018-12-05，行經(jīng)5 d，經(jīng)量較前增多，血塊較前減少，乏力感好轉(zhuǎn)，夜寐易醒，舌脈同前。2018-12-08查性激素六項(xiàng)示：FSH 7.21 U/L，LH 6.42 U/L，E293.2 pmol/L，P 0.1 nmol/L，T 0.32 nmol/L，PRL 5.4 nmol/L。繼予初診方減延胡索，共21劑。2019-02-27五診，患者2019-01行IVF成功受孕，現(xiàn)孕7周，刻下：陰道少量出血，小腹隱痛，無下墜感，舌偏紅，苔薄黃，脈弦滑數(shù)尺弱。處方：生黃芪18 g，太子參12 g，炒白術(shù)9 g，炒白芍9 g，女貞子12 g，桑椹12 g，墨旱蓮18 g，菟絲子12 g，藕節(jié)18 g，仙鶴草30 g，陳皮9 g，黃芩6 g，生甘草6 g。共7劑。囑臥床休息。2019-03-06六診，服上藥后，陰道出血止，偶有深褐色分泌物，腹痛好轉(zhuǎn)，下肢略有水腫，舌脈同前。處方：生黃芪18 g，太子參12 g，女貞子12 g，菟絲子18 g，墨旱蓮18 g，仙鶴草30 g，續(xù)斷12 g，杜仲12 g，山藥18 g，炒芡實(shí)18 g，蓮須18 g，荷葉12 g，黃芩6 g。共7劑。2019-03-13七診，孕9周，陰道無褐色分泌物，偶有焦慮感，納可，二便調(diào)。處方：繼六診方減仙鶴草，加綠豆衣18 g、生麥芽30 g。共14劑。2019-04-03八診，家屬代診，孕13周，B超可見孕囊及胎心搏動(dòng)，繼服七診方14劑。后隨訪得知患者足月產(chǎn)下一子，母子平安。

按：患者平素體虛怕冷，易乏力，月經(jīng)量少，舌淡邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)尺弱，皆為脾腎陽虛之象。又因求嗣心切，心理壓力大，造成肝氣不暢，脈絡(luò)瘀組。FSH 14.95 U/L，診斷為DOR，所以2次試管都生化妊娠。患者證屬脾腎陽虛，肝郁氣滯。胡教授在行經(jīng)后以調(diào)體為主，首診以胡氏止衰方為基礎(chǔ)方去巴戟天、肉蓯蓉，加鹿角霜溫補(bǔ)腎陽之力更強(qiáng)，以黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣；女貞子、菟絲子、杜仲、續(xù)斷補(bǔ)腎益精；白芍、生麥芽、柴胡、延胡索養(yǎng)肝柔肝，行氣解郁，輔以首烏藤、合歡皮、百合、茯神解郁以調(diào)神。二診患者仍有盜汗癥狀，酌加浮小麥益氣固表，患者既往經(jīng)前乳脹，加橘核、橘絡(luò)疏肝行氣止痛。行經(jīng)前以調(diào)經(jīng)為主，三診以參芪四物湯為基礎(chǔ)方補(bǔ)養(yǎng)氣血，加益母草、澤蘭活血通經(jīng)，白術(shù)、白芍益氣健脾養(yǎng)血柔肝，桑枝、桑寄生平補(bǔ)肝腎?；颊哂邢赂闺[痛，大便不暢，隨癥加減，予徐長卿化濕止痛，冬瓜仁潤腸通便。四診患者諸癥較前好轉(zhuǎn)，仍繼續(xù)服用初診方去延胡索活血行氣之品?；颊叻?個(gè)月余卵巢儲(chǔ)備功能恢復(fù)，后行IVF成功受孕，但因素體虧虛，孕7周陰道少量出血。五診胡教授以黃芪、太子參、白術(shù)健脾益氣安胎；女貞子、菟絲子、桑椹、墨旱蓮平補(bǔ)腎固胎；又以藕節(jié)、仙鶴草收斂止血，黃芩清熱安胎，白芍養(yǎng)血安胎，陳皮理氣和胃，甘草調(diào)和諸藥。六診患者陰道出血止，有深褐色分泌物，繼五診方去白術(shù)、白芍、藕節(jié)、陳皮、甘草，加山藥、杜仲、續(xù)斷補(bǔ)腎安胎，芡實(shí)、蓮須補(bǔ)腎固縮，荷葉清泄水濕。六診患者無陰道分泌物，偶有焦慮感，繼六診方減仙鶴草，加綠豆衣、生麥芽解郁安神除煩。如此服藥保胎至4個(gè)月后，隨訪患者足月產(chǎn)子。

例2 唐某，女，38歲。2018-09-26初診。主訴：月經(jīng)稀發(fā)1年余，求嗣?，F(xiàn)病史：結(jié)婚4年無子，2018-06-20月經(jīng)第2 d查性激素六項(xiàng)示：FSH 23.85 U/L，LH 6.87 U/L，E294.0 pmol/L,P 0.1 nmol/L，T 0.48 nmol/L，PRL 4.98 nmol/L。月經(jīng)稀發(fā)1年6個(gè)月余，既往月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)史：15歲初潮，經(jīng)期5～6 d，周期28～30 d，生育史：0-0-2-0，分別于2016-04自然流產(chǎn)，2017-06稽留流產(chǎn)。2018-05檢查夫妻雙方染色體均正常，丈夫精液常規(guī)檢查正常，患者抗心磷脂抗體等常規(guī)免疫因素檢查均未見明顯異常。末次人工流產(chǎn)后，患者月經(jīng)周期尚準(zhǔn)，經(jīng)量愈發(fā)趨少，經(jīng)行3 d，色黯，無腹痛，偶有乳脹，經(jīng)后時(shí)有腰痠乏力，LMP：2018-09-17，經(jīng)期3 d?？滔拢貉i偶有乏力，胃納可，二遍調(diào)，帶下可，夜寐一般，易醒。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：DOR，繼發(fā)性不孕。中醫(yī)診斷：月經(jīng)量少，繼發(fā)性不孕，證屬脾腎不足，精血虛損。治宜補(bǔ)腎健脾，養(yǎng)血調(diào)沖。予胡氏止衰方加減。處方：生黃芪18 g，當(dāng)歸12 g，丹參18 g，黨參12 g，炒白術(shù)9 g，炒白芍9 g，茯苓18 g，茯神18 g，女貞子12 g，巴戟天12 g，桑椹12 g，淫羊藿15 g，制香附12 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次口服，共14劑。2018-10-10二診，時(shí)值經(jīng)前，偶有乳脹，小腹下墜感伴有腰痠，余無不適，胃納可，二便調(diào)，服藥后睡眠較前改善，夜寐安。舌脈同前，治宗前法增進(jìn)，處方：初診方加益母草18 g、桃仁9 g、紅花9 g。共14劑。2018-10-24三診，LMP：2018-10-17，經(jīng)行3 d，經(jīng)量未見明顯增多，但腰痠乏力較前緩解，胃納可，二便調(diào)，夜寐安。舌脈同前，治宗前法增進(jìn)，守初診方繼續(xù)服用21劑。2018-11-14四診，服藥后精神較前明顯好轉(zhuǎn)，時(shí)值經(jīng)前，無明顯不適，胃納可，二便調(diào)，夜寐安。舌脈同前，治宗前法，處方：初診方加益母草18 g、澤蘭18 g。共14劑。2018-11-28五診，LMP：2018-11-16，經(jīng)行4 d，月經(jīng)量較前增多，無血塊，無腰痠、腹痛癥狀，2018-11-18查性激素六項(xiàng)示：FSH 8.45 U/L，LH 5.37 U/L，E277.1 pmol/L，P 0.2 nmol/L，T 0.23 nmol/L，PRL 5.4 nmol/L。胃納可，二便調(diào)，夜寐安，舌淡紅，苔薄白，脈沉弦。因患者求嗣心切，本周期治以補(bǔ)腎健脾，疏利沖任，調(diào)經(jīng)促孕。予初診方去丹參、香附、茯神，加石楠葉12 g、石菖蒲12 g。共14劑。2018-12-18六診，LMP：2018-11-16，清晨自測尿妊娠試驗(yàn)陽性，無不適，因患者既往有2次不良孕史，此次懷孕較為緊張，舌淡紅，苔薄白，脈弦數(shù)。胡教授辨其證為脾腎不足，沖任不固。治宜補(bǔ)腎健脾，益氣安胎。處方：黨參18 g，炒白術(shù)18 g，炒白芍18 g，桑寄生12 g，合歡皮12 g，女貞子12 g，竹茹9 g，炒山藥18 g，生黃芪18 g，菟絲子18 g，炒續(xù)斷9 g，炒杜仲9 g，百合18 g，陳皮6 g。共14劑。胡教授另囑患者暫停工作，臥床休息靜養(yǎng)。2019-01-08七診，患者偶有腰痠，無陰道出血，大便干，便秘，時(shí)有嘔吐。2018-12-14超聲示：宮腔內(nèi)見18 mm×9 mm×19 mm孕囊。舌偏紅，苔薄，脈滑數(shù)。繼予六診方，因患者舌紅、脈數(shù)，改黨參為太子參12 g清補(bǔ)，另加黃芩8 g、生地黃12 g清熱瀉火，冬瓜仁12 g潤腸通便。共14劑。囑其控制情緒，清淡飲食，避免勞累。2019-01-29八診，患者服藥后諸癥明顯好轉(zhuǎn)，納寐可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄，脈滑。2019-01-29超聲示：宮腔內(nèi)見25 mm×23 mm×31 mm孕囊，可見胎芽及原始心管搏動(dòng)及卵黃囊，人絨毛膜促性腺激素(HCG)>21 520 U/mL。繼用六診方補(bǔ)腎健脾，益氣安胎，保胎至3個(gè)月后停用中藥。后隨訪患者于2019-09剖宮產(chǎn)一子，母子平安。

按：患者年未及40已見經(jīng)水量少，F(xiàn)SH>10 U/L，可診斷為DOR。蓋由患者多次胎墮，脾腎虧虛，血海耗竭，經(jīng)脈枯澀使然。女子以血為主，血旺則經(jīng)調(diào)。故調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾腎以資血之源?；颊哂?次不良孕史，末次人工流產(chǎn)后，月經(jīng)量趨少，伴有腰痠乏力，屬脾腎不足之證。初診故予胡氏止衰方加減補(bǔ)腎健脾，調(diào)理沖任。方中以黃芪、黨參、當(dāng)歸、丹參益氣養(yǎng)血；女貞子、桑椹、淫羊藿、巴戟天平補(bǔ)腎之陰陽；白術(shù)、茯苓健脾益氣；白芍、香附疏肝柔肝；茯神寧心安神。二診時(shí)值經(jīng)前，在初診方基礎(chǔ)上加益母草、桃仁、紅花活血通絡(luò)。三診患者諸癥好轉(zhuǎn)，初診方繼續(xù)服用。四診予初診方加益母草、澤蘭活血通經(jīng)。五診患者求子心切，初診方去丹參、香附、茯神，加石楠葉、石菖蒲怡情促孕。六診胎孕已成，治宜補(bǔ)腎健脾，益氣安胎，方中黃芪、黨參、山藥、白術(shù)補(bǔ)中益氣以載胎；桑寄生、菟絲子、女貞子、續(xù)斷、杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)腰以固胎；陳皮、竹茹調(diào)養(yǎng)脾胃以安胎；合歡皮、白芍、百合柔肝養(yǎng)血，清心安神。七診患者舌紅，脈數(shù)，便秘，改黨參為太子參清補(bǔ)，再加黃芩、生地黃清熱瀉火，冬瓜仁潤腸通便。八診患者諸癥好轉(zhuǎn)，繼用六診方保胎至3個(gè)月。

5 小結(jié)

胡教授認(rèn)為，臨證需審因論治，治病求本、重在求因。DOR不孕癥病本在脾腎，病位在沖任，變化為氣血。DOR病程較長，辨證若已確立，應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，慢病在養(yǎng)，食藥結(jié)合，用藥勿責(zé)近功，需徐徐圖之。治療DOR不孕癥重在調(diào)體，DOR不孕癥患者，雖年未至四十，卵巢功能減退，血枯經(jīng)閉。腎之陰陽為人體臟腑陰陽之根本，脾虛所致的氣血虧虛是卵泡發(fā)育之基石。通過補(bǔ)腎健脾來調(diào)理體質(zhì)，從而達(dá)到提高卵泡質(zhì)量，改善子宮內(nèi)膜容受性，有利于胚胎著床。肝腎同源，補(bǔ)腎勿忘疏肝，調(diào)經(jīng)重在調(diào)沖任。另外，DOR不孕癥患者往往年紀(jì)偏大，求嗣心切，臨床用藥中不僅需要注重調(diào)神藥的使用，且在就診過程中盡可能緩解患者焦慮情緒，身心同治，才可更好地達(dá)到求嗣的效果。