從“濕熱成痿”辨治多發(fā)性硬化

郭亞萌 關(guān)亞超 關(guān)運(yùn)祥 王寶亮

多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)是一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘性疾病，以視力障礙、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、肢體感覺障礙等為主要臨床表現(xiàn)，具有反復(fù)發(fā)作和多部位受累的臨床特點(diǎn)，西醫(yī)治療主要以糖皮質(zhì)激素沖擊治療及免疫治療為主[1]，隨著病情進(jìn)展，藥物增加，副作用逐漸增多。中醫(yī)雖無“多發(fā)性硬化”病名，諸多醫(yī)家將其歸屬于痿證、骨痿、視物昏渺等范疇，據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸屬于痿證[2]。歷代古代典籍從濕熱成痿論述了痿證的發(fā)生發(fā)展，豐富發(fā)展了“治痿獨(dú)取陽明”的治療原則。有醫(yī)家發(fā)現(xiàn)濕熱之邪與多發(fā)性硬化的各個(gè)臨床癥狀存在密切聯(lián)系，是本病發(fā)生發(fā)展的重要病理因素，且貫穿疾病的整個(gè)過程[3-4]。研究表明，中醫(yī)藥治療多發(fā)性硬化具有較好的優(yōu)勢(shì)，能有效改善神經(jīng)癥狀，減少激素副作用，提高患者生存質(zhì)量[5]?；跐駸岢绅衾碚摚谥委煏r(shí)重視濕熱貫穿疾病始末的特點(diǎn)，根據(jù)濕熱對(duì)臟腑影響程度進(jìn)行分期治療，以清熱健脾利濕為治療原則。以清燥湯為基礎(chǔ)方，靈活化裁，濕熱偏盛者，宣肺健脾清腸以上中下三焦分消濕熱；熱灼痰凝津虧者，滋補(bǔ)肝腎兼清熱化痰；久病及腎者，溫煦命門以解毒通絡(luò)。

1 濕熱與多發(fā)性硬化的聯(lián)系

1.1 濕熱是重要病因

《素問·痿論篇》云：“有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿”，指出因居住潮濕之地外感濕邪而致肉痿?！镀⑽刚摗吩唬骸霸锝鹗軡駸嶂?，絕寒水生化之源，源絕則腎虧，痿厥之病大作，腰以下痿軟癱，不能動(dòng)，行走不正，兩足欹側(cè)”，提出濕熱犯肺，金水不能相生而腎虧致痿。同樣，內(nèi)生濕熱也是痿證發(fā)病的重要因素。方隅在《醫(yī)林繩墨》中提到：“痿之一癥全在濕熱。由乎酒色太過，氣血空虛，反加勞碌，筋骨有損，由是濕熱乘之。”《證治準(zhǔn)繩》曰：“五勞五志六淫盡得成五臟之熱以為痿也?！?/p>

1.2 濕熱具有獨(dú)特的致病特點(diǎn)

濕熱致病廣泛?！皞跐裾?，下先受之”，濕為陰邪，其性趨下；熱為陽邪，其性燔灼趨上。濕熱搏結(jié)，濕挾熱下注肝腎，則“下焦元?dú)饨弑M而成軟癱，必腰下不能動(dòng)”；熱載濕熏蒸華蓋，則“肺熱葉焦，發(fā)為痿躄”。據(jù)此，《臨證指南醫(yī)案》認(rèn)為本病為“肝腎肺胃四經(jīng)之病”。濕熱膠著，易阻遏氣機(jī)，兼夾痰瘀。濕熱搏結(jié)，如油和面，膠著粘膩，濕不去則熱不解，熱不清則濕難利，病久則痰瘀阻絡(luò)，故病情難以速愈，易反復(fù)發(fā)作。濕熱易傷津耗氣?！夺t(yī)林繩墨》提出：“熱傷于氣，在氣不能舒暢其筋，故大筋緛短而拘攣者矣。濕傷其血，則血不養(yǎng)筋不束骨，故小筋弛長(zhǎng)而為痿弱矣?！?/p>

1.3 濕熱是治療多發(fā)性硬化的關(guān)鍵點(diǎn)

《證治匯補(bǔ)》曰：“內(nèi)熱成痿，此論病之本也，若有感發(fā)，必因所挾而致。”《張氏醫(yī)通·痿》認(rèn)為：“痿證，臟腑病因雖曰不一，大都起于陽明濕熱。”《素問·痿論篇》提出了“治痿獨(dú)取陽明”的治療原則，強(qiáng)調(diào)“陽明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”[6]。《靈樞·本輸》云:“大腸、小腸皆屬于胃，是足陽明經(jīng)也?！贝竽c主津，小腸主液。胃主受納腐熟水谷，又是水谷氣血之海，五臟六腑之海。故治痿獨(dú)取陽明關(guān)鍵在于處理好陽明濕熱與津液之間的關(guān)系。

2 依據(jù)濕熱的程度進(jìn)行分期治療

2.1 濕熱偏盛期，濕熱分治，肺脾腸同治

濕熱偏盛期，關(guān)鍵在于辨清濕與熱的偏盛，權(quán)衡祛濕與清熱的偏重，濕熱分治，正如《醫(yī)學(xué)心悟》所言：“治痿之法，不外補(bǔ)中祛濕，養(yǎng)陰清熱而已?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸爸T濕腫滿皆屬于脾?！睗衿⒄撸萎?dāng)健脾利濕為主，清熱為輔，濕去則熱孤；熱偏盛者，當(dāng)清熱為先，輔以利濕。根據(jù)濕熱病位不同，《溫病條辨》提出三焦分治濕熱：在上焦者，輕宣肺氣；在中焦者，辛開苦降；在下焦者，甘淡滲下[7]。而濕熱致病廣泛，往往彌漫三焦，故應(yīng)肺脾腸同治以宣上、暢中、滲下，達(dá)“上下分消其濕熱之氣”。臨床上常靈活選用黃芩、茯苓、白術(shù)、薏苡仁、黃柏、蒼術(shù)、澤瀉、豬苓等清熱燥濕、健脾利濕、淡滲利濕之品，也可根據(jù)具體情況辨證應(yīng)用清熱養(yǎng)陰、清熱解毒、芳香化濕、行氣祛濕、祛風(fēng)勝濕之法。

2.2 熱灼痰凝津虧期，滋補(bǔ)肝腎兼清熱化痰

《素問·痿論篇》曰：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯髓減?！?濕熱下注于腎，熱盛傷津，此期重點(diǎn)在于清熱化痰同時(shí)兼顧護(hù)津液?！镀⑽刚摗吩疲骸胺蝠粽撸瑵駸岢四I肝也，當(dāng)急去之，不然則下焦元?dú)饨弑M而成軟癱?！币虼?，多發(fā)性硬化的發(fā)病與肝腎密切相關(guān)[8]。肝藏血，在體合筋。肝血充足，筋絡(luò)得養(yǎng)，四肢關(guān)節(jié)才能靈活運(yùn)動(dòng)。腎藏精，在體合骨，生髓。腎精與腦與脊髓的充盈密切相關(guān)，《靈樞·海論》曰：“腦為髓海，髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸，眩冒，目無所見?！爆F(xiàn)代影像學(xué)發(fā)現(xiàn)多發(fā)性硬化主要累及腦與脊髓[1]。故在治療時(shí)應(yīng)滋養(yǎng)肝腎為主，清熱祛痰為輔，靈活選用熟地、當(dāng)歸、山萸肉、女貞子、枸杞等滋陰補(bǔ)血、益精充髓之品，達(dá)水木互榮之效。

2.3 久病及腎期，溫腎解毒通絡(luò)

多發(fā)性硬化病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，加之濕熱蘊(yùn)結(jié)，久病耗傷腎中陰陽。腎陽具有溫煦和蒸騰作用，能夠推動(dòng)津液的運(yùn)行。久病及腎，腎陽虛損，氣不行則血不暢，久則瘀毒阻絡(luò)。西醫(yī)治療中采用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療，會(huì)出現(xiàn)“壯火食氣”，而突然撤退又會(huì)出現(xiàn)“少火”相對(duì)不足無法“生氣”[9]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》言：“形不足者，溫之以氣?！庇嗅t(yī)家從腎陽虛論治本病，運(yùn)用益氣溫陽法取得了較好的療效[10-11]?，F(xiàn)代研究表明，以補(bǔ)腎為主的辨證論治可能通過下調(diào)血漿中腫瘤壞死因子α表達(dá)、上調(diào)白介素12發(fā)揮治療多發(fā)應(yīng)硬化的作用[12]。臨床上常用附子、淫羊藿、巴戟天、杜仲、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、伸筋草等溫補(bǔ)肝腎之品，以求“少火生氣”；適當(dāng)配合熟地、當(dāng)歸、芍藥等滋陰藥，以“陰中求陽”“陰陽雙補(bǔ)”。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，52歲，2018年10月26日初診，因“雙下肢乏力，不能站立1年余”就診，曾住院查頭顱核磁提示：雙側(cè)腦室周圍白質(zhì)區(qū)可見多發(fā)片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈高信號(hào)，DWI呈稍高信號(hào)，垂直側(cè)腦室走行。腦脊液寡克隆區(qū)帶：IgG OB 陽性，西醫(yī)診斷：多發(fā)性硬化，予激素沖擊等西醫(yī)治療后好轉(zhuǎn)，院外長(zhǎng)期服用潑尼松龍片。就診時(shí)可見左腿酸沉、乏力，站立不穩(wěn)，右手麻木，偶有舌體突然發(fā)硬，言語不清，視物模糊，伴頭暈、神疲乏力，身體困重，脘腹?jié)M悶，納差，大便黏膩，小便黃。舌質(zhì)暗紅，舌體胖大邊有齒痕，苔厚膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：多發(fā)性硬化；中醫(yī)診斷：痿證，辨證：濕熱浸淫、脾失健運(yùn)，治法：清利濕熱、健脾助運(yùn)，方用清燥湯加減，處方：黃芪30 g、黨參20 g、白術(shù)20 g、陳皮10 g、柴胡3 g、升麻3 g、酒黃柏10 g、蒼術(shù)10 g、牛膝12 g、薏苡仁20 g、茯苓12 g、豬苓12 g、澤瀉12 g、杜仲20 g、桑寄生20 g、淡附片6 g、炙甘草6 g，14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2018年11月29日二診，現(xiàn)癥見：左腿乏力、右手麻木較前好轉(zhuǎn)，但久立易腰膝酸軟，舌體未見發(fā)硬，言語清晰，身體困重較前明顯改善，但視物仍模糊，眼干，頭暈，乏力，口干舌燥，舌質(zhì)暗紅邊有齒痕，少苔，脈細(xì)弱。前方去豬苓、澤瀉，重用黃芪至60 g，加麥冬12 g、熟地黃20 g、女貞子20 g、山萸肉20 g，繼服14劑。

2018年12月15日三診，癥見：左腿乏力明顯減輕，不能遠(yuǎn)行，右手麻木癥狀消失，視物較前改善，偶有頭暈、乏力，舌暗紅有齒痕，脈細(xì)弱。前方去麥冬，加伸筋草30 g，續(xù)斷20 g，繼服14劑。藥后根據(jù)臨床癥狀隨證加減，后復(fù)查頭顱核磁提示：腦內(nèi)多發(fā)性硬化治療后改變，較前好轉(zhuǎn)。定期隨訪。

按 患者雙下肢乏力，不能站立，經(jīng)頭顱核磁、腦脊液檢查后，診斷為“多發(fā)性硬化”，中醫(yī)屬于“痿證”范疇?；颊呱衿７α?，身體困重，脘腹?jié)M悶，納差，大便黏膩，小便黃，提示濕熱蘊(yùn)結(jié)陽明之象，濕熱困脾，則舌胖大有齒痕，苔厚膩，脈弦數(shù)；脾運(yùn)化失司，“脾不能為胃行其津液”，筋脈失養(yǎng)，則出現(xiàn)左腿酸沉乏力，右手麻木；津液不能布散濡養(yǎng)舌體，則舌體僵硬、言語不清；津液不能充養(yǎng)雙目，則視物模糊。故可辨證為濕熱浸淫、脾失健運(yùn)，治當(dāng)清利濕熱、健脾助運(yùn)，以清燥湯為基礎(chǔ)方加減，方中黃芪、黨參、白術(shù)健脾益氣以培土生金；陳皮、茯苓以健脾祛濕化痰；少佐柴胡、升麻，以升提陽氣助津液上達(dá)；酒黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁法四妙丸以清熱燥濕，舒筋活絡(luò)；豬苓、澤瀉淡滲利濕，引濕熱從小便而出；杜仲、桑寄生、淡附片以微溫腎陽，強(qiáng)筋壯骨；甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)患者左腿乏力、右手麻木較前好轉(zhuǎn)，但久立易腰膝酸軟，無舌僵，但視物仍模糊，眼干，頭暈，乏力，口干舌燥，身體困重較前明顯改善，去豬苓、澤瀉，重用黃芪益氣，加麥冬、熟地黃、女貞子、山萸肉養(yǎng)陰增液，麥冬借柴胡、升麻之力以潤(rùn)口舌；牛膝引熟地黃、女貞子、山萸肉滋養(yǎng)腎陰。三診時(shí)患者左腿乏力明顯減輕，未見口干舌燥，去麥冬，加伸筋草、續(xù)斷以補(bǔ)肝腎、舒筋活絡(luò)。

4 總結(jié)

多發(fā)性硬化屬中醫(yī)“痿證”范疇，結(jié)合歷代醫(yī)家及現(xiàn)代研究，發(fā)現(xiàn)多發(fā)性硬化的發(fā)病與濕熱密切相關(guān)，在臟腑上與肺、脾、肝、腎有關(guān)。基于《脾胃論》“濕熱成痿”的理論，應(yīng)抓住濕熱這一主要矛盾，重視濕熱貫穿疾病始末這一特點(diǎn)，辨證時(shí)注重濕熱的輕重緩急，把握肺、脾、肝、腎陰陽氣血變化，以健脾利濕為治則，兼養(yǎng)肺陰、補(bǔ)肝腎、溫腎陽?；A(chǔ)方清燥湯，可窺及有四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、五苓散、四妙丸、生脈飲、二陳湯等方劑的治法，結(jié)合近代有關(guān)從肝腎辨治的經(jīng)驗(yàn)，遵古而不泥于古，靈活化裁，注重濕熱對(duì)臟腑的影響，分期治療，進(jìn)一步深入探討多發(fā)性硬化辨證論治規(guī)律及治療優(yōu)勢(shì)。