閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定治療距骨頸骨折

張言 梁景棋 鄭偉鑫 楊謝安 趙宏謀*

（1.西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院足踝外科診療中心，西安 710054；2.西安醫(yī)學(xué)院，西安 710021；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西咸陽 712046）

距骨頸即位于距骨長軸的中間變細部分，是距骨體和距骨頭的連接和移行部，也是距骨血供的重要接入點[1,2]。距骨頸骨折在臨床上較為罕見，發(fā)生率不足全身骨折的1%[3]；但它又是最常見距骨骨折，約占距骨全部骨折類型的74%[4]。由于距骨頸骨折通常伴有嚴重的距骨血運破壞，加之發(fā)病率低，臨床預(yù)后相對其他足踝部骨折較差，同時也是足踝部骨折治療的難點[5,6]。對于無移位的距骨頸骨折首選保守治療；對于有明顯移位的距骨頸骨折傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，其優(yōu)勢在于能直視下復(fù)位骨折，解剖地恢復(fù)骨性結(jié)構(gòu)。但由于距骨本身解剖結(jié)構(gòu)的特殊性和術(shù)者的認知局限，導(dǎo)致距骨頸骨折術(shù)后距骨缺血性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及骨不連等并發(fā)癥發(fā)生率較高[7-8]。隨著現(xiàn)代骨折手術(shù)治療理念的不斷更新，閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)以其避免大范圍切開、保護骨折血供等特點得以在骨折治療上迅速發(fā)展。綜上，為進一步探究距骨頸骨折的特點和改進手術(shù)治療方式，本研究回顧了2016年9月至2018年3月由我中心收治并且使用閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定治療的距骨頸骨折患者臨床資料和隨訪結(jié)果，以期分析和總結(jié)經(jīng)驗，為臨床提供新的相關(guān)診療證據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①傷后初次X線及CT檢查符合距骨頸骨折的影像學(xué)表現(xiàn)；②年齡≥18歲；③治療的方式為閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定手術(shù)治療；④臨床隨訪資料完整且隨訪時間≥12個月。

排除標準：①Hawkins分型[9]Ⅰ型距骨頸骨折；②合并其他骨折、損傷或疾??；③開放性骨折；④陳舊性骨折；⑤病理性骨折；⑥合并夏科氏關(guān)節(jié)病、全身免疫性疾??；⑦合并下肢畸形。

1.2 研究對象

回顧性分析2016年9月至2018年3月西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院收治的采用閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定治療的距骨頸骨折患者11例，共11足。其中男7例，女4例，年齡22～51歲，平均年齡（35.6±8.5）歲。Hawkins分型Ⅱ型7例，Ⅲ型4例；左足5例，右足6例；暴力損傷機制：高墜傷6例，車禍傷4例，運動傷1例。從受傷到接受手術(shù)的時間為1～4 d，平均（1.7±1.0）d。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 復(fù)位前準備：對于骨折塊移位相對較小、關(guān)節(jié)脫位相對較輕、患肢腫脹程度較低以及全身一般情況良好的患者可以首先嘗試局部麻醉下的閉合復(fù)位?；颊呷⊙雠P位，先用1%利多卡因溶液行三踝神經(jīng)阻滯麻醉；若能明顯觸及骨折斷端或血腫部位，可在骨折斷端或血腫內(nèi)注射1%利多卡因溶液5 ml。對于不適宜局部麻醉下閉合復(fù)位或局部麻醉下閉合復(fù)位失敗的患者則采用下肢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉，待肌肉松弛后再進行閉合復(fù)位。

1.3.2 復(fù)位方法：患者取臥位后膝關(guān)節(jié)下方墊沙袋，屈髖、屈膝至90°以便降低跟腱張力。助手可采用跟骨牽引或手法牽引，牽開脛-距-跟關(guān)節(jié)間隙。術(shù)者根據(jù)影像學(xué)所示骨折塊移位方向，反向推擠復(fù)位。應(yīng)注意控制復(fù)位力量，避免骨折塊移位到對側(cè)或造成其他二次損傷。當觸診斷端發(fā)現(xiàn)畸形消失，提示復(fù)位成功。術(shù)者用手指緊握、保護好骨折斷端后再緩慢屈伸踝關(guān)節(jié)，進一步復(fù)位關(guān)節(jié)腔內(nèi)距骨形態(tài)；然后將跟骨內(nèi)外翻活動，復(fù)位距下關(guān)節(jié)。最后經(jīng)多角度透視確認骨折復(fù)位滿意。

1.3.3 經(jīng)皮內(nèi)固定：氣囊止血帶加壓至40 kPa控制出血。將患者置于俯臥位，患側(cè)脛骨遠端前方墊沙袋，助手將踝關(guān)節(jié)置于背屈90°位。取跟腱止點近端約5 cm作為空心螺釘導(dǎo)針的進針平面，用2枚導(dǎo)針分別于跟腱旁雙入路近似平行于距骨長軸方向進針，最終到達距骨后外側(cè)突和后內(nèi)側(cè)突。經(jīng)C型臂透視滿意后，切開進針點皮膚長約5 mm，用血管鉗鈍性分離至距骨后方骨質(zhì)。用骨鉆鉆孔后分別擰入4.0 mm空心螺釘（圖1），再次經(jīng)C型臂透視確認骨折復(fù)位及內(nèi)固定滿意后拔出導(dǎo)針，縫合皮膚。

術(shù)后患肢抬高、冰敷，預(yù)防使用抗生素24 h，傷口敷料外使用彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后第3天即進行踝關(guān)節(jié)和足趾的不負重屈伸功能鍛煉。術(shù)后根據(jù)影像學(xué)結(jié)果顯示骨折斷端骨性愈合后可逐漸負重。

1.4 隨訪及觀察指標

記錄患者手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生以及骨折愈合情況。影像學(xué)上距骨頸骨折愈合標準設(shè)定為經(jīng)CT掃描后的任意斷層上骨折斷端的骨質(zhì)連續(xù)范圍均超過全斷面的2/3。骨折愈合前每個月隨訪1次，愈合后每半年隨訪1次。患足功能評價采用Maryland足踝部功能評分[10]，具體包含疼痛分值45分和功能分值55分兩個方面，總分100分；評價標準：90～100為優(yōu)，75～89為良，50～74為可，＜50為差。記錄患者行走1 km后疼痛視覺模擬評分（visual analogue score,VAS）。

2 結(jié)果

圖1 經(jīng)皮后路空心螺釘植入及內(nèi)固定示意圖

本組11例患者均順利接受閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定手術(shù)治療，手術(shù)耗時21～50 min，平均（35±9）min。11例患者均獲得隨訪，隨訪時間13～28個月，平均（21.1±4.1）個月。本組病例均達到骨性愈合，愈合時間8～12周，平均（9.7±1.4）周；未見骨不連、骨折畸形愈合、內(nèi)固定斷裂及距骨缺血性壞死等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時Maryland足踝部功能評分90～100分，平均（98.2±3.4）分,優(yōu)良率為100%；末次隨訪時行走1 km后疼痛VAS評分0～2分，平均（0.4±0.7）分，其中完全無疼痛8例。至末次隨訪時，3例患者殘留輕微不適，其中1例距下關(guān)節(jié)活動僵硬。此3例患者予非甾體類藥物局部外用對癥治療后可緩解，目前均不考慮接受手術(shù)治療。本組11例患者隨訪結(jié)果見表1。典型病例見圖2。

3 討論

距骨居于踝穴中央，為了滿足人類直立行走時踝關(guān)節(jié)靈活屈伸及內(nèi)外翻活動需要，承擔“軸承”作用的距骨在進化過程中逐漸減少了軟組織的附著以增加關(guān)節(jié)對合面積和關(guān)節(jié)活動方向。但也正由此，距骨的血供途徑就變得異常稀少。目前的解剖學(xué)研究認為距骨的血供主要來自脛后動脈、腓動脈以及脛前動脈的分支互交形成的血管網(wǎng)[1,2]。其中由脛后動脈發(fā)出的跗管動脈和脛前動脈經(jīng)腓動脈終末支匯入后發(fā)出的跗骨竇動脈相互吻合于距骨頸下表面，承擔著距骨體前2/3的血液供應(yīng)[1,11]。因此有顯著移位的距骨頸骨折危及距骨體的血供，增加骨折后距骨缺血性壞死的風險。此外，脛后動脈還發(fā)出三角支伴行于三角韌帶深部用以承擔距骨體后部血供[1]。在距骨頸骨折脫位的病例中，脛后動脈三角支往往是距骨體最后的血供來源。因此，當行傳統(tǒng)切開復(fù)位距骨頸骨折時往往由于暴露骨折和復(fù)位將三角韌帶及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊解剖，損傷三角支后影響距骨血供導(dǎo)致距骨缺血性壞死[2,12]。

表1 11例閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定治療距骨頸骨折患者隨訪結(jié)果

圖2 患者，男，28歲，左足距骨頸骨折（HawkinsⅡ型），行閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定治療

Jordan等[13]對已發(fā)表的16項切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療距骨頸骨折的臨床研究進行系統(tǒng)回顧后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)癥中距骨缺血性壞死發(fā)生率為26.47%，踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率為51.69%，距下關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率為44.97%，骨折不愈合率為3.97%；Dodd和Lefaivre[14]通過對高質(zhì)量的臨床研究進行系統(tǒng)綜述和分析后發(fā)現(xiàn)基于Hawkins分型的距骨頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后距骨壞死發(fā)生率為23.6%～26.47%，創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎和距下關(guān)節(jié)炎發(fā)生率分別為51.69%～67.8%以及38%～49%。本組11例距骨頸骨折病例術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于先前文獻報道：未見傷口感染，距骨缺血性壞死發(fā)生率為0，未見骨不連、骨折畸形愈合或不愈合。這緣于本課題組采用了手法閉合復(fù)位的方式復(fù)位距骨頸骨折，最大限度保護距骨剩余血供，尤其是避免切開損傷脛后動脈三角支[15]。另一方面，由于距骨周圍軟組織本身薄弱，導(dǎo)致距骨頸骨折的高暴力必然使得周圍軟組織損傷嚴重，避免切開能減少傷口感染機會；接受微創(chuàng)治療的患者更容易護理，康復(fù)快，避免患者暴露于復(fù)位和固定的兩次手術(shù)當中。然而并非所有距骨頸骨折都適用于閉合復(fù)位，反復(fù)嘗試或強行閉合復(fù)位反而會破壞距骨血供、增加創(chuàng)傷同時也增加患者痛苦。根據(jù)本課題組的經(jīng)驗，距骨頸骨折閉合復(fù)位的適應(yīng)證為：①HawkinsⅡ型、Ⅲ型距骨頸骨折；②年齡≥18歲；③受傷時間≤4 d；④無合并足踝部其他骨折或損傷。在操作須注意：①不建議多次嘗試在局部麻醉下的強行閉合復(fù)位，全身麻醉后肌松狀態(tài)下的復(fù)位更容易、更安全；②全身麻醉下的閉合復(fù)位若失敗或者復(fù)位不滿意，則應(yīng)改為切開復(fù)位。

距骨頸骨折常用的內(nèi)固定方式包括空心螺釘固定、接骨板固定或釘板結(jié)合固定[5,6,16-18]。對于非粉碎性簡單距骨頸骨折，使用單純空心螺釘能滿足經(jīng)皮微創(chuàng)植入的同時實現(xiàn)堅強內(nèi)固定[14,19]。Abdelgaid等[19]報道了16例采用經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療的距骨頸骨折病例，經(jīng)過2年的隨訪后87.5%的患者恢復(fù)術(shù)前活動水平，平均AOFAS踝與后足評分為89.25分，無并發(fā)癥發(fā)生，這與本研究結(jié)果是類似的。本研究采用空心螺釘?shù)墓潭ǚ较蚴怯珊笙蚯爸踩牍潭?，與Abdelgaid等[19]報道的由前向后植入不同。本課題組認為由前路螺釘在距骨頸骨折的內(nèi)固定中有以下缺陷：①在使用的過程中可能存在尾帽與距舟關(guān)節(jié)撞擊或軟組織激惹；使用埋頭或無頭螺釘則可以避免此類情況，但骨長入后可能加劇內(nèi)固定取出的困難。②距骨頸骨折線通?？拷喙穷^部，多項研究表明采用前路空心釘固定的生物力學(xué)強度低于后路螺釘固定[20-22]。這是因為踝關(guān)節(jié)后方的解剖允許后路螺釘沿距骨頸的中心植入且通常垂直于主要的頸部骨折線，這就允許進行骨折間的軸向加壓和剛性固定；而前路螺釘則由于距骨頸解剖形態(tài)的影響，即使將其置于最優(yōu)位置也是相對距骨長軸的偏心位，有潛在的導(dǎo)致距骨頸骨折移位以及畸形愈合的風險[23]。③后路螺釘經(jīng)皮植入位點可以根據(jù)跟腱側(cè)緣來有效定位，而前路螺釘植入點缺少明顯解剖標志，增加固定難度。在本研究中，本課題組采用跟腱旁雙側(cè)入路進行后路螺釘?shù)闹踩牒蛢?nèi)固定。在小切口內(nèi)鈍性分離至距骨后側(cè)骨質(zhì)，再透視確認進針點分別位于距骨后內(nèi)側(cè)突和后外側(cè)突上緣，并且導(dǎo)針的植入方向靠近距骨長軸、垂直頸部骨折線以實現(xiàn)軸向加壓和堅強內(nèi)固定。傳統(tǒng)后路螺釘?shù)闹踩胪ǔ２捎酶旌笸鈧?cè)入路，腓骨肌腱和腓腸神經(jīng)損傷率高[24]。在本研究中跟腱外切口緊貼跟腱側(cè)緣，成功規(guī)避外側(cè)腓骨肌腱、腓腸神經(jīng)損傷風險；另一方面內(nèi)側(cè)切口緊鄰跟腱內(nèi)側(cè)緣，位于遠離內(nèi)側(cè)踝管后方的神經(jīng)血管束的后側(cè)安全區(qū)內(nèi)[25]，術(shù)后并未出現(xiàn)神經(jīng)或肌腱損傷的癥狀，進一步降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究還存在一定局限性，如樣本量小、隨訪時間不夠長、評估標準還不夠全面等。但就早期臨床隨訪結(jié)果看來，采用閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定微創(chuàng)治療距骨頸骨折臨床療效顯著、安全性高、并發(fā)癥發(fā)生率低；完善長期隨訪結(jié)果、改良閉合復(fù)位方法和內(nèi)固定 方式是進一步的研究方向。