從“開闔樞”理論探討汗出偏沮的診治

袁敏 袁杰

“汗出偏沮”首見于《素問·生氣通天論篇》“汗出偏沮，使人偏枯”。張志聰注釋曰：“沮，濕也。”汗出偏沮，即是指身體一側(cè)有汗、濕潤，另一側(cè)無汗，且汗出有明確的分界線。多見于中風、自主神經(jīng)功能紊亂以及某些慢性虛弱性疾病。本病目前尚無十分系統(tǒng)有效的治療方法。筆者基于開闔樞理論診治汗出偏沮，每獲良效，現(xiàn)將思路介紹如下。

1 從開闔樞角度認識汗出

“開闔樞”理論最早見于《靈樞》和《素問》?！端貑枴り庩栯x合論篇》曰“三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。三經(jīng)者，不得相失也……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。三經(jīng)者，不得相失也”[1]，“開”有開達、布散之意，“闔”有內(nèi)斂、收蓄之意，“樞”有樞轉(zhuǎn)、樞機之意。開闔樞不是絕對分開的，而是開中有闔，闔中寓開，互根互用，相互關聯(lián)的。該理論以自然界“門戶”取象比類，概括三陰三陽經(jīng)及其絡屬臟腑的機能。

開闔樞理論涵蓋了人體氣血精津，尤其是津液與衛(wèi)氣生成、代謝、調(diào)節(jié)的全過程，與汗液生成、排泄關系密切?！端貑枴り庩杽e論篇》曰“陽加于陰謂之汗”，《景岳全書》曰“汗發(fā)于陰而出于陽，此其根本則由陰中之營氣，而其啟閉則由陽中之衛(wèi)氣”。

具體來講，“三陽”開闔樞直接影響汗液的生成排泄。陽明為陽闔，其氣化主下達內(nèi)行，包括胃依賴中氣腐熟水谷、化生一身之氣以及大腸傳化糟粕等功能，為萬物生化之本。故陽闔主汗液生成之源，《評熱病論》曰“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”，即汗液來源為水谷入胃，所化生的精微(包括衛(wèi)氣、津液)。陽闔正常，精微在里充沛、蓄積，才能外達于體表。太陽為陽開，其氣化主外達、上行，包括衛(wèi)氣宣發(fā)敷布，津液外達皮毛，水液下輸膀胱等功能。陽開正常，汗孔正常開合，汗液規(guī)律排泄，才能協(xié)調(diào)、平衡人體內(nèi)外陽氣和津液。少陽為陽樞，氣出于表里之間，協(xié)調(diào)開闔，調(diào)節(jié)內(nèi)外陽氣盛衰，總理氣機升降出入。就臟腑而言，“凡十一臟取決于膽”，膽主陽氣生發(fā)、主決斷，三焦通行諸氣、運行水液，故曰少陽為樞。而津液、衛(wèi)氣升降出入、氣化協(xié)調(diào)均需依賴于陽樞?！叭帯遍_闔樞間接影響汗液的生成排泄，太陰為陰開，陰開主津液轉(zhuǎn)輸布散，足太陰脾經(jīng)“為胃行其津液”，手太陰肺經(jīng)宣發(fā)、布散精微。厥陰為陰闔，守神藏魂、代心受邪，同時陰闔涵藏血液，津血同源，間接調(diào)節(jié)津液蓄積。少陰為陰樞，手少陰心行血脈，足少陰腎行津液、通經(jīng)脈，同時心腎水火互濟、上下交樞，從而總體調(diào)節(jié)臟腑陰陽，對汗液代謝亦有重要的調(diào)節(jié)作用。因此從開闔樞角度探討汗出異常是一條可行的思路。

現(xiàn)代研究中，有人基于細胞生物電研究“開闔樞”理論[2]，或?qū)⒃摾碚撆c植物神經(jīng)相比較，發(fā)現(xiàn)該理論對人體產(chǎn)生的反應與植物神經(jīng)系統(tǒng)對機體產(chǎn)生的效應有密切的聯(lián)系[3]。從側(cè)面佐證了開闔樞理論用于診治汗出異常的可行性。

2 基于開闔樞論治汗出偏沮

汗出偏沮屬于汗出異常的一種，身體一側(cè)汗出，而另一側(cè)無汗，從開闔樞角度考慮，其可能的機制包括：“開”機不利，“闔”機不利，“樞”機不利、合并致病四個方面。

2.1 “開”機不利

“開”機不利要考慮是“陽開”不利還是“陰開”不利。因感受風寒等外邪，寒性凝滯、收引，直折衛(wèi)氣、津液外達之勢，使玄府閉合，不得汗出，此為陽開不利；或者外邪等影響肺、脾轉(zhuǎn)輸布散功能，衛(wèi)氣、津液不得正常輸布于體表，此為陰開不利。臨床常兼有惡風(寒)、頭痛、苔薄白、脈浮(緊或緩)等。陽開不利者，遵循“其在皮者，汗而發(fā)之”的原則，以疏風散寒開表為主，首選麻黃桂枝各半湯加減。麻黃桂枝各半湯出自《傷寒論》，崔國寧等[4]認為，麻黃桂枝各半湯用于在表之邪郁阻稍重的情況，多用于治療感冒、皮膚病變等，岳仁宋教授用之治療過敏性皮炎[5]，劉明坤等[6]用之發(fā)小汗治身癢。臨床用麻黃桂枝各半湯治療“開”機不利之汗出偏沮效果不錯，要注意因汗出偏沮治療需要較長時間，故麻黃用量不可太大，或治療后期減量。若患者年長體弱、寒邪不甚或病久正虛，則改用桂枝湯或黃芪桂枝五物湯加減以微發(fā)其汗。陰開不利、肺脾功能失常者，從宣發(fā)肺氣以及“脾主升清”的角度，隨證予宣肺、健脾等治療，方選《醫(yī)門補要》宣肺扶土方(苦杏仁、南沙參、玉竹、太子參、茯苓、紫蘇子、橘紅、半夏)等。

2.2 “闔”機不利

“闔”機不利者要考慮氣虛、血虛、津虧等方面，分清主次，有的放矢。若陽闔化生精微功能失常，津液、衛(wèi)氣衰少，不足以布散全身，則可發(fā)為偏沮；或因血癥等大量出血后導致陰闔涵藏血液功能異常，陰血虧虛，無法與津液相互資生，亦可引起汗出偏沮。治療方面，以固“闔”機、健中焦為要，同時要辨清在氣在血(在津)，分清主次、分別論治。氣虛為主者，常兼見肢體倦怠、乏力，少氣懶言，聲音低微，舌苔淡白，脈細弱等。方宜人參建中湯、補中益氣湯加減以益氣固闔；陰津虧虛為主，常兼見皮膚干燥、口渴咽干、小便短黃、大便干結(jié)，舌紅苔少而干，脈細數(shù)等。方予生脈飲、增液湯加味以生津固闔；血虛為主者，常兼見面色不華、頭暈眼花、唇甲色淡，舌質(zhì)淡紅，脈細等?？捎琛度~氏女科》參歸湯(川芎、當歸、人參、干姜、肉桂)或歸脾湯加減以滋陰養(yǎng)血。氣血兩虛者，兼有氣虛與血虛的臨床表現(xiàn)，予八珍湯、十全大補湯等加減氣血雙補。十全大補湯中肉桂最妙，取“少火生氣”之意，促進氣血化生?，F(xiàn)代藥理研究也證實，肉桂具有增加胃黏膜血流量、增強機體消化能力、促進血液循環(huán)等作用[7]。同時，患者納差、便干，故配伍木香、砂仁等理氣之品，健運中焦，同時補而不滯。

2.3 “樞”機不利

“樞”機不利者要辨別“陽樞”不利或“陰樞”不利。少陽經(jīng)腑受邪，樞機不利，升降出入道路受阻，則津液、陽氣運行障礙，不能正常輸于皮毛，發(fā)為汗出偏沮。臨床常兼有口苦、咽干、往來寒熱、胸脅苦滿等癥，予小柴胡湯加減，疏散少陽邪氣、暢通樞機，使氣行津行。痰濕、風痰、瘀血等內(nèi)在病理因素阻滯經(jīng)絡，亦可引起樞機不利，導致汗出偏沮。其臨床兼癥各隨病理因素不同而有所差異。中風后汗出偏沮，即屬此類。治療上，痰濕阻絡者方以二陳湯加減，風痰阻絡者方以半夏白術天麻湯加減，瘀血阻絡者方以血府逐瘀湯、補陽還五湯等加減。少陰內(nèi)涵水火兩端，總體調(diào)節(jié)臟腑陰陽，少陰樞機不利，則臟腑乃至全身陰陽調(diào)節(jié)紊亂，陽氣虧虛，陰寒內(nèi)生，津液、衛(wèi)氣不得發(fā)散全身，亦可致汗出偏沮。明代醫(yī)家馬蒔注解《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“汗出而止半身沮濕者，是陽氣虛而不能充身遍澤，必有偏枯之患矣”，清代醫(yī)家姚止庵注“陽氣盛則汗出通身，陽虛則氣不周流，而汗出一偏”。常兼有畏寒、肢冷、小便清長等陽虛之象，治以溫通陽氣，予當歸四逆湯加減，寒甚者予參附湯等加減。

2.4 合并致病

開闔樞任何一方面功能異常均能引起汗出偏沮，若從單純某一方面治療不效，則要考慮合并致病的可能性。合并致病是指兩個甚至三個方面同時出現(xiàn)功能異常，導致汗出偏沮。最常見“開”機不利同時合并“樞”機不利，“開”機不利同時合并“闔”機不利等。此時要注意辨清標本，分清主次先后。合并“闔”機不利者，屬本虛標實，治本為先，宜先從其闔，使津液、衛(wèi)氣充足，再行散寒開表、暢通樞機等治療?！伴_”“樞”合病者，宜“開”“樞”同治，可予柴胡桂枝湯加減。柴胡桂枝湯亦是經(jīng)方，多用于治療太少合病，臨床應用比較廣泛，王慶國教授用之治療腰酸、游走性頭痛、肢體不對稱麻木等雜病[8]，李志鳴等[9]用之治療傷寒差后正氣尚虛，復感于寒，更發(fā)熱者。近年來，對于該方的研究范圍逐漸擴大，有人將該方用于腫瘤化療后，治療藥物性肝損傷及緩解臨床癥狀等[10-11]，或者結(jié)合火針治療神經(jīng)根型頸椎病[12]，亦有良效。

3 典型醫(yī)案

3.1 “開”“樞”合病

患者，男，48歲，2017年3月初診，近半年改行做出租車司機，喜開左側(cè)車窗。主訴：左側(cè)肢體無汗2個月。次癥：左上臂疼痛、抬舉加重，時惡風，口淡，納眠可，大便不干，解便費力，小便調(diào)，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈浮緩。辨證：風寒外犯、“開”機不利。治以疏風散寒、開表發(fā)汗。方以麻黃桂枝各半湯加減。藥物組成：麻黃6 g、桂枝9 g、苦杏仁9 g、炙甘草6 g、白芍9 g、防風7 g、當歸12 g、透骨草15 g。共7劑，每日1劑，上方加生姜3片，大棗6枚水煎早晚兩次分服。二診：病情改善不明顯，惡風、左上臂疼痛似有緩解，患側(cè)仍無汗出，追問病情，偶有胸悶，脅下?lián)蚊?，舌質(zhì)淡紅苔薄黃，脈微弦?？紤]合并樞機不利，改予柴胡桂枝湯加減，藥物組成：柴胡12 g、黃芩9 g、半夏9 g、桂枝9 g、白芍9 g、炙甘草6 g、防風9 g、黨參12 g，共10劑，仍加姜棗，煎服法同前。三診：患者訴左側(cè)肢體逢中午已有微汗出，無惡風，左上臂疼痛明顯改善，大便通暢，要求再次取藥，原方又服15劑。電話隨訪告知左側(cè)肢體已有明顯汗出。

按 根據(jù)患者職業(yè)、習慣等，本病初診考慮為風寒外犯、“開”機不利(陽開不利)，體質(zhì)尚可，予麻黃桂枝各半湯加減。本例患者服藥后諸癥改善均不明顯，二診根據(jù)“開闔樞”理論考慮是否合并“樞”機或“闔”機不利，圍繞二者問診，患者訴偶胸悶、脅下?lián)蚊洠藶椤靶孛{苦滿”，考慮為“開”“樞”合病，予柴胡桂枝湯加減?；颊唠m無口苦、咽干、目眩等癥，但要考慮到傷寒中風前提下，小柴胡湯的應用原則“但見一證便是，不必悉具”，故用柴胡桂枝湯。

3.2 “開”“闔”合病

患者，女，25歲，2016年9月初診，主訴：左側(cè)肢體無汗、瘙癢，次癥：惡風，皮膚干燥，面色不華，肢倦乏力，少氣懶言，唇甲色淡，納眠差，大便偏干，2日一行，小便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮細。詳詢患者，訴曾于6月份小產(chǎn)后2周不慎受涼。本次發(fā)病后至當?shù)卦\所口服谷維素片無效。辨證：氣血虧虛，“闔”機不利，兼風寒外襲，“開”機不利。治療先補氣養(yǎng)血，以固“闔”機。方予十全大補湯加減。藥物組成：黨參30 g、白術20 g、黃芪30 g、茯苓10 g、當歸12 g、川芎9 g、熟地黃15 g、白芍10 g、炙甘草9 g、肉桂3 g、砂仁10 g、木香9 g、酸棗仁30 g、首烏藤30 g。共14劑，每日1劑，水煎早晚兩次分服。二診：患者面色改善，肢體有力，肢體瘙癢明顯減輕，精力充沛，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細。調(diào)整處方，改予桂枝湯加減，藥物組成：桂枝9 g、白芍9 g、防風6 g、當歸10 g、炙甘草9 g，共7劑，每日1劑，加生姜3片，大棗6枚水煎，早晚兩次分服。囑患者服藥后飲熱稀粥或熱水，稍加衣物使身體微微汗出，出汗后注意避風寒。三診：患者通體舒暢，左側(cè)肢體已有明顯汗出。停服中藥，用桂枝、艾葉、干姜、桑枝等，水煎藥浴4～5次，如未痊愈，再行復診，后患者未再來診。

按 患者小產(chǎn)，氣血兩虛，此時感受風寒，屬于“開”“闔”合病。“闔”機不利，則氣血化生無源，津液、衛(wèi)氣虧虛不足，何以轉(zhuǎn)輸布散、濡潤體表？治當先固其“闔”機，予十全大補湯益氣養(yǎng)血。二診時患者氣血漸充，此時再考慮利“開”機，復發(fā)其汗，則邪去病解。

4 結(jié)語

基于開闔樞理論診治汗出偏沮，可從“開”機不利、“闔”機不利、“樞”機不利、合并致病四個方面來考慮，思路清晰，療效明確，方便實用。結(jié)合以上醫(yī)案，總結(jié)從開闔樞角度論治汗出偏沮的治療思路：“開”機不利者，進一步辨別屬于陽開不利或陰開不利，陽開不利者，疏風散寒開表，陰開不利者，隨證宣肺、健脾?！瓣H”機不利者，再辨在氣在血(在津)，分清主次，分別論治?！皹小睓C不利者，辨別“陽樞”不利或“陰樞”不利，陽樞不利者，疏散邪氣、暢通樞機，陰樞不利者，溫通陽氣。合并致病的治療原則：如果合并“闔”機不利，要先從其闔，即先治其本，使氣血充盛，再行發(fā)汗?！伴_”“樞”合病者可解表利樞，開樞同治?？傊瑥拈_闔樞理論診治汗出偏沮為本病的治療提供了新的思路，值得臨床進一步探討、研究。