神經(jīng)膠質(zhì)瘤繼發(fā)難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)并發(fā)呼吸遺忘患者的護理

何敏，王芳

膠質(zhì)瘤起源于神經(jīng)上皮細胞，是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤，約占顱內(nèi)惡性腦腫瘤的80%，其5年病死率在全身腫瘤中僅次于胰腺癌和肺癌[1-2]，好發(fā)部位以額葉、顳葉、頂葉居多，而癲癇是其常見并發(fā)癥之一。癲癇持續(xù)狀態(tài)(Status Epilepticus,SE)指癲癇發(fā)作持續(xù)30 min以上或反復(fù)多次發(fā)作，且兩次發(fā)作之間意識未恢復(fù)[3]。難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)(Refractory Status Epilepticus,RSE)，指經(jīng)過足量、規(guī)范的地西泮、丙戊酸鈉(商品名德巴金)、苯巴比妥鈉等一線抗癲癇藥物治療后，仍不能控制癲癇發(fā)作，需予以麻醉藥[4-5]。 難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)是神經(jīng)科危急重癥，可導(dǎo)致神經(jīng)元變性壞死，且存活者往往遺留腦水腫、顱內(nèi)高壓、肺部感染、高熱等不同程度的并發(fā)癥，有較高的致殘率和病死率，需較長時間的住院監(jiān)護治療[6]。呼吸遺忘指麻醉復(fù)蘇期間患者氣道通暢，意識清醒但呼吸頻率逐漸減慢，甚至呼吸停止，經(jīng)提醒后患者可進行正常的自主呼吸，但可反復(fù)發(fā)作呼吸停止[7]。臨床上顱內(nèi)占位性病變致難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)并發(fā)呼吸遺忘的危重癥患者較為少見，我科收治了1例左側(cè)額葉占位中年男性患者，經(jīng)過積極的治療和護理，預(yù)后較好。護理報告如下。

1 病例介紹

患者，男，42歲，75 kg。因無明顯誘因下突發(fā)全身抽搐二十余小時，當時伴意識不清，急送我院急診。頭顱CT平掃示：兩側(cè)大腦半球?qū)ΨQ，左側(cè)額葉見高低混雜密度影，較大截面積約1.9×1.6 cm，雙側(cè)額葉皮層下另見可疑稍高密度影。急診擬以左側(cè)額葉占位于2020年6月20日收治入院?；颊呷朐寒斕霨CS評分12分(自動睜眼，言語不清，能遵囑)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，光反應(yīng)靈敏；四肢肌力為Ⅳ級，肌張力正常；生理反射存在，病理反射未引出。該患者在癲癇持續(xù)狀態(tài)早期階段治療應(yīng)用丙戊酸鈉48 mg/h持續(xù)靜脈泵入，癲癇發(fā)作時用地西泮10 mg靜脈注射。在癲癇持續(xù)狀態(tài)穩(wěn)定階段治療應(yīng)用丙戊酸鈉48～192 mg/h持續(xù)靜脈泵入，癲癇發(fā)作時苯巴比妥鈉100 mg肌內(nèi)注射，控制癲癇效果不佳，加用卡馬西平200 mg口服。在難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)階段加用丙泊酚50 mg/h持續(xù)靜脈泵入，苯巴比妥鈉4～12 mg/h靜脈泵入，患者抽搐發(fā)作頻率、程度較前稍有所好轉(zhuǎn)，但仍時有發(fā)作。完善相關(guān)檢查后，入院第9天在全麻下行“左側(cè)額葉占位切除術(shù)”，術(shù)畢返監(jiān)護室，呼吸機輔助呼吸，模式SIMV，潮氣量600 mL，呼吸頻率12次/min，氧濃度40%，術(shù)后1 h蘇醒，GCS評分9分(呼之睜眼、氣管插管、能遵囑)。丙戊酸鈉以48 mg/h靜脈泵入預(yù)防癲癇發(fā)作?？紤]患者病情較重，遵醫(yī)囑當日不予脫機拔管，術(shù)后6 h患者煩躁不安，RASS評分+2分，遵醫(yī)囑予丙泊酚50 mg/h靜脈泵入，雙上肢保護性約束，1 h后RASS評分0分，患者安靜入睡。次日7：00停止丙泊酚靜脈泵入，8：00開始行SBT試驗，氧氣以5 L/min流量經(jīng)氣管插管吸入，發(fā)現(xiàn)患者每分鐘自主呼吸次數(shù)逐漸減少，甚至呼吸停止，需要由醫(yī)護人員提醒，囑其吸氣呼氣方能繼續(xù)呼吸，因此考慮患者存在呼吸遺忘，由護士密切監(jiān)測并定時提醒患者呼吸，經(jīng)過9 h特別護理，患者呼吸好轉(zhuǎn)，于17：18順利拔除氣管插管，之后持續(xù)監(jiān)測呼吸，未再發(fā)生呼吸遺忘現(xiàn)象。患者間斷癲癇發(fā)作，每天3～4次，每次約20 s左右，意識清醒，丙戊酸鈉以48～192 mg/h持續(xù)靜脈泵入，逐漸好轉(zhuǎn)，未見癲癇發(fā)作，入院第17天停止丙戊酸鈉靜脈泵入，改口服500 mg，2次/d。入院第24天患者病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護理

2.1癲癇的護理

2.1.1癲癇預(yù)防護理 癲癇發(fā)作時，易加重腦組織缺氧、缺血、水腫，從而導(dǎo)致病情變化，增加死亡的風(fēng)險，延長住院時間，因此，預(yù)防癲癇發(fā)作、降低癲癇發(fā)病率和并發(fā)癥對顱內(nèi)占位性病變患者的預(yù)后至關(guān)重要[8]?；颊呷朐汉蟀d癇持續(xù)狀態(tài)，遵醫(yī)囑丙戊酸鈉48～192 mg/h持續(xù)靜脈泵入，丙泊酚50 mg/h靜脈泵入，預(yù)防癲癇。使用丙戊酸鈉的時間長、劑量大，須嚴密關(guān)注丙戊酸鈉濃度，警惕丙戊酸鈉性腦病，患者在入院第11、14、20天測丙戊酸鈉濃度分別89.8 μg/mL、58.5 μg/mL、37.3 μg/mL，未發(fā)生丙戊酸鈉性腦病。使用丙泊酚時間長達1周，要警惕丙泊酚輸注綜合征，其臨床表現(xiàn)主要為突發(fā)心動過緩并引起代謝性酸中毒、高脂血癥、高鉀血癥、肌紅蛋白尿和橫紋肌溶解癥，以及出現(xiàn)橫紋肌溶解癥所繼發(fā)的急性腎衰竭，甚至發(fā)展為難治性心力衰竭而導(dǎo)致患者死亡[6]。本例患者血生化、電解質(zhì)等檢查結(jié)果未見異常，未發(fā)生丙泊酚輸注綜合征。

2.1.2癲癇持續(xù)狀態(tài)的護理 控制和終止癲癇持續(xù)狀態(tài)是護理的關(guān)鍵。癲癇持續(xù)狀態(tài)時保持呼吸道通暢，雙鼻腔持續(xù)氧氣吸入3 L/min，密切觀察血氧飽和度有無下降，有無呼吸抑制，必要時報告醫(yī)生，行氣管插管或氣管切開，機械通氣。該患者入院第1天癲癇發(fā)作，發(fā)作時嘴角抽搐，多為雙上肢肌陣攣發(fā)作，神志尚清，發(fā)作持續(xù)10～20 s，遵醫(yī)囑予地西泮10 mg靜脈注射，約5 min后緩解，10 min后再次發(fā)作，發(fā)作情況同前，遵醫(yī)囑予卡馬西平200 mg口服、丙戊酸鈉以48 mg/h靜脈泵入，約5 min后緩解，后又每5～10分鐘發(fā)作1次，每次10～20 s，未再予特殊處理。入院第2天每次發(fā)作持續(xù)10～20 s，每30～40分鐘發(fā)作1次，入院第3天每次發(fā)作持續(xù)10～20 s，約2 h發(fā)作1次，遵醫(yī)囑加用地西泮靜脈注射、苯巴比妥鈉肌內(nèi)注射，并加大抗癲癇藥物劑量。入院第4天，加用苯巴比妥鈉以4 mg/h靜脈泵入，一直持續(xù)至入院第9天，每次發(fā)作持續(xù)15 s，每2～3小時發(fā)作1次。術(shù)后當天予丙戊酸鈉48 mg/h靜脈泵入，生理鹽水250 mL+丙戊酸鈉0.8 g靜脈滴注，2次/d，預(yù)防癲癇，未見癲癇發(fā)作；術(shù)后第2天發(fā)作5次，每次約20 s，遵醫(yī)囑丙戊酸鈉調(diào)至125 mg/h靜脈泵入，卡馬西平200 mg口服，2次/d；術(shù)后第3～6 d每天發(fā)作3～4次，每次約15 s，丙戊酸鈉改為48 mg/h靜脈泵入；術(shù)后第7天停止丙戊酸鈉靜脈泵入，改為500 mg口服，2次/d，后未見明顯發(fā)作。該患者發(fā)作時心率波動在90～136次/min，呼吸波動在28～40次/min，血壓無法測出，血氧飽和度0.90左右，發(fā)作時加大氧流量至8 L/min，呼吸道通暢，意識清，無跌倒、外傷、窒息等意外事件發(fā)生。發(fā)作間歇期心率69～81次/min，呼吸16～22次/min，血壓124～146/72～87 mmHg，血氧飽和度0.98～1.00。

2.2呼吸遺忘的護理

2.2.1呼吸遺忘的原因 呼吸遺忘往往不易被察覺，長時間呼吸遺忘會使患者通氣量減少而低氧，如果不及時發(fā)現(xiàn)容易發(fā)生低氧血癥甚至因呼吸衰竭而死亡。發(fā)生呼吸遺忘的原因可能是拔除氣管插管后減少了對氣道的刺激，肌松劑、麻醉藥的殘留，機體的保護性反射未完全恢復(fù)，呼吸功能尚未完全恢復(fù)以及原發(fā)病的影響等。該患者術(shù)前用丙泊酚長達7 d，共計5 000 mg，術(shù)中接受了多種全身麻醉類藥物，麻醉藥物對呼吸可能有一定的抑制作用，且術(shù)畢返室后又因煩躁再次給予丙泊酚鎮(zhèn)靜，雖然使用劑量不大，但麻醉藥物芬太尼的作用存在明顯個體差異，有研究報告不同劑量的芬太尼應(yīng)用后導(dǎo)致呼吸遺忘，丙泊酚對呼吸亦有一定的抑制作用[9-10]。

2.2.2設(shè)備與監(jiān)測 確保監(jiān)護儀的報警開關(guān)呈打開狀態(tài)，報警設(shè)置準確，報警音量響亮清晰，加強血氧飽和度的監(jiān)測，密切觀察患者呼吸頻率及深淺度。一旦發(fā)現(xiàn)血氧飽和度下降、呼吸頻率下降或出現(xiàn)報警，立即查看患者，對患者實施呼喚式護理。

2.2.3呼喚式護理 予患者特級護理，在患者熟睡、呼吸淺慢、呼吸周期延長或者血氧飽和度有下降趨勢時，采取呼喚措施：“醒醒，睜開眼睛，聽到我說話嗎？能聽到請點點頭；好的，吸氣-呼氣，保持呼吸，用你最大的力氣握我的手，很好，左腳抬起來，右腳抬起來……”通過互動使患者處于清醒狀態(tài)，減少患者呼吸遺忘情況的發(fā)生。

2.2.4撤機護理 患者術(shù)畢返監(jiān)護室時呼吸機模式SIMV，潮氣量600 mL，呼吸頻率12次/min，氧濃度40%，PEEP 2 cmH2O。術(shù)后1 d8：00開始行SBT試驗，呼吸機模式改為SPONT模式，2 min后呼吸機報警顯示“窒息”，提醒患者呼吸后患者恢復(fù)正常呼吸，5 min后再次報警提示“窒息”……考慮患者因呼吸遺忘可能導(dǎo)致延遲撤機，安排特護專人陪在患者床旁，評估患者呼吸深度、頻率，結(jié)合呼吸機、監(jiān)護儀等設(shè)備的輔助報警，實施呼喚式護理。歷經(jīng)9 h，患者呼吸好轉(zhuǎn)，醫(yī)生予拔除氣管插管，雙鼻腔氧氣吸入3 L/min，之后未發(fā)生呼吸遺忘現(xiàn)象。

2.2.5藥物護理 本例患者術(shù)前及術(shù)中均使用肌松劑。為避免肌松劑殘留，遵醫(yī)囑給予2種肌松拮抗劑，生理鹽水100 mL+納洛酮0.4 mg靜脈滴注，生理鹽水100 mL+鹽酸納美芬注射液0.5 mg靜脈滴注。均無不良反應(yīng)發(fā)生。

2.3生命體征監(jiān)護 顱腦術(shù)后24 h內(nèi)為出血高峰期[11]，密切觀察患者的生命體征、意識、瞳孔、肌力變化，同時觀察引流液的色、量、性狀，傷口敷料是否干燥。保持呼吸道通暢，保證血氧飽和度0.96以上，防止因腦組織缺氧而引起腦組織水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。患者術(shù)畢返室血壓176/105 mmHg，根據(jù)患者體質(zhì)量精準用藥，避免血壓忽高忽低，血壓過高可能引起出血性腦卒中，過低則可能引起缺血性腦卒中。根據(jù)血管活性藥計算公式，佩爾地平劑量=體質(zhì)量(kg)×0.3=75×0.3=22.5，先抽生理鹽水27.5 mL，再抽佩爾地平22.5 mL(避免污染生理鹽水)，配制成50 mL。起初佩爾地平0.5 μg/(kg·min)靜脈泵入，用藥后2 h患者血壓降至138/96 mmHg，佩爾地平調(diào)至0.2 μg/(kg·min)靜脈泵入維持?；颊呋A(chǔ)血壓135/80 mmHg，遵醫(yī)囑收縮壓維持在140 mgHg左右。術(shù)后3 d停止佩爾地平靜脈泵入，改為硝苯地平控釋片(商品名拜新同)30 mg口服，1次/d。皮下引流管術(shù)后當天引流出淡血性液體110 mL，術(shù)后1 d引流出淡血性液體60 mL，術(shù)后2 d拔除引流管，拔除后30 min、1 h、4 h觀察傷口敷料有無滲出?；颊哳^部傷口敷料外觀干燥無滲出。經(jīng)過積極處理，該患者術(shù)后血壓130～146/61～85 mmHg，無腦出血、意識改變發(fā)生。

2.4躁動的護理 研究指出，造成患者全麻蘇醒期躁動的主要原因包括術(shù)前過于緊張焦慮、麻醉誘導(dǎo)效果不佳、麻醉藥物的不良反應(yīng)、疼痛不適、導(dǎo)管機械性刺激等[12-13]。嚴重的躁動行為可導(dǎo)致血壓升高、心律失常、顱內(nèi)出血、非計劃性拔管等。采用RASS評分評估患者狀態(tài)，進行雙上肢保護性約束，防止非計劃性拔管的發(fā)生；拉好床欄，防止患者墜床、跌倒的發(fā)生；向患者做好解釋，減輕患者恐懼情緒；遵醫(yī)囑丙泊酚以50 mg/h靜脈泵入，每小時評估并記錄RASS評分，防止鎮(zhèn)靜過深或不足。該患者用藥后1 h RASS評分0分，安靜入睡，次日晨停止用藥，無不良反應(yīng)，未發(fā)生非計劃拔管。

2.5患者及家屬的心理護理 為緩解家屬焦慮情緒，加強與家屬的溝通，患者在病房時，提供家屬渴望了解的與疾病相關(guān)的知識和內(nèi)容，耐心解答家屬的疑問，提高其照料能力；在監(jiān)護室時，醫(yī)生每天與家屬面對面溝通病情1次，每天安排30 min探視，告知家屬患者目前的生命體征、癲癇發(fā)作、進食、睡眠情況等，以減輕患者及家屬的分離性焦慮[14]。家屬焦慮情緒明顯減輕，以積極地心態(tài)照顧患者，患者亦積極配合醫(yī)護人員進行治療和護理。

2.6出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者及家屬出院后準確服用抗癲癇藥物：丙戊酸鈉和卡馬西平每日2次，每次各1片，不可擅自停藥。出院2周至1個月至我科門診復(fù)診，調(diào)整抗癲癇藥物劑量，根據(jù)檢查結(jié)果逐步減量、停藥，不可私自隨意減量、停藥，以免誘發(fā)癲癇復(fù)發(fā)?？拱d癇藥物有肝功能損傷和血細胞減少、血小板減少等不良反應(yīng)，服藥期間每月復(fù)查肝功能和血常規(guī)。如有不適，隨時復(fù)診。患者及家屬表示理解并遵守。

3 小結(jié)

對于神經(jīng)膠質(zhì)瘤繼發(fā)難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)，缺少明確、有效、統(tǒng)一的治療方案，亦無明確的指南，這也給護理帶來新的挑戰(zhàn)。本例患者抗癲癇類藥物使用時間長、劑量大，超過2018年成人全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療中國專家共識[15]中推薦的范圍，且術(shù)后并發(fā)呼吸遺忘，導(dǎo)致延遲撤機。我科醫(yī)護人員通力合作，安排特護人員陪護，評估患者呼吸深度、頻率，結(jié)合呼吸機、監(jiān)護儀等設(shè)備的輔助報警，強化呼喚式護理，最終順利脫機。本例患者呼吸遺忘的護理過程中，安排專人實施呼喚式護理，十分必要，但加重了護理人力資源緊張。今后可加以改進，如應(yīng)用錄音筆、平板計算機、智能手機等儀器設(shè)備實施喚醒護理。