手指操聯(lián)合握力球運(yùn)動(dòng)對(duì)預(yù)防經(jīng)外周中心靜脈置管相關(guān)性血栓的研究進(jìn)展

劉麗瓊 余艷梅

摘要：本文主要研究方向?yàn)榻?jīng)外周中心靜脈置管（PICC）相關(guān)性血栓的預(yù)防進(jìn)展，參閱相關(guān)文獻(xiàn)，主要討論握拳訓(xùn)練、手指操、置管評(píng)估、導(dǎo)管維護(hù)及相關(guān)護(hù)理內(nèi)容，梳理血栓并發(fā)癥的預(yù)防現(xiàn)狀，綜述如下。

關(guān)鍵詞：經(jīng)外周中心靜脈置管相關(guān)性血栓;手指操;握力球;預(yù)防;進(jìn)展

【中圖分類(lèi)號(hào)】R364.1+5 ? ? ? ? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）13--01

PICC置管技術(shù)發(fā)展至今已較為成熟，但其畢竟屬于侵入性操作，因此仍舊存在一定的安全風(fēng)險(xiǎn)，主要為PICC相關(guān)性血栓。若血栓發(fā)生，栓子脫落問(wèn)題就將成為患者生命安全的定時(shí)炸彈。筆者參閱臨床大量學(xué)術(shù)文獻(xiàn)，總結(jié)現(xiàn)階段PICC相關(guān)性血栓的預(yù)防護(hù)理現(xiàn)狀，并重點(diǎn)就手指操與握力球運(yùn)動(dòng)進(jìn)行綜述，希望能夠?yàn)樽x者提供一些研究?jī)r(jià)值。

1 握力訓(xùn)練

1.1 原理

科學(xué)的握拳訓(xùn)練能夠起到對(duì)上肢靜脈血液淤滯的預(yù)防效果[1]。握拳訓(xùn)練能夠使手掌前臂肌肉有規(guī)律地收縮，對(duì)相關(guān)靜脈造成物理擠壓，從而提升靜脈壓力，可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者上肢血流動(dòng)力學(xué)的改善作用，確保上肢靜脈血流加速，令上肢靜脈血液充分回流入心;此后再松拳，上肢靜脈壓力消失，血液流速緩慢下降，有助于血液回流上肢靜脈。反復(fù)握拳訓(xùn)練能夠預(yù)防PICC相關(guān)性血栓[2-3]。

1.2 優(yōu)勢(shì)

握力球訓(xùn)練正是基于上述握拳訓(xùn)練的原理與應(yīng)用基礎(chǔ)之上衍生的一類(lèi)改良式功能訓(xùn)練方法，其優(yōu)勢(shì)在于加入了握力球這一輔助訓(xùn)練實(shí)體，改善徒手握拳訓(xùn)練時(shí)，手心無(wú)輔助物支撐，不易發(fā)力的弊端，有助于患者更好地掌握握拳程度。同時(shí)，實(shí)體的握力球也有利于提升患者自我鍛煉意識(shí)。

1.3 應(yīng)用現(xiàn)狀

PICC相關(guān)性血栓較好發(fā)于術(shù)后2～3d，一般PICC術(shù)后24h即可開(kāi)展相關(guān)護(hù)理。王敏[4]發(fā)現(xiàn)，接受主動(dòng)握拳訓(xùn)練的一組靜脈最大血液流速更快，上肢靜脈血栓形成幾率更低，表明在PICC相關(guān)性血栓預(yù)防方面，握拳訓(xùn)練切實(shí)可行。但當(dāng)前臨床對(duì)于握拳訓(xùn)練的力道、頻次等具體要求尚未形成規(guī)范。閱周曄等[5]報(bào)道，研究人員分別予30例健康者及10例PICC患者不同握拳頻次下的平均血液流速與腋靜脈最大血液流速比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，握拳頻次達(dá)到25次時(shí)，人體上述觀察指標(biāo)表達(dá)水平最高，同時(shí)握拳訓(xùn)練完畢后40min，機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)趨于靜息水平。又有研究[6]進(jìn)一步探討了不同運(yùn)動(dòng)頻次下握拳訓(xùn)練對(duì)PICC相關(guān)性血栓預(yù)防的護(hù)理價(jià)值，研究人員于PICC術(shù)后第一天指導(dǎo)患者握拳訓(xùn)練，其中一組不予握拳訓(xùn)練，另外兩組中，一組每日3次握拳，一組每日6次握拳，結(jié)果顯示執(zhí)行握拳訓(xùn)練的兩組血流動(dòng)力學(xué)與血栓發(fā)生率均佳于未行握拳訓(xùn)練的一組，但每日3次握拳訓(xùn)練的一組并未在血流動(dòng)力學(xué)與血栓發(fā)生率方面劣于每日6次握拳的一組，高頻次的握拳訓(xùn)練對(duì)提升PICC患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)用價(jià)值仍有待商榷。目前臨床關(guān)于握力球預(yù)防PICC置管相關(guān)性血栓的報(bào)道較少，未來(lái)還需加大研究關(guān)注。

2 手指操

2.1 原理

患者操作手指執(zhí)行一系列主動(dòng)或被動(dòng)式訓(xùn)練。利用手掌關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)造成的機(jī)械性按摩，可以有效促進(jìn)人體手部微循環(huán)，進(jìn)而改善手部肌肉松弛度，對(duì)PICC置管后可能出現(xiàn)的疼痛情況進(jìn)行有效抑制。與此同時(shí)，手指操訓(xùn)練還可加快淋巴及靜脈回流，對(duì)水腫術(shù)肢能夠起到有效消腫作用。

2.2 優(yōu)勢(shì)

相較于傳統(tǒng)的握拳訓(xùn)練，手指操通過(guò)特定的握、夾、頂、拉、伸搓等動(dòng)作，完成一套康復(fù)訓(xùn)練，將手部訓(xùn)練能力發(fā)揮至最大，使手腕處的活動(dòng)度更高，進(jìn)而帶動(dòng)上肢有氧活動(dòng)，優(yōu)化患者上肢血管舒縮功能，改善局部營(yíng)養(yǎng)代謝，推動(dòng)PICC置管患者靜脈內(nèi)膜的修復(fù)進(jìn)程。

2.3 應(yīng)用現(xiàn)狀

沙薇薇等[7]對(duì)60例老年腫瘤患者靜脈血管康復(fù)的隨機(jī)對(duì)照性研究發(fā)現(xiàn)，定期接受手指操訓(xùn)練的一組靜脈血管可見(jiàn)數(shù)量增加，靜脈血管分級(jí)改善情況更顯著，提示手指操訓(xùn)練能優(yōu)化腫瘤患者PICC置管后的靜脈血管恢復(fù)情況;研究還進(jìn)一步就老年腫瘤患者的治療滿(mǎn)意度進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，接受手指操訓(xùn)練的一組治療信心更佳，滿(mǎn)意度更高。

閱張瑩等[8]就腫瘤患者接受PICC置管化療的物理訓(xùn)練療效對(duì)比類(lèi)研究，研究對(duì)象包括握拳訓(xùn)練、手指操訓(xùn)練及握力器訓(xùn)練三種，最終PICC相關(guān)性血栓發(fā)生率方面，手指操訓(xùn)練<握力器訓(xùn)練<握拳訓(xùn)練，提示相較于傳統(tǒng)握拳訓(xùn)練，采取手指操訓(xùn)練對(duì)PICC相關(guān)性血栓預(yù)防的可行性更佳。但整體而言，手指操應(yīng)用于PICC相關(guān)性血栓預(yù)防方面的臨床研究文獻(xiàn)仍舊不充足，該功能鍛煉方法主要見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈介入治療領(lǐng)域，未來(lái)還需加大手指操訓(xùn)練在PICC相關(guān)性血栓預(yù)防方面的研究范圍。

另外，筆者在收集資料時(shí)發(fā)現(xiàn)，有循證證據(jù)表明[9]，握力訓(xùn)練對(duì)改善經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)后患肢腫脹問(wèn)題的效果較之手指操更加理想，對(duì)血運(yùn)影響更小。從此篇文獻(xiàn)得到啟發(fā)，為了進(jìn)一步提升相關(guān)領(lǐng)域患者的治療預(yù)后，改善康復(fù)療效，或許需要探討更進(jìn)一步的聯(lián)合應(yīng)用方案。

3 聯(lián)合應(yīng)用現(xiàn)狀

張潔等學(xué)者[10]提出，在PICC置管24h后，選擇在穿刺點(diǎn)上方3cm處以熱毛巾濕熱敷，同時(shí)加以艾灸（沿穿刺靜脈走向）、抬高置管上肢;在此基礎(chǔ)上加以握力球運(yùn)動(dòng)，10min/次，3次/d，并聯(lián)合手腕旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)與屈肘運(yùn)動(dòng)，但未行更進(jìn)一步的手指操運(yùn)動(dòng)，最終患者靜脈血栓發(fā)生率僅1.16%。陳思等學(xué)者[11]提出綜合性的功能鍛煉操，包含手指運(yùn)動(dòng)、腕部運(yùn)動(dòng)、屈肘運(yùn)動(dòng)及肩部運(yùn)動(dòng)，不再局限于手掌部位的運(yùn)動(dòng)，最終文獻(xiàn)內(nèi)觀察組的靜脈血液流速、護(hù)理滿(mǎn)意度顯著高于對(duì)照組，且上肢靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，證實(shí)了綜合性功能鍛煉的有效性。

目前國(guó)內(nèi)無(wú)學(xué)者就“手指操聯(lián)合握力訓(xùn)練”展開(kāi)研究，這為本文的循證工作帶去困難。該現(xiàn)狀揭示了國(guó)內(nèi)學(xué)者在該領(lǐng)域的研究存在局限性，未來(lái)需要加大對(duì)該領(lǐng)域研究的關(guān)注度。

3 其他干預(yù)措施

3.1 重視置管評(píng)估工作

需就導(dǎo)管材質(zhì)、長(zhǎng)度等影響因素做好全面細(xì)致的排查工作。張揚(yáng)瓊等人[12]的研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)，相較于聚氨酯材質(zhì)的導(dǎo)管，硅膠材質(zhì)導(dǎo)管靜脈炎發(fā)生率可高達(dá)93.8%。管徑問(wèn)題同樣需要引起關(guān)注，過(guò)大的管徑可能會(huì)對(duì)患者血管壁造成強(qiáng)烈刺激，進(jìn)一步加重血管表皮損傷。置管后為患者進(jìn)行胸片檢查，定位導(dǎo)管尖端，若發(fā)現(xiàn)有移位情況，需立即予以糾正。

3.2 加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)及相關(guān)護(hù)理

要正確沖管和封管，脈沖式?jīng)_管法能夠預(yù)防血栓發(fā)生率?；颊咧霉芷陂g需要嚴(yán)密觀察術(shù)肢情況，一旦出現(xiàn)疼痛、腫脹，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。定時(shí)予以B超檢查，注意有無(wú)血栓形成。置管期間加強(qiáng)健康宣教，并重視患者的心理護(hù)理。

4 小結(jié)

PICC相關(guān)性血栓是可防的，臨床需要重視該癥的護(hù)理，改善患者預(yù)后。手指操與握力球運(yùn)動(dòng)是預(yù)防PICC相關(guān)性血栓的有效護(hù)理對(duì)策，但臨床有關(guān)握力球與手指操的研究報(bào)導(dǎo)較少，未來(lái)還需加大該領(lǐng)域研究。

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