論小承氣湯非攻下之劑

林家祎 林煒濠 鄧力

1 《傷寒論》中小承氣湯的應(yīng)用

在《傷寒論》陽(yáng)明病篇中，小承氣湯的運(yùn)用遠(yuǎn)不及大承氣湯頻繁，然其用非《方劑學(xué)》中所述攻下，相反張仲景更多強(qiáng)調(diào)其“微和胃氣”之用，并且在6條小承氣湯相關(guān)原文中有4條提及“和”法。如第208條原文所言：“微和胃氣，誤令致大瀉下”。張仲景用小承氣湯的目的在于不令致大瀉下，但又能起到通暢腑氣之用。如第209條原文言：“陽(yáng)明病，潮熱、大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之……以小承氣湯和之；不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也?！币虿∏椴幻?，腑實(shí)未成，燥實(shí)痞滿(mǎn)癥狀不明顯，而大承氣湯攻下之法過(guò)于峻猛，此時(shí)當(dāng)予小承氣微和胃氣，調(diào)暢氣機(jī)，如若轉(zhuǎn)矢氣，地道便有可通之機(jī)，才可用大承氣湯攻下。如原文第250條言：“太陽(yáng)病，若吐、若下、若發(fā)汗后，微煩、小便數(shù)、大便因硬者，與小承氣湯，和之愈。”太陽(yáng)病攻下之后，若病情不能緩解，反傷津液，邪氣入里，可予小承氣湯和之。原文第374條中特別提出“下利譫語(yǔ)者，有燥屎也，宜小承氣湯?！贝藯l文出自于厥陰病篇，強(qiáng)調(diào)實(shí)熱下利時(shí)當(dāng)予小承氣湯微利之，不致于大瀉下。

從《傷寒論》原文來(lái)看，運(yùn)用小承氣湯關(guān)鍵在于“微和胃氣”，而非攻下，并且其應(yīng)用范圍不限于陽(yáng)明腑實(shí)證。但是目前《方劑學(xué)》認(rèn)為小承氣湯主治：陽(yáng)明腑實(shí)輕癥，譫語(yǔ)潮熱，大便秘結(jié)，胸腹痞滿(mǎn)，舌苔老黃，脈滑而急，或痢疾，腹中脹痛，里急后重者，此與《傷寒論》中小承氣湯的應(yīng)用大相徑庭，現(xiàn)代醫(yī)家多受《方劑學(xué)》影響，僅用小承氣湯治療陽(yáng)明腑實(shí)輕證，大大限制小承氣湯的臨床應(yīng)用。

2 各家談小承氣湯的用法

自晉代以來(lái)歷代醫(yī)家十分重視《傷寒論》的研究，對(duì)《傷寒論》的解讀也各有千秋，尤其對(duì)于小承氣湯的用法以及“微和胃氣”的認(rèn)識(shí)也是存在不同的見(jiàn)解。王肯堂言：“解釋仲景書(shū)者，惟成無(wú)己最為詳明”。金代醫(yī)家成無(wú)己，是第一個(gè)全面注釋《傷寒論》的醫(yī)家，其言“若脈滑疾，為里熱未實(shí)，則未可下，先與小承氣湯和之。”[1]成無(wú)己的觀(guān)點(diǎn)十分鮮明，其認(rèn)為小承氣湯用于里熱未實(shí)，當(dāng)以小承氣湯和之，不可予攻下之法，他用“和之”二字解釋張仲景所言“微和胃氣”之意，認(rèn)為其非攻下之劑。

至明代，吳昆[2]言：“小承氣湯里證雖成，病未危急，痞、滿(mǎn)、燥、實(shí)、堅(jiān)猶未全俱，以是方主之，則氣亦順矣。”吳昆認(rèn)為小承氣湯用于里證已成，但癥狀不明顯，病情不危急，故稱(chēng)為“輕下劑”。清代醫(yī)家何秀山[3]言：“小承氣湯方中用瀉下實(shí)熱的大黃，雖腑實(shí)而腸中燥結(jié)不甚，故不用潤(rùn)燥軟堅(jiān)之芒硝。因痞滿(mǎn)程度較輕，所以枳實(shí)、厚樸之用量亦較大承氣湯為少。三藥合用，共奏瀉熱通便、消脹除滿(mǎn)之功，為輕下熱結(jié)之良方?！币虼?，許多醫(yī)家沿用此說(shuō)法，將小承氣湯歸于“輕下劑”，輕下劑仍屬于下法范疇，但是吳昆和何秀山都沒(méi)有進(jìn)一步分析張仲景提出小承氣湯主和之緣由，僅從小承氣湯的用藥角度分析，認(rèn)為其攻下之力遠(yuǎn)不及大承氣湯，認(rèn)為小承氣湯傾向于輕下熱結(jié)之用。當(dāng)代醫(yī)家徐越等[4]從復(fù)雜性辨證論治思維進(jìn)一步分析小承氣湯方證含義，其認(rèn)為小承氣者乃大承氣而小其制也，邪熱輕無(wú)大熱者，但胃中津液干大便難，用小承氣微利之，和胃氣，立法立方，須量其緩急、輕重而增損之，使無(wú)太過(guò)或不及，小承氣湯是根據(jù)病情輕重緩急的不同，在大承氣湯的基礎(chǔ)上加減用藥，以達(dá)到“微利”的效果。其實(shí)“微利”和“輕下”含義相似，均強(qiáng)調(diào)小承氣湯攻下之力較弱，但很難解釋張仲景所言小承氣湯“微和胃氣”之用。

清代傷寒學(xué)家柯韻伯[5]言：“小承氣湯味少性緩，制小其服，欲微和胃氣也，故名曰小。大小承氣二方煎法不同更有妙義，大承氣用水一斗，先煮枳、樸，取五升，內(nèi)大黃煮取二升，內(nèi)硝者，以藥之為性，生者銳而先行，熟者氣純而和緩。仲景欲使芒硝先化燥屎，大黃繼通地道，而后枳、樸除其痞滿(mǎn)，緩于制劑者，正以急于攻下也。若小承氣則三物同煎，不分次第，而服只四合。此求地道之通，故不用芒硝之峻，且遠(yuǎn)于大黃之銳矣，故稱(chēng)其為微和之劑?！笨马嵅珜?dǎo)仲景為“百病立法”，認(rèn)為六經(jīng)亦為雜病立法，故他從小承氣湯的制方大小及煎服方法的角度，提出小承氣湯為微和之劑，實(shí)則也是對(duì)小承氣湯主和之的肯定，但美中不足在于柯韻伯沒(méi)有進(jìn)一步深入分析“微和胃氣”的含義，故缺乏說(shuō)服力。

歷代醫(yī)家普遍認(rèn)為小承氣湯攻下之力遠(yuǎn)不及大承氣湯，但對(duì)于其用法沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，或言“和之”“輕下”“微利”“微和”。從張仲景到后世醫(yī)家，對(duì)于小承氣湯的應(yīng)用始終離不開(kāi)“微和胃氣”，也沒(méi)有將其用固定于陽(yáng)明腑實(shí)證。只是各家沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，目前對(duì)于小承氣湯的運(yùn)用也眾說(shuō)紛紜，其原因在于不能充分理解“微和胃氣”的含義及《傷寒論》中“和”法的意義。

3 從“微和胃氣”看小承氣湯非攻下之劑

“微和胃氣”關(guān)鍵在“和”，“和”屬于中國(guó)傳統(tǒng)文化的中庸之道，《辭源》注釋“和”，“和順，諧和，調(diào)和”之意，王冰注言：“不強(qiáng)不弱，是為和也?！薄端貑?wèn)·生氣通天論篇》中“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固，兩者不和，若春無(wú)秋，若冬無(wú)夏，因而和之，是謂圣度?！币虼?，“微和”之意本在調(diào)和，陰陽(yáng)平和，臟腑功能調(diào)暢?！吨嗅t(yī)大辭典》[6]言胃氣指胃部功能，如“胃氣主降，脾氣主升”，是胃中水谷之氣，或人體之精氣。然其胃部功能，非單指胃的功能，實(shí)則為胃家之功能?！秱摗费裕骸瓣?yáng)明病，胃家實(shí)也?！薄鹅`樞·本輸》有“大腸小腸皆屬于胃”之言，蓋因胃腑下連小腸與大腸，生理上皆為傳化之腑，功能上相互配合，故胃家當(dāng)包括胃、大腸、小腸。胃氣的含義則是胃腸的功能，《素問(wèn)·五臟別論篇》曰：“水谷入口，則胃實(shí)而腸虛；食下，則腸實(shí)而胃虛?！憋嬍辰?jīng)口入胃，則胃部充實(shí)而大小腸空虛，食物經(jīng)胃部腐熟，精微物質(zhì)隨脾氣上升，糟粕下降進(jìn)入腸腑，故此時(shí)胃部空虛而腸腑充實(shí)。因此，胃腸腑就是經(jīng)過(guò)這樣不斷地虛實(shí)更替，完成飲食物的攝入、消化吸收以及糟粕的排泄，這就是“六腑以通為用”的體現(xiàn)。胃腸正常生理功能為虛實(shí)調(diào)和，腑氣應(yīng)通暢，故小承氣湯“微和胃氣”從字面理解當(dāng)為調(diào)和胃腸的功能，使其虛實(shí)調(diào)和。

有研究表明[7]，小承氣湯一方面能夠提高胃腑張力，改善胃部功能障礙，推動(dòng)腸道功能運(yùn)動(dòng)；另一方面抑制體內(nèi)細(xì)菌感染，疏通患者經(jīng)絡(luò)，不傷人體正氣以達(dá)到治療目的。如張玉惠等[8]通過(guò)觀(guān)察58例胃癌術(shù)后患者利用小承氣湯可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及新陳代謝，有預(yù)防感染等優(yōu)勢(shì)，可見(jiàn)小承氣湯“微和胃氣”實(shí)則改善胃腸功能，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，又不傷人正氣，非攻下之劑。

4 從藥物組成看小承氣湯非攻下之劑

小承氣湯由大承氣湯演變而來(lái)，《傷寒論》言：“小承氣湯方，大黃4兩，厚樸2兩，去皮，炙，枳實(shí)3枚，炙。上三味，以水4升，煮取一升二合，分溫二服，初服之，當(dāng)更衣，不爾者，盡飲之。若更衣，勿服之?！本拼簏S瀉下攻積，其瀉下之力較生大黃弱，為君藥，其性味苦寒主沉降，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其：“下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟?！焙駱憧嘟迪職?，消積除滿(mǎn)，可消有形之實(shí)滿(mǎn)，為消除脹滿(mǎn)之要藥。枳實(shí)辛行苦降，善破氣除痞，消積導(dǎo)滯，二者(枳實(shí)、厚樸)同為臣藥。然小承氣湯中大黃和厚樸、枳實(shí)是同時(shí)煎煮，而大承氣湯大黃是后下。李學(xué)林等[9]認(rèn)為大黃屬于有效成分受熱不穩(wěn)定藥物，大黃中含結(jié)合性蒽醌衍生物(游離蒽醌類(lèi)的葡萄糖苷或雙蒽酮苷)，其中雙蒽酮苷瀉下作用最強(qiáng)，久煎后多被破壞，致瀉下作用大為減弱。

故小承氣湯中酒大黃、枳實(shí)、厚樸三藥同煎其意不在攻下，而以苦降為主，使腑氣通和，以順應(yīng)胃氣通降的生理特性。從小承氣湯的藥物組成看：一則體現(xiàn)小承氣湯的作用程度，其藥力較緩和，作用適中；二則體現(xiàn)其藥性在于苦降，而非瀉下，重點(diǎn)在于以調(diào)和氣機(jī)。由此可知，張仲景用小承氣湯非攻下之意，而是借小承氣湯藥性之苦降，以調(diào)暢胃腸氣機(jī)，避免大承氣湯峻猛攻下的缺點(diǎn)。

5 從陰平陽(yáng)秘看小承氣湯當(dāng)屬非攻下之劑

張仲景言小承氣湯“微和胃氣”，主和之，成無(wú)己提出小承氣湯用于里熱未實(shí)，亦主和之，柯韻伯言其乃微和之劑等，均有提及“和”法。八法之中也有和法，然其有廣義與狹義之分：狹義之和，即和解少陽(yáng)，而廣義之和，則汗、下、溫、補(bǔ)諸法之中皆有之。然小承氣湯“微和胃氣”之用，不屬于八法之中的和法，而是屬于《傷寒論》中“和”法中的一種?！昂汀狈ㄔ凇秱摗分袘?yīng)用十分廣泛，包括桂枝湯、小柴胡湯、調(diào)胃承氣湯等原文亦提及“和”法，林榕等[10]通過(guò)深入研究仲景“和”法之意，總結(jié)道：“和”法，即所謂“和解”，當(dāng)為調(diào)和正氣，解除病邪，凡是用較和緩的藥物調(diào)和機(jī)體正氣、解除病邪的方劑，均稱(chēng)和解劑。其中包括和解少陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，調(diào)和肝脾，調(diào)和陰陽(yáng)，調(diào)和胃氣等“和”法。

由此可知，張仲景所謂之“和”與后世八法中和法不同，他強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)調(diào)和，即機(jī)體理機(jī)能的諧和、平和，或者是指使處于病理狀態(tài)的機(jī)體恢復(fù)到協(xié)調(diào)、和諧狀態(tài)，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“陰平陽(yáng)秘，精神乃至”，陰陽(yáng)平衡是人體健康的標(biāo)志，而機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)是疾病發(fā)生的本質(zhì)[11]。陰平陽(yáng)秘反映的是秤桿思維，陰陽(yáng)的關(guān)系是衡和權(quán)的關(guān)系，即秤桿和秤砣的關(guān)系，陰平陽(yáng)秘不是絕對(duì)量的對(duì)等，而是尋找恰如其分的著力點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)四兩撥千斤的巧勁[12]。因此，小承氣湯雖不似大承氣湯藥猛力強(qiáng)，但是卻能調(diào)暢腑氣，又不傷人正氣，關(guān)鍵之處在于“和”而非攻下。張仲景在攻與不攻之間，巧妙運(yùn)用小承氣湯和之，因此“微和”之法在于調(diào)和陰陽(yáng)，調(diào)和胃腸氣機(jī)，使腑氣暢通，胃腸功能恢復(fù)動(dòng)態(tài)平衡，不至于形成燥實(shí)痞滿(mǎn)等癥。如張景岳在《景岳全書(shū)·和略》中曰：“和方之劑，和其不和者也，凡病兼虛者，補(bǔ)而和之；兼滯者，行而和之，兼寒者，溫而和之；兼熱者，涼而和之，和之為義廣矣。猶土兼四氣，其中補(bǔ)瀉溫涼之用，無(wú)所不及。務(wù)在調(diào)平元?dú)?，不失中和貴也?！焙头ㄖ?，貴在和其不和，調(diào)其寒熱虛實(shí)，維持陰陽(yáng)平衡。

6 典型案例

6.1 腹痛腹瀉

患者，女，64歲，2018年6月10日因腹痛腹瀉1天就診，患者自訴無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹部脹滿(mǎn)，時(shí)有腸鳴矢氣，腹痛里急，瀉后痛減，偶有頭暈，胃納可，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱，大便質(zhì)稀色黃，味臭，小便可，無(wú)肛門(mén)灼熱，眠可。查體：腹部平軟，腹部輕度壓痛，舌暗紅苔白厚膩，脈滑。中醫(yī)診斷：腹痛，辨證為肝胃不和證，治以通和胃氣、疏肝理氣。予小承氣湯加減，處方：酒大黃15 g、厚樸10 g、枳實(shí)10 g、柴胡10 g、白芍10 g，3劑，水煎服，日1劑。后癥狀緩解。

按 此患者腹痛腹瀉之癥，緣胃失和降，肝氣橫逆犯胃，致使胃腸虛實(shí)交替功能失常所致。因胃腸為陽(yáng)明之腑，陽(yáng)明為多氣多血之經(jīng)，腑氣以通為降，故飲食入胃不能運(yùn)化，則腹部脹滿(mǎn)，脾胃屬土，土氣升降不能，木氣橫逆犯之，故見(jiàn)腸鳴里急，瀉后痛減，治療予小承氣湯加減，以“微和胃氣”，使腑氣通和，胃氣得以和降，酌情予柴胡，白芍以疏泄肝氣，不至于橫逆犯胃。本案關(guān)鍵在于充分理解小承氣湯“微和胃氣”之用，腹痛腹瀉緣胃氣失和，濁氣不降，土壅則木郁，故肝氣橫逆犯之，因此予小承氣湯調(diào)和胃氣為主，疏肝理氣為輔。

6.2 高熱

患者，女，24歲，2019年4月12日因夜間高熱3天就診，患者因貪涼飲冷，出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，每日于夜間2點(diǎn)左右定時(shí)高熱，口淡，不思飲食，時(shí)時(shí)泛吐酸水，精神倦怠，大便3天未解，無(wú)腹痛腹脹，無(wú)咳嗽咳痰，舌暗紅苔黃厚膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：發(fā)熱，胃腸濕熱證，治以清熱祛濕和胃，予小承氣湯加減，處方：酒大黃15 g 、厚樸10 g 、枳實(shí)10 g、藿香10 g、蒼術(shù)10 g、姜半夏10 g。服藥后患者發(fā)熱，癥狀緩解。

按 此乃胃氣失和，腑氣不通，邪無(wú)出路，濕熱壅滯于胃腸而發(fā)病?；颊呖诘凰硷嬍常瑫r(shí)時(shí)反吐酸水，因其胃氣不降反升，此時(shí)不宜使用攻下之大承氣湯，恐其太過(guò)，使胃氣愈加虛弱，邪氣反愈入里。當(dāng)予小承氣湯和之，以大黃泄熱，枳實(shí)、厚樸燥濕理氣，酌加藿香芳香醒脾祛濕，蒼術(shù)、姜半夏和胃降逆，使?jié)袢嵬藙t腑氣通暢，濕熱難留。

6.3 眩暈

患者，女，36歲，1991年9月25日初診。因多食漿面條而引起眩暈，自覺(jué)眼花，視物旋轉(zhuǎn)，閉目即止，惡心嘔吐，苦不堪言，并覺(jué)腰酸、煩躁，胸悶不舒，腹部脹悶。舌紅、苔黃厚，脈弦滑。此乃氣阻腸腑，傳導(dǎo)失職，濁氣上逆所致。中醫(yī)診斷：眩暈，辨證為胃氣上逆證，當(dāng)調(diào)和胃氣，降逆止眩，予小承氣湯加減，處方：大黃、木香各10 g、枳實(shí)、厚樸、姜半夏各10 g，3劑，水煎服，日1劑。服1劑后，患者言腹中雷鳴，矢氣奇臭，隨即眩平嘔止，大便后神清氣爽如常人。經(jīng)隨訪(fǎng)未曾復(fù)發(fā)[13]。

按 眩暈多責(zé)于風(fēng)、痰、火、虛，然此患者由于多食面條致胃氣阻滯不通，故胃氣不降，脾氣不升，濁陰不降，清陽(yáng)不升，則見(jiàn)眩暈，治療予小承氣湯加減微和胃氣，酌加木香、姜半夏以和胃降逆，芳香行氣，調(diào)暢腑氣使胃氣得降，脾氣得升，濁陰歸于六腑，清陽(yáng)出于上竅，故眩暈可止，病則愈。

7 體會(huì)

小承氣湯是《傷寒論》中經(jīng)典的方劑，應(yīng)用小承氣關(guān)鍵在于充分理解“微和胃氣”之用，明確小承氣湯非攻下之劑，并可廣泛用于辨治外感疾病、內(nèi)傷雜病等。本文通過(guò)分析“微和胃氣”的含義及小承氣湯藥物組成，提出小承氣湯“微和胃氣”本質(zhì)在于調(diào)和正氣與邪氣的關(guān)系，重點(diǎn)在于調(diào)和胃腸氣機(jī)，恢復(fù)胃腸功能，并且從陰平陽(yáng)秘的角度進(jìn)一步論證小承氣湯屬于“和”法，而非攻下劑。