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    從濕論治功能性便秘臨證探討

    2021-01-05 12:49:57萬雯常青張陽王依寇富舜施曉軍李軍祥
    環(huán)球中醫(yī)藥 2021年1期
    關(guān)鍵詞:失司三焦運(yùn)化

    萬雯 常青 張陽 王依 寇富舜 施曉軍 李軍祥

    功能性便秘(functional constipation,F(xiàn)C)是以排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感為主要表現(xiàn)的功能性腸病,需排除腸道及全身器質(zhì)性因素、藥物及其他原因?qū)е碌谋忝?,且不符合便秘型腸易激綜合征的診斷[1]。隨著飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變,便秘的發(fā)病率逐年升高,且臨床上濫用瀉藥,使其治療難度進(jìn)一步加大,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]?,F(xiàn)代人多嗜食煙酒及肥甘厚味,增濕助熱,由此而生的濕秘日益增多,從濕論治功能性便秘將有助于提高臨床療效?,F(xiàn)將從濕論治功能性便秘的臨證經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

    1 濕秘的提出及源流

    功能性便秘屬于中醫(yī)學(xué)“大便難”“后不利”“秘結(jié)”等范疇,張仲景將便秘分為“陽結(jié)”“陰結(jié)”,濕秘一詞最早由南宋嚴(yán)用和[3]《嚴(yán)氏濟(jì)生方·大便門·秘結(jié)論治》提出,其言:“秘凡有五,即風(fēng)秘、氣秘、濕秘、冷秘、熱秘是也?!焙笫乐T多醫(yī)家多以此為秘結(jié)綱要,從五秘論治。明代張景岳在[4]《景岳全書·雜證謨·秘結(jié)》中云“再若濕秘之說,則濕豈能秘,但濕之不化,由氣之不行耳,氣之不行,即虛秘也,亦陰結(jié)也”,認(rèn)為便秘立名太煩,徒滋疑惑,不能直指臨證之要害,將濕秘亦歸為陰結(jié)?!豆δ苄员忝刂形麽t(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(2017年)》采用病因病機(jī)結(jié)合的方法將其分為熱積秘、寒積秘、氣滯秘、氣虛秘、血虛秘、陰虛秘、陽虛秘七個(gè)證型進(jìn)行辨證論治[1]。目前雖然很多中醫(yī)教材以及便秘相關(guān)的中醫(yī)診療指南均很少提及濕秘,但濕秘在臨床上頗為常見,近年來對(duì)濕秘的研究亦受到廣泛關(guān)注,劉娜[5]分析232例功能性便秘患者的中醫(yī)體質(zhì),結(jié)果表明其體質(zhì)類型主要為濕熱質(zhì)(22.4%)、陽虛質(zhì)(18.1%)、氣虛質(zhì)(17.2%)。因此濕秘不容忽視,濕秘的提出對(duì)功能性便秘的治療具有重要的指導(dǎo)意義。

    2 濕秘與脾胃氣機(jī)升降失司密切相關(guān)

    最早在《素問·至真要大論篇》中可見濕邪致大便難的論述,其言[6]:“太陰司天,濕淫所勝,則沉陰且布,雨變枯槁,胕腫……時(shí)眩,大便難。”明代徐春甫[7]在《古今醫(yī)統(tǒng)大全·秘結(jié)候》中言“凡人大便秘結(jié),皆由房勞過度,飲食失節(jié),或恣飲酒漿,過會(huì)辛熱……濕秘者,濕熱郁結(jié),津液不行而秘澀也”,清代吳鞠通[8]在《溫病條辨·下焦篇·濕溫》中提及“濕溫久羈,三焦彌漫,神昏竅阻,少腹硬滿,大便不下”,又言“濕凝氣阻,三焦俱閉,二便不通”,以上均表明濕秘與氣機(jī)升降失司密切相關(guān)。濕熱病屬陽明、太陰經(jīng)者居多,濕熱停留于脾胃,阻滯中焦,阻礙氣機(jī)的升降,上可蒸擾竅、蒙神、熏肺,旁可達(dá)肝膽、筋節(jié)、肌膚;下可流膀胱、大腸、女子胞等。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐,脾喜燥惡濕,宜升則健,胃喜潤惡燥,宜降則和,脾胃升降失司則為病,脾病則清陽不升,生多濕、多虛、多寒之證;胃病則濁陰不降,生多燥、多實(shí)、多熱之證[9]。濕秘的產(chǎn)生,外因氣候環(huán)境濕潤感受濕邪穢濁,內(nèi)因飲食不節(jié)、情志失調(diào)或體虛年老,致脾胃受內(nèi)外濕邪之困,氣機(jī)升降失司,納運(yùn)失常,燥濕不濟(jì),導(dǎo)致津液轉(zhuǎn)輸、布散失常,濁邪壅滯,腸道傳導(dǎo)失司,糟粕內(nèi)停故大便排出不暢,穢濁蘊(yùn)結(jié)不泄則黏膩不爽。

    3 以濕為中心的便秘分型

    濕為陰邪,性重濁黏滯,易阻遏氣機(jī),熱化則入營動(dòng)血,耗傷津液,寒化則傷氣損陽。基于濕邪的特點(diǎn),筆者團(tuán)隊(duì)建立了以濕為中心的便秘分型,分為濕濁便秘、濕熱便秘、脾虛濕秘、陽衰濕秘四型。

    3.1 濕濁便秘

    濕邪阻滯中焦,致脾胃運(yùn)化失職,腸腑傳導(dǎo)失司,腑氣不通則大便黏滯不暢,常見于體肥多脂之人,面色偏黃,其證候特點(diǎn)為大便前半部分偏硬,后半部分細(xì)軟、稀散,甚或溏泄,糞質(zhì)黏膩,雖數(shù)日不大便也無明顯便意,舌苔厚膩,或僅微黃,脈濡。治當(dāng)宣泄?jié)駶?,通利二便,可予宣清?dǎo)濁湯加減,方中二苓淡滲利濕,寒水石宣濕清熱,兼開肺氣;蠶砂、皂莢子逐有形之濕,共奏祛濕泄?jié)嶂πА?/p>

    3.2 濕熱便秘

    濕濁久羈,化熱入里,下趨腸道,腸道閉塞不通,穢濁蘊(yùn)結(jié)則溏滯不爽,氣味穢臭,舌苔濁膩,脈沉滑數(shù)為濕熱稽留之征。濕熱秘多見于嗜食酒甘厚味,體實(shí)陽盛之人。濕熱二邪相合,無形之熱以有形之濕為依附,膠結(jié)難解,吳鞠通在《溫病條辨·中焦篇·濕溫》中指出“徒清熱則濕不退,徒祛濕則熱愈熾”,并指出“氣化則濕化,小便利則火腑通熱自清”的治療原則。濕熱秘的治療重在調(diào)理脾胃氣機(jī),氣化則濕熱易化,常用枳實(shí)導(dǎo)滯丸加減,多用枳實(shí)、厚樸、大腹皮、蘇梗、郁金等理氣行滯之品,佐以砂仁、焦麥芽、焦山楂、六神曲、雞內(nèi)金等消食導(dǎo)滯之品。

    3.3 脾虛濕秘

    清代葉天士[10]在《溫?zé)嵴摗ね飧袦責(zé)崞分醒浴皾駝賱t陽微”,濕邪易困脾,而生脾氣虧虛、脾陽不振之脾虛證,多見于形體消瘦,面色萎黃之人。《醫(yī)學(xué)原理》[11]卷五言“脾病不能克化水谷,是以不思飲食。水谷外入既少,則內(nèi)便溺亦無,況又胃氣不生,脾血不濡,大腸枯燥,是以大便或二三日只一見,或澀而不行”,指出了脾虛致秘的病因病機(jī),治以健脾燥濕為大法,可予香砂六君子湯或補(bǔ)中益氣湯加減。

    3.4 陽衰濕秘

    張景岳在《景岳全書》中言:“凡下焦陽虛,則陽氣不行,陽氣不行不能傳送,而陰凝于下,此陽虛而陰結(jié)也”。腎主水液,腎陽為人體諸陽之本,腎失溫煦,陽氣不通,則津液不行,推動(dòng)無力;且腎陽虛損,亦影響脾之運(yùn)化致濕濁內(nèi)生,腸道艱于傳導(dǎo),閉塞不開,積日延久,故而成秘,結(jié)澀難下。其證候特點(diǎn)為糞質(zhì)黏,狀如羊屎,伴四肢不溫,腹中冷痛,或腰膝酸軟,小便清長(zhǎng),舌淡苔薄潤,脈濡細(xì)。治當(dāng)補(bǔ)腎溫陽,潤腸通便,可予肉蓯蓉湯加減。

    4 濕秘的治療要點(diǎn)

    4.1 重在祛濕

    4.1.1 宣濕法 宣濕法是運(yùn)用芳香宣透或微苦而辛之品,宣暢肺氣,正如吳鞠通所言:“肺主一身之氣,氣化則濕亦化也?!狈涡l(fā)布散濁氣,使邪從表解,津液得以上下輸布,濕邪得解。宣濕法適用于濕熱偏重于上焦者,證見身熱午后較甚,汗出不解,或發(fā)熱惡寒無汗,身重頭痛等。常用藥:杏仁、白芷、青蒿、蘇葉、香薷等。

    4.1.2 化濕法 化濕法是用氣味芳香的藥物醒脾、運(yùn)脾,促進(jìn)脾胃運(yùn)化,消除濕濁,適用于濕濁中阻、脾為濕困之證。脾土喜暖而愛芳香,芳香藥物能助中州清氣,勝濕辟穢,還可解除因濕濁引起的脘腹痞滿、噯氣吞酸、嘔吐等脾胃氣滯癥狀。常用藥:藿香、佩蘭、白豆蔻、郁金等,《本草正義》中言[12]:“藿香芳香而不嫌其猛烈,溫煦而不偏于燥烈,能祛除陰霾濕邪,而助脾胃正氣”。

    4.1.3 燥濕法 《素問·藏氣法時(shí)論篇》曰:“脾苦濕,急食苦以燥之?!痹餄穹ㄊ怯梦犊嘈詼氐乃幬?,燥脾土,健脾運(yùn),適用于濕濁內(nèi)盛,脾失運(yùn)化所致病證。常用平胃散加減,正如徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全·濕證門》言:“濕得燥則豁然而收,燥濕宜羌活勝濕湯、平胃散”。

    4.2 調(diào)暢氣機(jī)

    4.2.2 升脾氣 脾屬陰土,喜燥惡濕,主運(yùn)化水液,以升為健。脾氣不升,則水谷精微運(yùn)化失常,易生濕生痰,阻遏氣機(jī),進(jìn)一步影響胃氣通降功能,脾胃升降相因,出入有序,才能維持“清陽出上竅,濁陰出下竅”的生理功能。常用升脾氣藥:柴胡、升麻、白術(shù)、茯苓等。

    4.2.3 疏肝氣 唐容川[13]《血證論》中言:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化?!备闻c脾胃關(guān)系密切,其疏泄功能正常,則脾胃受納、運(yùn)化,升清降濁,營養(yǎng)精微物質(zhì)敷布周身,糟粕殘?jiān)鼜亩愣?。木郁克土,氣失調(diào)暢,出現(xiàn)脘腹脹滿、噯氣、吞酸、大便秘結(jié)等癥。常用疏肝氣藥:柴胡、陳皮、香附、枳殼、川楝子等。

    4.2.4 宣通三焦 三焦為“孤腑”,主氣化,總領(lǐng)五臟六腑之氣,三焦氣化正常是全身氣血津液正常輸布的前提。三焦氣化失常,津液停滯,則為濕濁、痰飲、水腫。治療上三焦兼顧,偏重中焦,常用三仁湯加減,常用藥:梔子、杏仁、白蔻仁、薏苡仁、蘇葉等,亦有學(xué)者運(yùn)用針灸調(diào)三焦氣機(jī)治療頑固性便秘療效顯著[14]。

    5 驗(yàn)案舉隅

    患者,女,61歲,2018年11月19日初診?;颊咦栽V排便不通暢兩年余,有排不盡感,3~4日一行,質(zhì)偏黏,狀如羊屎,努掙則出,便后乏力,矢氣多,納食一般,食后脹滿,偶有噯氣,小便頻。舌質(zhì)紅苔白稍膩,脈弦細(xì)。初起自服麻仁潤腸丸、乳果糖口服液后尚可排便,后逐漸效果不佳。既往行腸鏡檢查未見異常。診斷為功能性便秘,辨證屬陽衰濕秘,治當(dāng)滋腎溫陽,潤腸通便。處方:肉蓯蓉30 g、生白術(shù)30 g、火麻仁10 g、杏仁10 g、桃仁15 g、芒硝10 g、枳實(shí)10 g、厚樸10 g、生地黃30 g、玄參15 g、麥冬15 g、全瓜蔞30 g、旋覆花10 g、代赭石9 g、六神曲15 g、炙甘草6 g,14劑,水煎分兩次服,每日一劑。兩周后復(fù)診,患者訴大便2~3日一行,排便較前通暢,仍有排不盡感,質(zhì)軟稍黏,腹脹、噯氣較前好轉(zhuǎn),矢氣多,舌紅苔白脈細(xì)。效不更方,守前方去旋覆花、代赭石、全瓜蔞、火麻仁,加皂角刺10 g、晚蠶砂15 g、檳榔10 g。繼以此方加減服用1月后,患者大便1~2日一行,排便通暢,質(zhì)軟不黏,余癥消失。

    按 患者大便質(zhì)偏黏,排便不通暢,腹部脹滿,此為濕秘的特點(diǎn)。患者年老久病,正氣虧虛,且長(zhǎng)期服用瀉下藥物,致腎陽虛弱,陰寒內(nèi)生,腸道失于溫煦,無力推動(dòng),狀如羊屎為津液不足,腸道失于濡潤之象,結(jié)合舌脈辨證為陽衰濕秘。張仲景[15]《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》載“趺陽脈微弦,法當(dāng)腹?jié)M,不滿者必便難,兩胠疼痛,此虛寒從下上也,當(dāng)以溫藥服之”,故治療以溫陽通便為本,重用肉蓯蓉溫補(bǔ)腎陽,溫而不燥,滋而不膩,與生白術(shù)相配伍,增強(qiáng)益氣健脾之功;“善補(bǔ)陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮;善補(bǔ)陰者,必于陽中求陰,則陰得陽升而泉源不竭”,合用增液承氣湯共奏滋陰潤腸、瀉熱通便之功,使大便通暢,干結(jié)得解;氣行則濕化,枳實(shí)、厚樸、瓜蔞合用以恢復(fù)脾胃升降納運(yùn)功能,助腸腑通暢,脹滿得消;兼以旋覆花、代赭石降氣去濁,神曲健脾開胃,后以皂角刺、晚蠶砂逐有形之濕,諸藥合用,使氣機(jī)暢、濕熱祛、腸道潤,大便通而不滯,諸癥得解。

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