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    半夏厚樸湯治療情志病驗案舉隅

    2021-01-05 19:47:17尚唱崔向?qū)?/span>
    環(huán)球中醫(yī)藥 2021年3期
    關(guān)鍵詞:痰氣心神情志

    尚唱 崔向?qū)?/p>

    半夏厚樸湯出自《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中“婦人咽中如有炙臠,半夏厚樸湯主之”。原方本主治梅核氣,即表現(xiàn)為咽部如有異物梗阻,但飲食吞咽無礙。梅核氣多因肝郁氣滯,繼而肺不布津,所聚生之痰與氣交結(jié)上阻咽喉所致,本方辛開苦降、化痰散結(jié)、行氣降逆,以消搏結(jié)之痰氣,令病人恢復(fù)如常。筆者發(fā)現(xiàn)在臨床上采用此方治療情志失常所致的失眠、抑郁、驚恐發(fā)作效果也頗為顯著,現(xiàn)將其簡述如下。

    1 失眠

    患者,女,62歲,2019年6月20日初診。主訴:失眠5年。現(xiàn)病史:5年前因家中瑣事出現(xiàn)入睡困難,每晚需3~4小時方能入睡。刻下癥:常覺氣短,心煩,乏力,易疲勞,手腳心熱,口干,口苦。平素恣食肥甘厚味,性急,兩肋脹,善太息。大便量少難下,每日1行。舌淡,苔白膩,脈弦細。2019年6月18日查血生化:血清總膽固醇:6.88 mmol·L-1;載脂蛋白-A:2.51 g·L-1;載脂蛋白-B:1.08 g·L-1;同型半胱氨酸:25 μmol·L-1;高密度脂蛋白:2.74 mmol·L-1;低密度脂蛋白:3.40 mmol·L-1。中醫(yī)診斷:不寐病。辨證:肝氣郁結(jié),痰熱內(nèi)擾,心神失養(yǎng)證。治宜疏肝解郁,清熱化痰,養(yǎng)心安神。方以半夏厚樸湯加減。處方:法半夏15 g、姜厚樸10 g、紫蘇梗20 g、茯苓30 g、柴胡10 g、黃芩10 g、白芍30 g、木香10 g、醋香附10 g、黨參15 g、浙貝母10 g、金錢草30 g、煅瓦楞子30 g、炒酸棗仁30 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、麩炒枳實15 g、合歡皮30 g、百合15 g。7劑,顆粒劑,溫開水沖服,日1劑。

    6月27日二診,入睡較前容易,心慌氣短有所減輕,偶心煩,仍手腳心熱,兩肋脹,納可,舌紅,苔黃,脈弦細。上方去百合,加丹皮20 g、青皮10 g、吳茱萸3 g,繼服7劑,服法同前。

    7月4日三診,偶有心慌,氣短明顯減輕,睡眠明顯改善,口干、乏力減輕。舌紅,苔微膩,脈細。守方繼服14劑,服法同前。隨訪患者睡眠情況良好,心慌、氣短少有發(fā)作。

    按 失眠歸屬中醫(yī)學(xué)心系疾病“不寐”范疇,首載于《內(nèi)經(jīng)》中為“不得臥”“目不瞑”。其證多分虛實兩端,實證為邪熱、肝火、痰熱擾動心神,虛證多見于心腎陰虛、心脾氣血虛弱、心膽氣虛無以濡養(yǎng)心神,陰陽失交而發(fā)不寐。中醫(yī)素有“頑痰怪癥”之說,痰致病范圍頗為廣泛,痰可隨氣上擾,蒙蔽心竅,致心神失寧,神不內(nèi)守,則夜寐不安。本案患者失眠5年,常覺心煩,手腳心熱,肋脹,善太息,大便量少難下。痰熱上擾心神則夜不能眠,肝氣不舒則肋脹,善太息,陰津不足則大便量少難下。痰、氣、火熱相搏,擾亂心神,氣血耗傷,陰液虧虛心神失養(yǎng),諸病理因素兼夾纏綿,則失眠日久不愈。方以半夏厚樸湯辛開苦降,行氣解郁,降逆化痰,再以小柴胡湯化裁助其條達少陽樞機,浙貝母、金錢草、瓦楞子以清熱化痰,合歡皮、百合以解郁安神,酸棗仁、生龍骨、生牡蠣以寧心安神。二診時睡眠較前好轉(zhuǎn),仍有手腳心熱,兩肋脹,脈弦細,去百合,加丹皮、青皮、吳茱萸以清虛熱,增理氣之功。三診守方后癥狀未復(fù)發(fā)。

    2 抑郁

    患者,男,69歲,2019年10月24日初診。主訴:情緒低落1月?,F(xiàn)病史:1月前退休后出現(xiàn)情緒低落,心情抑郁,伴陣發(fā)性心慌、胸悶??滔掳Y:心情低落,感口苦,乏力,平素怕熱,性急,易發(fā)火,納少,食欲差,呃逆,噯氣,胃脹,兩肋脹,入睡慢,易醒,醒后能再睡,大便成形,每日1~2次,舌暗,苔黃膩,脈沉。中醫(yī)診斷:郁病。辨證:肝膽郁熱,痰氣內(nèi)傷,心氣不足。治則:疏肝泄熱,理氣化痰,補益心氣。方以半夏厚樸湯加減。處方:法半夏15 g、姜厚樸15 g、茯苓30 g、醋青皮10 g、紫蘇梗20 g、煅赭石30 g、黃芩15 g、牡丹皮10 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、姜炭10 g、黃連6 g、麩炒枳實15 g、柴胡10 g、木香10 g、白芍20 g、澤瀉20 g、夏枯草15 g、鉤藤30 g。7劑,顆粒劑,溫開水沖服,日1劑,并輔以心理疏導(dǎo)。

    10月31日二診,情緒低落較前改善,心慌、胸悶減輕,口苦減輕,仍覺心煩,食欲好轉(zhuǎn),納食增加,胃脹、呃逆、噯氣減輕,飯后感兩肋脹滿不適,睡眠較前改善,舌紫,苔黃厚,脈滑。上方加丹皮20 g、炒梔子6 g、體外牛黃0.15 g,繼服7劑,服法同前。

    11月7日三診,自訴心情平和,心慌、胸悶較前明顯改善,心煩減輕,納眠可,二便調(diào)。繼服前方7劑,服法同前。

    11月14日四診,諸癥狀基本消失,守方繼服7劑以鞏固療效,囑其調(diào)暢情志,適當(dāng)運動。

    按 抑郁歸屬于中醫(yī)“郁病”“郁證”“卑惵”“百合病”范疇。其描述最早見于《素問·六元正紀(jì)大論篇》,后于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中有臟躁、梅核氣之說,至明代《醫(yī)學(xué)正傳·郁證》方有郁證病名?!吨T病源候論·氣病諸侯·結(jié)氣候》指出郁病多由情志不節(jié)而生,“病者,憂思所生也。心有所存,身有所止,氣留而不行,故結(jié)于內(nèi)”。郁病之發(fā)生多因情志所傷,肝氣郁結(jié),因氣滯易兼挾痰濕、食積、郁熱多屬實證,日久則傷及心脾腎,致心脾兩虛、陰虛火旺、心神失養(yǎng)之虛證。本案患者情緒低落1月,伴陣發(fā)性心慌、胸悶,口苦,胃脹,納差,眠差易醒,舌暗,苔黃膩,脈沉。肝郁情志不暢則情緒低落,肝膽郁熱則口苦,痰氣犯胃則胃脹,納差;氣郁耗傷神則心慌、胸悶,眠差易醒,舌脈亦為佐證。患者素體陽盛,性急易怒,情志刺激之下致肝膽熱郁熱,痰氣內(nèi)傷,以半夏厚樸湯以解痰氣之郁結(jié),再以柴胡加龍骨牡蠣湯化裁助其疏泄肝膽之郁熱,養(yǎng)心安神以助眠。后雖情緒低落、心慌、胸悶,睡眠均有改善,納食增多,胃脹、打嗝減輕,仍心煩,加丹皮、炒梔子、牛黃清心除煩。辨證施治得法,后守方繼服,病癥自除。

    3 驚恐障礙

    患者,女,41歲,2019年11月9日初診。主訴:緊張、害怕三月余?,F(xiàn)病史:3月前因工作壓力過大頻繁出現(xiàn)緊張、害怕,伴心慌,頭暈,出汗,身體震顫。刻下癥:心情郁悶,欲舒長氣,脾氣急躁,控制不住情緒,遇事常覺心煩燥熱,腹脹,打嗝,排氣少,疲勞,咽部似有氣堵感,形體肥胖,平素怕冷。近兩個月來月經(jīng)淋漓不盡,色鮮紅,有血塊,夜間夢多,睡覺時易驚醒,納可,大便不成形,每日1~2次。舌紫,苔白,脈沉。自述心電圖及24小時動態(tài)心電圖無明顯異常。中醫(yī)診斷:驚悸。辨證:肝郁痰凝,瘀血阻滯。治則:解郁化痰,活血化瘀。方以半夏厚樸湯加減,處方:法半夏15 g、姜厚樸10 g、茯苓30 g、紫蘇梗20 g、柴胡10 g、枳實(麩炒)10 g、旋覆花20 g、煅赭石30 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、姜炭10 g、黃芩10 g、炒梔子6 g、醋香附10 g、炒酸棗仁30 g、炙淫羊藿15 g、地骨皮15 g、白芍20 g、木香10 g、砂仁10 g、黨參15 g、煅瓦楞子30 g、側(cè)柏炭15 g。7劑,顆粒劑,溫開水沖服,日1劑。

    11月16日二診,緊張、害怕發(fā)作次數(shù)減少,咽部氣堵感有改善,排氣較前增多。守方繼服7劑,服法同前。

    11月23日三診,緊張、害怕感較少發(fā)作,自覺喉中舒暢,眠可、夜間少有驚醒。囑繼服此方14劑以鞏固療效。未再復(fù)診,1月后電話回訪,諸癥已愈。

    按 驚恐障礙歸屬于中醫(yī)“驚悸”“怔忡”“百合病”“卑惵”?!稘健ん@悸論治》載“驚悸者,心虛膽怯之所致也”。膽氣虛則善驚易恐。《靈樞·本神》曰“肝藏血,血舍魂,肝氣虛則恐,實則怒”。《景岳全書》載“心脾血氣本虛,而或為怔忡,或為驚恐”,指出心脾血虛為其根本病因?!端貑枴づe痛論篇》言“驚則心無所倚,神無所歸,慮無所定,故氣亂矣”。又腎所主情志為恐,可見驚恐與肝膽、心、脾、腎,氣機運行均聯(lián)系甚密。本案患者緊張、害怕3月余,伴心慌、頭暈,咽部似有氣堵感,月經(jīng)淋漓不盡、色鮮紅有血塊,舌紫、苔白,脈沉。血行瘀滯,心脈失養(yǎng)而神無所主則緊張、害怕、心慌,痰濁上擾清竅則頭暈,痰氣阻于咽喉則咽部似有氣堵感,瘀血阻滯則月經(jīng)淋漓不盡、色鮮紅有血塊,舌脈亦為佐證,本證屬肝郁痰凝、瘀血阻滯,以半夏厚樸湯行氣散結(jié)、解郁化痰,以柴胡加龍骨牡蠣湯化裁助其透邪解郁、補養(yǎng)心神,加地骨皮、瓦楞子、側(cè)柏炭以化瘀涼血止血,恐其寒涼太過加姜炭溫暖胞宮。二診時患者諸癥減輕,守方繼服。三診時癥狀皆已大好,諸藥配伍,施治得法,終獲痊愈。

    4 討論

    情志病病名首見于明·張介賓《類經(jīng)》,為發(fā)病由情志所傷而致,或表現(xiàn)出情志異常的病癥。情志失常能直接導(dǎo)致臟腑功能失常,情志傷心神,也能間接影響臟腑氣化。臟腑功能失常,氣化不利,則影響人體水液代謝,致津液運行受阻而生痰?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》中論述肝與怒、恐、憂、驚多種情志之間存在復(fù)雜對應(yīng)關(guān)系[1]。氣痰易兼夾他邪,阻滯氣血運行,反致氣郁更甚,故情志傷人,常見痰氣搏結(jié)為病,運用行氣散結(jié),降逆化痰之半夏厚樸湯治療常能效如神助,然而應(yīng)用時需理解本方所對應(yīng)證機并加以靈活變化。

    4.1 方證釋義

    治療情志病應(yīng)重視氣郁與痰凝之病機,采用半夏厚樸湯治療往往療效甚佳?,F(xiàn)代醫(yī)家也多應(yīng)用此方治療情志病,齊向華教授認為以氣機升降失調(diào)為病機的思慮過度狀態(tài)失眠癥可用半夏厚樸湯治療[2];舒勁用半夏厚樸湯合柴胡舒肝散治療痰邪隨氣上逆,聚結(jié)于喉所致的癔球癥伴抑郁狀態(tài)[3]?!督饏T要略》中半夏厚樸湯原方為“半夏一升,厚樸三兩,茯苓四兩,生姜五兩,蘇葉二兩。以水七升,煮取四升,分溫四服,日三夜一服”。方以半夏為君,入肺胃二經(jīng),化痰散結(jié)、降逆下氣兼以和胃,厚樸下氣除滿助半夏降逆散結(jié)之功,茯苓健脾滲濕,佐以蘇葉芳香行氣、宣氣解郁。生姜辛溫散結(jié),和胃止嘔,且制半夏之毒。全方辛開苦降,行氣散結(jié),降逆化痰,能散胸中郁結(jié)之氣,消氣滯所生之痰,為調(diào)肝理氣之良方。

    4.2 臨證變化

    半夏厚樸湯可用于臨床治療情志不節(jié)而致痰氣互結(jié)的胸悶、心悸、失眠、焦慮、抑郁、神經(jīng)官能癥等病癥。常用劑量為法半夏9~15 g,姜厚樸10~15 g,茯苓30 g,紫蘇梗20 g,臨床見半夏厚樸湯證患者多性情急躁,熱盛為多,應(yīng)用時去生姜以減此方之辛燥,改用法半夏以減其毒性,蘇葉換用行氣寬中之力更強的紫蘇梗,以達力專效宏。半夏厚樸湯應(yīng)根據(jù)病機、癥狀的復(fù)雜變化隨證加減藥物,若患者氣郁更甚,胸脅、少腹脹滿疼痛,則可加香附、青皮、預(yù)知子等理氣之品;若情志抑郁低沉,善太息,則可加合歡皮、郁金、玫瑰花以增解郁之力;若心神不安、夜眠易醒,則可加磁石、遠志、茯神以寧心安神。臨證也多見膽郁痰擾而現(xiàn)膽怯善恐、頭暈?zāi)垦?、嘔惡呃逆者,可與溫膽湯合用,以順氣化痰、和胃利膽;見肝膽郁熱、心神不寧而現(xiàn)胸脅苦滿、心煩躁擾、睡眠不安者,可合用柴胡加龍骨牡蠣湯,以疏泄肝膽、養(yǎng)心安神。

    4.3 應(yīng)用拓析

    《傷寒來蘇集》言“仲景之方,因證而設(shè),非因經(jīng)而設(shè),見此證便與此方,是仲景活法”[4]。半夏厚樸湯之運用,不必拘于“梅核氣”之癥,凡有痰、氣互結(jié)之象,即可施此方。本文所例舉三案,其辨證分別為肝氣郁結(jié)、痰熱內(nèi)擾、心神失養(yǎng);肝膽郁熱、痰氣內(nèi)傷、心氣不足;肝郁痰凝、瘀血阻滯。素有“頑痰怪癥”一說,痰邪極易與它邪相兼?zhèn)叭梭w,致證候紛雜變化,此三例即為痰氣交結(jié),兼夾火熱、瘀血等病理因素,或兼臟氣虧虛而致失眠、抑郁、驚恐障礙。盡管證候復(fù)雜多樣,臨證時抓住氣郁與痰凝之關(guān)鍵病機,即可施用半夏厚樸湯,此類患者多見兩肋脹、善太息、胃脹、呃逆、噯氣、苔膩等表現(xiàn)。若兼夾火熱、水濕、瘀血,或兼外邪侵襲,臟腑虧虛,在本方基礎(chǔ)上配伍相應(yīng)清熱、除濕、化瘀,祛邪,補益臟腑之品,即可驗效。

    本方臨床應(yīng)用頗為廣泛,經(jīng)方大師胡希恕與馮世綸教授使用半夏厚樸湯加減治療外邪里飲,痰氣郁結(jié)之咳嗽、頭痛、胃脘痛、性功能減退等多種疾病[5]。孟靜巖教授認為半夏厚樸湯能理氣、寬中、除滿,治療多種脾胃病[6]。鄭紹周教授認為可用半夏厚樸湯治療虛、痰、瘀、風(fēng)、痰氣阻喉所致的中風(fēng)后吞咽障礙[7]。夏勇良抓住氣機郁滯,痰氣互結(jié)這一病機,用其治療咳嗽、慢性咽炎、胃炎、睡眠障礙、圍絕經(jīng)期綜合征也取得良效[8]。李彬等[9]發(fā)現(xiàn)半夏厚樸湯對急性期痰濕阻肺型慢性阻塞性肺疾病有治療效果。房芳等[10]研究發(fā)現(xiàn)半夏厚樸湯可明顯改善痰氣互結(jié)型睡眠呼吸暫停綜合征嚴重程度。鄧中甲教授[11]從“痰”“氣”角度用半夏厚樸湯治療癲癇、癌癥也有較好治療效果。

    因此,半夏厚樸湯作為仲景經(jīng)方,應(yīng)用時只要辨證得當(dāng),證機相符,即獲靈效。

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