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    基于李士懋“汗法新論”對(duì)玄府理論的思考

    2021-01-05 19:47:17呂陽婷張凱歌曹克剛
    環(huán)球中醫(yī)藥 2021年3期
    關(guān)鍵詞:汗法腠理玄府

    呂陽婷 張凱歌 曹克剛

    玄府理論是一種中醫(yī)獨(dú)特的微觀理論,具有深刻的內(nèi)涵,不少醫(yī)家將玄府理論運(yùn)用至臨床診療當(dāng)中,收獲了滿意的療效,但也存在玄府概念理解片面,開通玄府治法單一的問題。國醫(yī)大師李士懋構(gòu)建了平脈辨證的學(xué)術(shù)體系,其中提出的“汗法新論”在發(fā)揮了玄府理論的基礎(chǔ)上,對(duì)汗法有獨(dú)到的見解。本文以玄府理論為基礎(chǔ),探討了李士懋“汗法新論”對(duì)玄府理論的發(fā)揮,并對(duì)玄府理論和汗法開玄的本質(zhì)及其臨床運(yùn)用進(jìn)行了思考。

    1 對(duì)玄府理論的理解

    1.1 玄府乃周身氣液之通道

    “玄府”一詞首見于《內(nèi)經(jīng)》,《素問·水熱穴論篇》:“所謂玄府者,汗空也。”金元時(shí)期劉完素對(duì)玄府進(jìn)行了深入地發(fā)揮,形成了玄府學(xué)說,認(rèn)為玄府不只是汗孔,而是氣機(jī)升降出入之門戶、氣血津液運(yùn)行之通道,正如《素問玄機(jī)原病式》所云:“皮膚之汗孔者,謂泄氣液之孔竅也;一名氣門,謂泄氣之門也;一名腠理者,謂氣液出行之腠理紋理也;一名鬼神門者,謂幽冥之門也;一名玄府者,謂玄微府也?!眲⑼晁貜?qiáng)調(diào)玄府不僅是存在于皮膚表面的微細(xì)汗孔,人體周身各五官九竅、臟腑內(nèi)外密布的微細(xì)孔隙皆是玄府,故云:“人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之萬物,盡皆有之。”可見,玄府是布散于周身各處,氣液等物質(zhì)運(yùn)行的微細(xì)通道,現(xiàn)代醫(yī)家通常稱之為“氣液通道”,簡明地概括了玄府的功能。

    1.2 開通玄府是臨證一大治則

    玄府具有重要的生理意義,通暢則人身各機(jī)能正常,若某處玄府不通,則會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的疾病,《素問玄機(jī)原病式》云“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神識(shí),能為用者,皆由升降出入之通利也;有所閉塞者,不能為用也……玄府閉密而致氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入”,可見玄府郁閉是致病關(guān)鍵,玄府當(dāng)“以通為貴,以開為順”,因此開通玄府是臨證的一大治則[1]。

    后世醫(yī)家對(duì)玄府郁閉病機(jī)和開通玄府治則不斷發(fā)揮。河間學(xué)派張子和認(rèn)為外邪致病的實(shí)質(zhì)是閉阻玄府,則氣血壅滯,并善用汗、吐、下三法開通玄府,使血?dú)饬魍╗2];朱丹溪《丹溪心法》云:“人身諸病多生于郁”,創(chuàng)立了六郁學(xué)說,而郁的實(shí)質(zhì)是玄府郁閉引起氣血津液的升降出入障礙,正如丹溪弟子王履《醫(yī)經(jīng)溯洄集》云:“郁者,滯而不通之義”,其治療以解郁開玄為法;明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩》載:“郁之為病,外在六經(jīng)九竅四屬,內(nèi)在五臟六腑……莫不由是氣液不能宣通之所致”,指出玄府郁閉,則氣液不能宣通,故致百??;溫病學(xué)派亦有宣通之主張,如葉天士《臨證指南醫(yī)案》云:“大凡經(jīng)脈六腑之病,總以宣通為是?!蓖趺嫌ⅰ稓w硯錄》載:“人身氣貴流行,百病皆由愆滯”,治當(dāng)調(diào)整樞機(jī),通暢氣機(jī),與開通玄府治則有異曲同工之妙[3]。

    2 李士懋“汗法新論”對(duì)玄府理論的發(fā)揮

    2.1 “紋理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”——玄府的直觀解釋

    國醫(yī)大師李士懋李老以劉完素玄府學(xué)說為理論基礎(chǔ),提出“紋理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”[4]。機(jī)體三焦、經(jīng)絡(luò)、血脈皆有氣、血、水液運(yùn)行的通道,除大的運(yùn)行通道外,在周身臟腑組織各處也敷布著細(xì)小的通道,三焦的細(xì)小敷布為腠理,經(jīng)絡(luò)的細(xì)小敷布為孫絡(luò)、浮絡(luò),血脈的細(xì)小敷布為血絡(luò),三者相輔相成,是陰陽升降出入和氣血運(yùn)行的通道,總稱為氣液通道,李士懋將腠理、孫絡(luò)、浮絡(luò)、血絡(luò),稱之為“紋理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”。紋理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)是玄府理論的發(fā)揮,直觀地解釋了玄府的概念。

    2.2 “正汗”——玄府得通之標(biāo)志

    紋理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)與汗出功能密切相關(guān),陰陽運(yùn)行于肌表的紋理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),以氣血為物質(zhì)基礎(chǔ),“陽加于陰謂之汗”,從而實(shí)現(xiàn)汗出功能。人身之汗有“正汗”與“邪汗”之分,“邪汗”是陰陽失調(diào)而汗出,屬汗出異常,此處不多加闡述。“正汗”是陰陽和調(diào),升降出入道路通暢而汗自出,是玄府得通、祛邪外出的標(biāo)志,因此正汗出是疾病向愈的標(biāo)志,正如《內(nèi)經(jīng)》所云“精氣勝乃為汗”,古籍中常提及的“汗出而解”即指正汗得出則疾病向愈。正汗出具有4個(gè)特征:(1)微微汗出;(2)遍身汗出;(3)持續(xù)不斷,汗后自然收斂;(4)隨汗出脈靜身涼,正如張仲景《傷寒論》中服麻、桂等劑后“取微汗” “遍身漐漐,微似有汗”之意,區(qū)別于邪汗的大汗、局部汗出、陣汗等特征。

    2.3 廣義汗法與狹義汗法

    2.3.1 廣義汗法 “汗法新論”將汗法分為廣義汗法和狹義汗法。廣義汗法是指利用汗、吐、下、和、溫、清、補(bǔ)、消八法中的任一法或多法,調(diào)和陰陽使正汗出的方法。使正汗出是廣義汗法的核心,而使正汗出的方法不局限于八法之汗法一種,而是利用各種方法調(diào)整陰陽之盛衰使陰陽和調(diào),陰平陽秘而后正汗自出。張錫純的“廣汗法”也指出“發(fā)汗原無定法”,根據(jù)病機(jī)利用各種治法調(diào)整陰陽,皆可得汗,如其所云“非必發(fā)汗之藥始能汗也”。例如,熱邪耗傷津液者,經(jīng)清熱、生津、養(yǎng)陰等治法后,待陰液恢復(fù)自可得汗,如白虎湯及白虎加人參湯,方中雖無發(fā)汗劑,亦可見汗出而解;陽郁熱盛者,解郁開腠理則汗出而熱退,如小柴胡湯能和解少陽郁結(jié),助運(yùn)中焦氣津,恢復(fù)三焦運(yùn)行和津液輸布的正常,故可見汗出而解,《傷寒論》第101、149、230條均提及服柴胡劑后“汗出而解”;燥屎結(jié)于腸道者,經(jīng)承氣類通腑后亦可汗出而解。通過非發(fā)汗劑使正汗出而疾病向愈的例證還有很多,故廣義汗法中,發(fā)汗無定法,八法皆汗法,使正汗出是廣義汗法的關(guān)鍵。

    2.3.2 狹義汗法 狹義汗法是指經(jīng)發(fā)汗劑或針、灸、熏蒸等令汗出的方法,是八法之中的汗法,臨床中狹義汗法常用于治療外感表證,除應(yīng)忌汗的溫病外,狹義汗法是祛邪外出的重要法則。例如,寒或風(fēng)寒襲表所致的太陽表寒證,寒主收引凝泣,致肌表之玄府拘急不通,引發(fā)陰陽氣血運(yùn)行障礙,出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、頭身痛等表證,發(fā)汗法能夠疏通肌表之玄府,祛除寒邪,從而起到解表的作用。然而,狹義汗法與廣義汗法的本質(zhì)相同,均是調(diào)和陰陽使正汗出,只不過狹義汗法所采用的治法僅為八法中的汗法一種,例如《傷寒論》太陽病篇的麻黃湯、葛根湯、桂枝湯等發(fā)汗解表劑,但二者的本質(zhì)皆是調(diào)和陰陽,恢復(fù)正氣以祛邪。因此狹義汗法的治療范圍不應(yīng)只局限于外感表證,其他如外邪侵犯、里虛不足,發(fā)汗藥與其他扶正藥配合,能夠治里虛、祛外邪;再如陽虛者酌加辛溫發(fā)汗劑,能夠起到激發(fā)陽氣、扶正補(bǔ)虛的作用。

    3 通過“汗法新論”對(duì)玄府理論的思考

    3.1 何為“郁閉”,何為“通”

    在玄府理論中,玄府郁閉是致病關(guān)鍵,開通玄府是治療法則,此處“郁閉”和“通”的含義究竟為何?

    病理機(jī)制中,氣血津液等物質(zhì)升降出入的異常并非只有郁滯不通,還包含著太過、不及、不固等,例如,肝氣升發(fā)太過的眩暈、汗出太過的太陽中風(fēng)證、心氣不足的心悸、腎氣不固的泄瀉等,很多疾病并沒有明顯的郁滯病機(jī),似乎無法用玄府理論來解釋。但筆者認(rèn)為,在玄府理論中,玄府郁閉病機(jī)應(yīng)具有更廣義的內(nèi)涵,郁閉不僅是郁滯、不通或瘀阻,因玄府功能失調(diào)導(dǎo)致氣血津液等物質(zhì)升降出入的各種異常,均屬于玄府郁閉。相應(yīng)的,開通玄府的含義不僅是使玄府通暢,例如,汗出太過者腠理原本就開泄過度,治療應(yīng)使腠理收斂,因此,“通”也應(yīng)具有更廣泛的含義,即恢復(fù)玄府的正常開合通利功能,例如姜春燕等[5]曾提出玄府氣郁、玄府水淤、玄府血瘀、玄府虧虛4種病機(jī),并提出對(duì)應(yīng)的通玄祛風(fēng)、通玄祛痰、通玄祛瘀、通玄補(bǔ)虛4種治法。無論何種治法,能夠恢復(fù)玄府功能、調(diào)節(jié)氣血津液之升降出入的治法均屬于通玄府之法。

    3.2 正汗出為何是玄府開通之標(biāo)志

    正汗與邪汗皆是腠理開泄的汗出,為何正汗出是玄府得通之標(biāo)志,而邪汗出卻是病理表現(xiàn)?

    疾病狀態(tài)下,恰當(dāng)?shù)闹畏軌蚣m正病理狀態(tài)下的陰陽失衡,使陰陽恢復(fù)和諧,營衛(wèi)之氣的流轉(zhuǎn)建立新的動(dòng)態(tài)平衡,故正氣內(nèi)生而運(yùn)于玄府,從而開通郁閉之玄府,表現(xiàn)在體表,即是正氣攜津液運(yùn)于腠理而為正汗。故正汗出代表正氣內(nèi)生、玄府得通,而廣義汗法能夠開通玄府的內(nèi)在機(jī)制在于陰陽和調(diào)、正氣內(nèi)生。至于邪汗,或由疾病本身所致,或由醫(yī)家誤治所致,雖腠理見汗出,但此汗出的機(jī)制為陰陽失衡、營衛(wèi)失調(diào),致津液外泄、腠理不固,并非正氣所生之汗。以熱病中正邪相爭之戰(zhàn)汗為例,若正氣充足,奮起而沖出腠理,正勝邪卻,疾病向愈,此為正汗;若正氣不足無力抗邪,反而使陽氣隨汗外泄,加重正虛或致陽脫,此為邪汗。因此,雖均為汗出,正汗與邪汗在有無正氣這一點(diǎn)上有根本區(qū)別,而汗法開玄的本質(zhì)亦在于使正氣內(nèi)生。

    3.3 汗法如何能夠開通玄府

    汗法,分為“狹義汗法”和“廣義汗法”,雖概念有所差異,但其本質(zhì)皆為調(diào)整陰陽,其核心皆為使正汗自出,其功能和目的皆為開通玄府,故二法皆屬開通玄府之法。

    分而論述,狹義汗法特指八法之中的汗法,發(fā)汗劑性味多辛,辛能走散,又能鼓動(dòng)陽氣,最易開達(dá)玄府,因此汗法是較好的開玄之法。劉完素首創(chuàng)以汗法開通玄府,祛邪外出,提倡以辛味藥“開發(fā)郁結(jié),使氣液宣通”,后世醫(yī)家不斷發(fā)揮汗法開玄的思路,在一些疾病的治療上取得了滿意的療效。例如,楊釗田等[6]提出用微汗法治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,微汗法即通過謹(jǐn)慎使用汗劑令微汗出,緩發(fā)周身陽氣于肌表腠理,使?fàn)I衛(wèi)通暢,風(fēng)濕之邪盡去且不傷正;王建茹等[7]提出“病邪在表,汗以透邪外達(dá),邪氣在里,汗以開門逐盜”,主張?jiān)谥委熴y屑病時(shí),輔以汗法開通道路,因勢(shì)利導(dǎo),透邪逐邪于外;郭娜[8]的研究顯示,相比于單純西醫(yī)治療,加用汗法能夠顯著降低陰寒凝滯型不穩(wěn)定性心絞痛患者心絞痛的持續(xù)時(shí)間及發(fā)作頻率。汗法開玄的思路已經(jīng)被廣泛運(yùn)用到臨證當(dāng)中,能夠疏通周身各臟腑組織的玄府,使全身陰陽氣血的運(yùn)行道路通暢,現(xiàn)代研究顯示,汗法能夠加快汗腺分泌、擴(kuò)張周圍血管、改善全身和局部循環(huán)功能[9]。

    廣義汗法是通過不同方法調(diào)整陰陽使正汗出的治法。正汗得出表示玄府通暢,玄府通暢則可正常發(fā)揮其輸布?xì)庋蛞旱葼I養(yǎng)物質(zhì)的功能、從而起到調(diào)營衛(wèi)、暢氣機(jī)、利關(guān)節(jié)、和五臟、通六腑等一系列治療作用。故開玄的治法并不局限于狹義汗法,廣義汗法即使不用汗劑,亦能使正汗自出,玄府自開。

    3.4 如何活用汗法開玄

    基于以上對(duì)玄府理論的思考,如何將玄府理論和汗法開玄的治則靈活運(yùn)用于臨床診療中?

    如今是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)齊頭并進(jìn)的時(shí)代,兩種醫(yī)學(xué)在基礎(chǔ)理論和臨床診療中常有所匯通,玄府理論亦是如此。中醫(yī)理論中玄府是玄而微的,沒有肉眼可見的結(jié)構(gòu),但在功能上可以與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合,從而更精準(zhǔn)地指導(dǎo)疾病的治療,例如,腦病方面,董麗等[10]提出玄府與血腦屏障具有共同內(nèi)涵,認(rèn)為腦病發(fā)生的關(guān)鍵是氣、血、津、液、精、神升降出入障礙導(dǎo)致的玄府郁閉,將開通玄府作為腦病的主要治則;眼病方面,謝意等[11]提出玄府與視盤具有相似性,對(duì)眼的物質(zhì)傳遞與信息交流起著門戶作用,若目之玄府因血瘀、氣滯、水濕等邪閉塞,則目失精明,表現(xiàn)為目昏、目盲,治療應(yīng)以開通玄府為主要法則,恢復(fù)其輸布功能,使氣血精微上注于目;皮膚病方面,馮皓月等[12]人提出痤瘡是在陽氣怫郁的病機(jī)基礎(chǔ)上加之外邪引動(dòng),使玄府郁閉、氣液不通所致,認(rèn)為治療時(shí)需開肌表之玄府,使氣液得以流通,則郁可除、邪可祛;除此之外,玄府理論也同樣應(yīng)用于脾胃病、關(guān)節(jié)痛證、精神類病等其他疾病的診療中,總以玄府郁閉為核心病機(jī),開通玄府為核心治則。

    前文已經(jīng)闡明,開通玄府并非局限于某一法,文獻(xiàn)中常提到的“汗法開玄”,需要用廣義的角度來理解,汗法開玄并非單純是用發(fā)汗劑疏通腠理,需意識(shí)到“八法皆汗法”,或用發(fā)汗法解郁散邪;或用吐、下法祛瘀導(dǎo)滯;或用和法調(diào)和氣機(jī);或用溫法溫里祛寒;或用清法清熱解毒;或用消法消積散結(jié);或用補(bǔ)法滋補(bǔ)陰陽,八法雖不同,本質(zhì)卻均在調(diào)和陰陽,培補(bǔ)正氣以開通玄府,使氣血津液等物質(zhì)恢復(fù)正常的升降出入,因此皆是汗法開玄的范疇。此外,不少醫(yī)家善在方中加用少量細(xì)辛,借其辛散之性激發(fā)陽氣[13],亦是開玄思路的體現(xiàn)。

    4 展望

    王明杰言,無物不有的玄府是無處不到的氣機(jī)升降出入活動(dòng)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[14]。玄府因其無法觀測(cè)的結(jié)構(gòu)和抽象的內(nèi)涵,一直未受到后世醫(yī)家的足夠重視,隨著中醫(yī)的繼承和發(fā)展,不斷有現(xiàn)代醫(yī)家挖掘其中的玄妙,為玄府理論的發(fā)揚(yáng)做出不小的貢獻(xiàn)。目前,玄府理論被更多地運(yùn)用于竅病(如眼病、腦病)的診療上,均具有很好的指導(dǎo)意義。然而,通過本文的論述,當(dāng)不難意識(shí)到,玄府理論不是僅適用于某幾種疾病的理論,應(yīng)與整體的中醫(yī)思想融匯貫通,滲透到各種疾病的中醫(yī)診療思維中,臨證可從玄府的角度分析病機(jī),靈活運(yùn)用廣義或狹義汗法調(diào)整陰陽,使正汗自出,建立汗法開玄的診療思路。

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