腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)聯(lián)合宮腔球囊在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)中的效果探討

王安榮 何佳佳 李森 李豪勝

摘要： 目的：探討腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)聯(lián)合宮腔球囊在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)中的療效。方法：分析墊江縣人民醫(yī)院2016年9月至2021年9月診治的34例兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦病例資料。隨機(jī)將患者分為兩組，觀察組（17例）在剖宮產(chǎn)術(shù)前于腎動(dòng)脈平面下預(yù)置腹主動(dòng)脈球囊，胎兒娩出的同時(shí)充盈球囊，剝離胎盤。止血?jiǎng)?chuàng)面后放置宮腔球囊止血。對(duì)照組（17例）行常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)、比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異。 結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間（74.5±6.5）min、術(shù)中出血量（961.6±187.5）ml、術(shù)中輸血量（339.8±57.7）ml等數(shù)值均低于對(duì)照組（82.2±9.0）min、（2495.0±347.9）ml、（1877.7±215.6）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均 < 0.05）。兩組子宮切除率分別為0和29.4%，繼發(fā)凝血功能異常率分別為5.9%和41.2%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均< 0.05）。下肢靜脈血栓形成率在兩組中分別為5.9%和11.8%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。結(jié)論：腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)聯(lián)合宮腔球囊在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用能有效減少術(shù)中出血及輸血量，縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管預(yù)置術(shù);宮腔球囊壓迫;兇險(xiǎn)性前置胎盤;剖宮產(chǎn)

Investigation on the effect of abdominal aortic balloon occlusion combined with uterine balloon applied in cesarean section with pernicious placenta previa

WANG An-rong1 ?LI Sen1 ?CHEN Jin-qiong2 HE Jia-jia2 ?LI Hao-sheng1△

（1.Department of Intervention，Dianjiang people，s Hospital，Chongqing，Dianjiang 408300，China;2.Department of Obstetrics，Dianjiang people，s Hospital，Chongqing， Dianjiang 408300，China.）

[Abstract] Aims： To evaluate the efficacy of abdominal aortic balloon occlusion combined with uterine balloon applied in cesarean section with pernicious placenta previa. Methods： The clinical data of 34 pregnant women with pernicious placenta previa from September 2016 to September 2021 in People’s Hospital of Dianjiang County was collected and analyzed. In the observation group （17 cases）， the abdominalaortic balloon was pre-installed before the cesarean section， and the balloon was filled at the same time as the fetus was delivered. After removal of the placenta and the wound hemostasis， a uterine balloon was placed to stop bleeding. The control group （17 cases） underwent routine cesarean section. The differences in operation time， intraoperative blood loss and blood transfusion， and postoperative complications were compared between the two groups. Results： Operation time （74.5±6.5 min）， intraoperative blood loss （961.6±187.5 ml）， and intraoperative blood transfusion （339.8±57.7 ml） in the observation group were lower than those in the control group （82.2±9.0 min）， （2495.0±347.9 ml）， （1877.7±215.6 ml）， respectively and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The rates of hysterectomy in the two groups were 0 and 29.4% respectively， and the rates of secondary coagulation abnormalities were 5.9% and 41.2%， respectively; the difference was statistically significant （P < 0.05）. The rate of venous thrombosis of the lower extremities in the two groups was 5.9% and 11.8% respectively， and the difference was not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion： The application of abdominal aortic balloon occlusion combined with uterine balloon in cesarean section with the pernicious placenta previa can reduce intraoperative bleeding and blood transfusion， shorten the operation time， and decrease the incidence of postoperative complications. This strategy is worthy of clinical application and popularization.

[Key words] Abdominal aortic balloon catheterization， intrauterine balloon compression， pernicious placenta previa， cesarean section

【中圖分類號(hào)】R271.9 ? ? ? ? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）13--03

隨著我國(guó)多胎政策的放開(kāi)及剖宮產(chǎn)率的升高，兇險(xiǎn)性前置胎盤 （pernicious placenta previa， PPP） 發(fā)生率逐年上升，使得嚴(yán)重產(chǎn)后出血。圍產(chǎn)期子宮切除，甚至危及產(chǎn)婦生命等風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。PPP是一種嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥，目前臨床定義為既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦本次妊娠出現(xiàn)前置胎盤，且胎盤附著于子宮瘢痕處，其發(fā)生率為1% ～ 5%[2-3]，常常伴有胎盤植入，極易引起產(chǎn)科嚴(yán)重出血、泌尿系統(tǒng)或腸道損傷、產(chǎn)婦或新生兒死亡等風(fēng)險(xiǎn)事件[4]。有相關(guān)研究[5-6]表明，PPP合并胎盤植入的產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)中，術(shù)中出血大多數(shù)超過(guò)3000ml，有少數(shù)可超過(guò)10000 ml，對(duì)母嬰的健康和生命造成嚴(yán)重的威脅。因此近年來(lái)，產(chǎn)科醫(yī)生致力尋找更加安全、便捷有效的輔助方案，既能在產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后減少出血，也能防止術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，降低子宮切除保留生育能力。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[7-9]，術(shù)中利用宮腔紗布、止血球囊行宮腔內(nèi)壓迫止血，能有效控制產(chǎn)后出血，而球囊壓迫止血在PPP產(chǎn)后出血的有效止血率達(dá)80.0%-97.8%[10]。當(dāng)胎兒娩出同時(shí)，充盈預(yù)置的腹主動(dòng)脈球囊，以阻斷子宮血供，并提供清晰的手術(shù)創(chuàng)面，從而有利于創(chuàng)面止血，最后放置宮腔球囊止血。筆者所在團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用腹主動(dòng)脈球囊阻斷聯(lián)合宮腔球囊以最大程度減少產(chǎn)婦術(shù)中出血，并降低術(shù)后并發(fā)癥。初期臨床效果滿意，現(xiàn)總結(jié)其技術(shù)要點(diǎn)、探討其臨床療效進(jìn)行報(bào)道。

1 臨床資料與研究方法

1.1一般資料

選墊江縣人民醫(yī)院2016年9月至2021年9月診斷為PPP的孕婦病例資料34例，按照孕婦入院的先后順序，且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的，進(jìn)行1、2、3、……編號(hào)，分為單號(hào)、雙號(hào)，利用隨機(jī)數(shù)字生成器（SPSS v22.0）產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)及對(duì)應(yīng)的組別，將單、雙號(hào)隨機(jī)分為觀察組（17例）和對(duì)照組（17例）。參與的孕婦均是自愿，并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)超聲檢查或MRI檢查，符合臨床兇險(xiǎn)型前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）既往有剖宮產(chǎn)病史;（3）對(duì)診療依從性良好，能夠良好溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，如：糖尿病、冠心病、凝血功能異常、多器官功能障礙等;（2）合并精神異常，認(rèn)知障礙類疾病;（3）診療依從性差。

1.2方法

1.2.1球囊預(yù)置方法

由本院具有中級(jí)職稱及以上的麻醉醫(yī)師對(duì)孕婦進(jìn)行腰麻成功后，取平臥位，常規(guī)消毒剖宮產(chǎn)手術(shù)區(qū)及右側(cè)腹股溝后鋪巾。由介入科醫(yī)師（本文的通訊作者（影像學(xué)高級(jí)職稱）及第一作者（普通外科中級(jí)職稱））采用Seldinger技術(shù)行右股動(dòng)脈穿刺，置入8F血管鞘，再以5F豬尾導(dǎo)管在超滑導(dǎo)絲配合下插管至第二腰椎水平，行腹主動(dòng)脈造影，測(cè)量腹主動(dòng)脈直徑并了解雙側(cè)腎動(dòng)脈開(kāi)口平面。退出造影導(dǎo)管后，在導(dǎo)絲配合下跟進(jìn)比測(cè)量直徑大1～2mm的球囊導(dǎo)管放置在腎動(dòng)脈平面以下，最后體外固定血管鞘和球囊導(dǎo)管。

1.2.2剖宮產(chǎn)手術(shù)及宮腔球囊置入

產(chǎn)科醫(yī)生（主刀均由本研究醫(yī)院產(chǎn)科主任（產(chǎn)科高級(jí)職稱）進(jìn)行）按照常規(guī)剖宮產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)，切開(kāi)皮膚，逐層進(jìn)腹，取子宮下段漿膜層橫行切開(kāi)，鈍性撕裂肌層進(jìn)入宮腔的同時(shí)，由介入醫(yī)師用生理鹽水快速注入充盈球囊以阻斷子宮血供。娩出胎兒后根據(jù)術(shù)中情況剝離胎盤并處理胎盤創(chuàng)面，期間球囊每次阻斷時(shí)間為15 min，間隔為5 min。術(shù)中給予促子宮收縮藥物，創(chuàng)面處理完后放置宮腔球囊止血。必要時(shí)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，嚴(yán)重出血時(shí)切除子宮。

1.2.3對(duì)照組常規(guī)剖宮產(chǎn)

孕婦腰麻成功后取平臥位，按實(shí)驗(yàn)組相同標(biāo)準(zhǔn)切開(kāi)進(jìn)腹，切開(kāi)子宮下段漿膜層，鈍性肌層進(jìn)入宮腔，快速娩出胎兒，同時(shí)給予促子宮收縮藥物，娩出胎盤后在紗布?jí)浩容o助下止血胎盤創(chuàng)面，并根據(jù)術(shù)中具體情況給予凡士林紗條或?qū)m腔球囊填塞子宮腔。對(duì)于出血嚴(yán)重不可控制者，行子宮切除。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組一般指標(biāo)（如：年齡、孕次、孕周等）;對(duì)兩組治療方案的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（如：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量等）進(jìn)行分析，同時(shí)觀察并發(fā)癥發(fā)生情況（如：子宮切除率、繼發(fā)凝血功能障礙率和下肢深靜脈血栓形成等）;比較兩組新生兒體重及新生兒Apgar評(píng)分的差異 [11]。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0（IBM Corporation， Armonk， NY）統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，使用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。計(jì)數(shù)資料組間比較采用X2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P < 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1比較兩組一般指標(biāo)

觀察組孕婦的年齡為23～45歲，平均年齡為（33.3±4.4）歲，孕次為2～5次，平均（2.3±0.4）次;孕周為32～38周，平均（34.7±1.8）周;對(duì)照組孕婦的年齡為22～42歲，平均（32.5±3.7）歲，孕次為2～5次，平均（2.5±0.6）次，孕周為32～39周，平均（34.5±2.1）周。將兩組孕婦一般資料（年齡、孕次、孕周等）進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均> 0.05）。

2.2比較兩組的術(shù)中情況

觀察組孕婦出血量為（961.6±187.5）ml，輸血量為（339.8±57.7）ml，對(duì)照組孕婦出血量為（2495.0±347.9）ml，輸血量為（1877.7±215.6）ml，觀察組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、輸血量等數(shù)值顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均< 0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后結(jié)局比較

觀察組無(wú)子宮切除病例，對(duì)照組行子宮切除5例，兩組子宮切除率比較，觀察組明顯低于對(duì)照組（X2=3.752，P < 0.05）。繼發(fā)凝血功能障礙率在觀察組中明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（（X2=4.087，P < 0.05）。下肢靜脈血栓形成率兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 新生兒出生時(shí)情況比較

比較兩組新生兒的出生體重、Apgar評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

兇險(xiǎn)型前置胎盤是目前婦產(chǎn)科臨床上最嚴(yán)重的危急重癥之一，常用的處理手段是剖宮產(chǎn)，但術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)仍很高，若術(shù)中處理方法不當(dāng)或處理不及時(shí)極易導(dǎo)致嚴(yán)重后果，對(duì)母嬰生命健康造成重大威脅。所以，產(chǎn)后大出血的處理也就成為近年來(lái)產(chǎn)科比較重視的問(wèn)題。臨床醫(yī)生一直致力于尋找一種剖宮產(chǎn)術(shù)中能快速、有效、安全且可降低子宮切除的輔助技術(shù)。術(shù)中單純的宮腔壓迫止血達(dá)不到徹底止血的效果。隨著介入治療的迅速發(fā)展[12]，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)已成為輔助盆腔手術(shù)和產(chǎn)科手術(shù)的一種有效介入治療措施。該技術(shù)利用球囊阻斷腹主動(dòng)脈段血流，暫時(shí)性阻斷供血?jiǎng)用}以達(dá)到減少術(shù)中出血的目的[13]，同時(shí)給產(chǎn)科醫(yī)生提供清晰的創(chuàng)面操作視野，使得高危孕婦母嬰的生命健康在剖宮產(chǎn)中更有保障。

在本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間（74.5±6.5）明顯低于對(duì)照組（82.2±9.0 min），這得益于通過(guò)暫時(shí)阻斷血流以提供清晰的創(chuàng)面操作視野，從而減少了手術(shù)時(shí)間。另一方面，在本研究結(jié)果中，觀察組出血量及輸血量分別為（961.6±187.5）ml、（339.8±57.7）ml，對(duì)照組出血量及輸血量分別為（2495.0±347.9）ml、（1877.7±215.6）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此可見(jiàn)腹主動(dòng)脈球囊阻斷聯(lián)合宮腔填塞術(shù)式可以有效減少胎盤剝離時(shí)的創(chuàng)面出血，避免了傳統(tǒng)術(shù)式大量出血的情況發(fā)生，從而減少了輸血量及輸血可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。這也與李潔清等[14]、聶芳等[7]研究腹主動(dòng)脈球囊阻斷聯(lián)合宮腔填塞能有效控制兇險(xiǎn)性前置胎盤術(shù)中出血基本一致。與此同時(shí)，本研究觀察組出血量少于阮利琴等[15]研究中的單純腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)的術(shù)中出血量（1325.46±379.28）ml。

觀察組有1（5.9%）例患者出現(xiàn)繼發(fā)性凝血功能障礙，明顯低于對(duì)照組7（41.2%）例患者，有效地降低了術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。另外觀察組出現(xiàn)1例（5.9%），對(duì)照組出現(xiàn)2例（11.8%）下肢靜脈血栓，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均未造成肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，且與李潔清等[14]研究結(jié)果差異不大。既往研究表明[16]，剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力，胎盤因素，軟產(chǎn)道裂痕和凝血功能障礙等因素影響，導(dǎo)致產(chǎn)后出血比率也在不斷上升，一旦進(jìn)展就只能行子宮切除術(shù)，嚴(yán)重時(shí)甚至可以危及患者生命，而在本研究中，觀察組無(wú)子宮摘除病例，明顯優(yōu)于對(duì)照組5例（29.4%）。另一方面，暫時(shí)的腹主動(dòng)脈阻斷術(shù)，提高手術(shù)的安全性，同時(shí)能防止因受力不均造成子宮創(chuàng)面的壞死，也能有效降低子宮切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[17]。兩組新生兒指標(biāo)（Apgar評(píng)分、體重）良好，且組間無(wú)明顯差異。以上充分表明了腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)與宮腔球囊聯(lián)合術(shù)的優(yōu)越性。

然而，本研究為單中心研究，存在選擇偏差，且樣本量偏少，需要多中心、大樣本數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，腹主動(dòng)脈球囊臨時(shí)阻斷術(shù)聯(lián)合宮腔球囊壓迫止血能顯著減少兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)患者術(shù)中出血量、輸血量，縮短手術(shù)時(shí)間，降低子宮切除率，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，降低住院時(shí)間，相比常規(guī)剖宮產(chǎn)具有較高的安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。

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*基金項(xiàng)目：腹主動(dòng)脈球囊臨時(shí)阻斷術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用價(jià)值（djkjxm2018jsyfysfyy030）