《傷寒論》中寒熱錯雜致中焦樞機不利的機理及證治探析

萬小輝 李佩佩 王靜 孫云強 馬淑然

寒熱錯雜是寒證與熱證交錯在一起同時出現(xiàn)[1]，極易導(dǎo)致氣機升降失常，從而出現(xiàn)臟腑功能紊亂?！秱摗穼疅徨e雜方證的認(rèn)識主要分為五類，第一類是治療表寒里熱證，以大青龍湯證、麻杏石甘湯證、桂枝二越婢一湯證、麻黃連軺赤小豆湯證、附子瀉心湯證為代表；第二類是中焦寒熱夾雜證，以三瀉心湯證為代表；第三類是上熱下寒證，以梔子干姜湯證、黃連湯證、烏梅丸證、干姜芩連人參湯證、麻黃升麻湯證為代表；第四類是陰陽失調(diào)證，以炙甘草湯證、白通加豬膽汁湯證、通脈四逆加豬膽汁湯證為代表；第五類是少陽失和證，以小柴胡湯證、柴胡桂枝干姜湯證、柴胡加龍骨牡蠣湯證為代表。

在這五類之中，無論是表寒里熱證、上熱下寒證、陰陽失調(diào)證還是少陽失和證，在疾病發(fā)展過程中都會或多或少影響中焦脾胃功能，出現(xiàn)中焦寒熱錯雜證。因此，探討仲景關(guān)于寒熱錯雜致中焦樞機不利的機理對于辨治各種寒熱錯雜證均有一定的指導(dǎo)意義。

1 寒熱錯雜形成的病因病機

造成寒熱錯雜的原因多種多樣，病機錯綜復(fù)雜，臨床表現(xiàn)各異?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，素體因素的不同，臟腑稟賦強弱的差異，加之感受邪氣的性質(zhì)各異，形成不同程度的寒熱錯雜證，故寒熱錯雜證的形成與感邪性質(zhì)和機體體質(zhì)密切相關(guān)，其具體機制包括以下幾個方面。

1.1 寒邪傷陰，熱邪傷陽

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“寒為陰邪，易傷陽氣”“陰盛則陽病”[2]；但若寒邪過盛，陽氣被郁，郁久化熱，反而傷陰，形成寒熱錯雜證：如太陽病外感寒邪較重，陽氣郁閉，郁而化熱之大青龍湯證；太陽病汗下后，邪氣入里化熱，肺熱傷津之麻黃杏仁甘草石膏湯證；厥陰病寒邪入里，郁而不達，化熱傷陰，致肺熱津傷、咽喉不利、吐膿血之麻黃升麻湯證等。

同理，“熱為陽邪，易傷陰氣”“陽勝則陰病”[2]；但熱為陽邪，傷陰耗氣，日久陰損及陽，亦可致陽氣虛損，甚則亡陽。正如李東垣《脾胃論》所言“火為元氣之賊”“火與元氣不兩立”；丁甘仁認(rèn)為，傷寒可以化熱，有亡陰之變；而溫病亦可以轉(zhuǎn)寒，有亡陽之危；“皆因體質(zhì)偏頗，六經(jīng)氣化差異”[3]：如濕溫病后期，易出現(xiàn)陰虛低熱的癥狀，且易誤治傷陽，寒涼郁遏，或陰竭不能斂陽，真陽浮越，而出現(xiàn)真寒假熱之證[3]。

1.2 陽虛受熱，陰虛受寒

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“陽虛則陰盛”“陽虛則寒”，即機體陽氣虛損，其溫煦、推動、氣化功能減退，出現(xiàn)虛寒內(nèi)生的病機[2]。但陽虛亦可感受熱邪而出現(xiàn)寒熱錯雜之證，可由素體陽虛，復(fù)感邪熱，壅聚心下，導(dǎo)致氣機痞塞而出現(xiàn)“心下痞”，如附子瀉心湯證；或因少陽證誤用下法，導(dǎo)致脾陽虛衰，邪氣內(nèi)陷而出現(xiàn)寒熱錯雜痞證，如半夏瀉心湯證；或傷寒誤用下法，致中焦虛寒，復(fù)感外邪乘機內(nèi)陷，熱擾胸膈而出現(xiàn)上熱下寒證，如梔子干姜湯證等。

同理，“陰虛則陽亢”，“陰虛則熱”，即機體陰液不足，涼潤、寧靜、抑制功能減退，陰不制陽，出現(xiàn)虛熱內(nèi)生的病機[2]。但陰虛亦可感受寒邪而出現(xiàn)寒熱錯雜之證，如陰虛體質(zhì)者，驟然感受寒邪，致外邪直中入里，而形成內(nèi)有虛熱外有實寒之寒熱錯雜證。

2 寒熱錯雜易致中焦樞機不利

脾胃同居中焦，為后天之本，氣血生化之源。脾胃為人體氣機升降的樞紐，人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、陰陽的升降運動，以脾胃為中心，相互配合，維持機體的正常生命活動[4]。表邪入里，或里邪出表；上病及下，或下病及上；陰陽失調(diào)等均會影響脾胃氣機升降。脾胃氣機升降失常，不僅影響脾胃功能，也可出現(xiàn)其他臟腑的病變。因此，寒熱錯雜影響中焦氣機升降與脾胃的生理特性密切相關(guān)，與臟腑之間的病傳亦密切相關(guān)。

2.1 與脾胃的生理特性有關(guān)

脾與胃，一臟一腑，一陰一陽，一升一降，其生理特性概括為“水谷納運協(xié)調(diào)，氣機升降相因，陰陽燥濕相濟”[2]：首先，胃主受納，脾主運化，二者納運協(xié)調(diào)，維持機體營養(yǎng)物質(zhì)的消化與吸收，故《景岳全書·脾胃》言：“胃司受納，脾主運化，一運一納，化生精氣?！逼浯?，脾胃為人體氣機升降之樞紐，脾主升清，胃主降濁，相反相成，“脾氣升則腎氣、肝氣皆升，胃氣降則心氣、肺氣皆降”[2]，人體氣機升降調(diào)暢。第三，脾為陰臟，喜燥惡濕；胃為陽腑，喜潤惡燥，二者燥濕相濟，陰陽協(xié)調(diào)，故《臨證指南醫(yī)案·卷二》言：“太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤故也。”

脾胃五行屬土，位居中央，其納運、燥濕、升降功能正常，則維持人體正常生命活動，當(dāng)脾胃納運、燥濕失常時,最終均可出現(xiàn)升降失常癥狀[5]。而脾寒胃熱是脾升胃降失調(diào)的主要病理因素之一[6]。如《素問·太陰陽明論篇》云“陽道實，陰道虛”，即脾病多虛、胃病多實[7]，脾氣虛衰，寒濕內(nèi)生；胃氣壅實，易從熱化；或因燥、濕之邪侵犯胃、脾，亦引起胃陰不足，熱從中生，脾陽受損，寒自內(nèi)生，從而形成脾寒胃熱之寒熱錯雜證。脾寒胃熱，納運失調(diào)，燥濕不濟，則氣機升降功能失常，出現(xiàn)脾氣不升而下利不止，胃氣不降而惡心嘔吐的癥狀，因此，基于脾胃的生理特性，易形成寒熱錯雜之勢，從而影響中焦氣機升降功能。

2.2 與臟腑之間的病傳相關(guān)

《素問·刺禁論篇》曰“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市”，即五臟氣機的升降出入運動均有賴于脾胃的轉(zhuǎn)樞作用，脾胃為人體氣機升降之樞紐?！秳趥狻芬灿涊d“脾升則腎肝亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，故金火不滯，火降則水不下寒，水升則火不上熱，平人下溫而上清者，以中氣善運也”，即上焦心肺多降，下焦肝腎多升，中焦脾胃樞轉(zhuǎn)運行使得上下以交通[8]?！端氖バ脑础费裕骸爸袣馑t升降窒,腎水下寒而精病,心火上炎而神病,肝木左郁而血病,肺金右滯而氣病……四維之病,悉因于中氣。中氣者，和濟水火之機，升降金木之軸?！币虼耍羝馓摵?，胃熱壅實，不僅影響中焦氣機升降，并可導(dǎo)致其他臟腑功能紊亂。

筆者認(rèn)為，基于五行生克制化理論，五臟之間氣機的升降出入運動，以脾胃為樞紐，相互作用，相互影響，即脾胃氣機升降失?？蓪?dǎo)致臟腑功能紊亂，而臟腑寒熱失調(diào)亦可影響中焦樞機不利。以《傷寒論》厥陰病言，其基本病機為“寒熱錯雜，上熱下寒”[9]，即厥陰肝為風(fēng)木之臟，肝主疏泄而寄相火，邪陷厥陰，疏泄失常，氣郁化火，上炎犯胃而為上熱；肝失疏泄，克伐脾土而為下寒，遂成上熱下寒證。如劉渡舟老師認(rèn)為“厥陰疏泄不利，氣機失調(diào)，以致寒熱格拒上下，陰陽氣不相接，并進而影響脾胃不和，升降失?！盵10]。少陽病亦是由于膽腑郁熱，樞機不利，進而影響脾胃升降失常而出現(xiàn)“口苦、咽干、目眩，心煩喜嘔，默默不欲飲食”。因此，寒熱錯雜不僅可直接影響中焦氣機升降，亦可由其他臟腑的寒熱變化而導(dǎo)致中焦樞機不利。

3 平調(diào)寒熱、斡旋中焦氣機為治療寒熱錯雜證之根本

寒熱錯雜致中焦氣機升降失常，表現(xiàn)出脾氣不升而下利不止，胃氣不降而惡心、嘔吐等，同時伴有其他臟腑功能失調(diào)的臨床表現(xiàn)。仲景謹(jǐn)守病機，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，以寒溫并用，固護脾胃為治療大法，以平調(diào)寒熱，恢復(fù)中焦氣機升降為根本。

3.1 辛開苦降以暢中焦

《傷寒論》中三瀉心湯證，即半夏瀉心湯證、生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證，其病機為寒熱之邪痞塞中焦，脾胃氣機升降失常而出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃氣不降之證，以及腸鳴、下利等脾氣不升之證，三方中均用半夏、生姜或干姜之辛溫溫中散寒，消痞散結(jié)；黃芩、黃連苦寒泄熱，人參、甘草、大棗健脾益氣，扶助中氣，如此，寒溫并用，辛開苦降，實為調(diào)“和”脾胃[11]，順其升降。郝萬山教授認(rèn)為瀉心湯是治療半上半下樞機不和之方[12]。葉天士認(rèn)為“脾胃之病，虛實寒熱，宜燥宜潤，固當(dāng)詳辨，其于升降二字尤為緊要”。《圓運動的古中醫(yī)學(xué)》提出“人身中氣如軸，四維如輪，軸運輪行，輪運軸靈”。

3.2 清上溫下以暢中焦

《傷寒論》中仲景運用清上溫下，寒溫并用法，結(jié)合或補、或消、或升，和調(diào)寒熱陰陽，交通上下，使氣機升降有序而寒去熱除[11]。如梔子干姜湯證、黃連湯證、干姜黃芩黃連人參湯證、烏梅丸證、麻黃升麻湯證等，均為上熱下寒證，下寒即脾陽虛寒，或因素體脾胃虛弱復(fù)感外邪，或因傷寒誤用下法；上熱或為胃熱，或為胸膈郁熱，或為肺熱等。方證以附子、干姜等辛溫之品，溫陽健脾；以梔子、黃芩、黃連等苦寒之品，清泄熱邪；或以知母、葳蕤、天冬、石膏等滋陰清肺；以人參、白術(shù)、炙甘草等健脾益氣；如此，寒溫并用，清上溫下，和暢中焦，使脾胃健而氣機暢，上下通而寒熱除。正如《素靈微蘊·藏象解》記載“升水木而降火金，其權(quán)在土，土氣不運則四維莫轉(zhuǎn)”。

3.3 解表清里以暢中焦

《傷寒論》中表寒里熱證包括表實寒里實熱證與表虛寒里實熱證。無論是外感寒邪還是內(nèi)傷于寒均易引起氣機升降出入受阻[13]。以大青龍湯證為例，《素問·玉機真藏篇》曰：“今風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱?！惫蚀笄帻垳C為外感寒邪較重，郁閉化熱為次，以麻黃六兩辛溫解表寒，以石膏辛寒清里熱，且以炙甘草、大棗和脾胃，如此，解表清里，培土化源；附子瀉心湯證為素有陽虛，表陽不固，而復(fù)感無形邪熱留擾中焦，導(dǎo)致中焦痞塞，氣機升降失調(diào)，以大黃、黃連、黃芩泄熱，附子溫經(jīng)扶陽固表，寒熱同用以復(fù)中焦升降之職。

3.4 和解少陽以暢中焦

《傷寒論》少陽病為邪犯少陽，致半表半里樞機不利，膽腑郁熱，進而影響脾胃升降失常出現(xiàn)“口苦、咽干、目眩，心煩喜嘔，默默不欲飲食”。以小柴胡湯證為例，柴胡、黃芩苦寒清降，干姜、半夏辛溫散邪，又以人參、大棗、炙甘草調(diào)補中焦，寒溫并用，升降協(xié)調(diào)，和暢氣機。

3.5 調(diào)節(jié)陰陽以暢中焦

陰盛戴陽證為寒熱錯雜證的特殊證型，其“利不止”為真陽衰微所致，但“干嘔、煩”卻非胃熱所為，實為陰寒極盛格拒熱藥而“干嘔”，虛陽擾心則“煩”，即陰寒內(nèi)盛，氣機的升降出入，尤其是陽氣的入或降受阻，出現(xiàn)格陽于外或上的情況[13]。故以白通加豬膽汁湯破陰回陽，宣通上下，以人尿、豬膽汁引陽入陰，陰陽調(diào)和，則氣機和暢。

4 結(jié)語

綜上所述，寒熱錯雜易致中焦樞機不利，而仲景寒溫并用，重視脾胃氣機升降，組方用藥以平調(diào)寒熱，恢復(fù)中焦斡旋功能為根本，這一學(xué)術(shù)思想，為后世學(xué)者提供了寶貴的財富,值得深入挖掘。