一例孤獨(dú)癥兒童抵觸在外就餐的個案研究

劉諾思?李丹

摘要：[目的]通過觀察一名ASD兒童抵觸在外就餐的行為，分析原因并對其展開積極的干預(yù)，探討“抵觸在外就餐”行為改變的處理方法。[方法]通過觀察、訪談和訓(xùn)練法與家長共同合作，劃分階段跟蹤進(jìn)行相關(guān)研究。[結(jié)果]進(jìn)行干預(yù)后，個案社會適應(yīng)能力和社交情緒問題有所改善，減輕了其在外就餐的抵觸心理，增加在外就餐次數(shù)并提高了在外就餐質(zhì)量，以及能接受在外就餐。[結(jié)論]此方法適合在實(shí)施干預(yù)個案飲食行為問題中進(jìn)一步嘗試和推廣。

關(guān)鍵詞：孤獨(dú)癥;社交情緒;社會適應(yīng)能力;在外就餐;

中圖分類號：A 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

1 研究背景

自閉癥譜系障礙（autism spectrum disorders， ASD）亦稱孤獨(dú)癥，屬廣泛性發(fā)育障礙的一種次類型，以社會交往障礙、刻板行為和語言障礙為三大主要特征[1]。其中社會交往缺陷為其核心障礙在學(xué)界內(nèi)達(dá)成共識。此類兒童猜測他人情緒、動機(jī)、意圖和愿望等方面能力低下，即“心靈理論”（theory of mind，Tom）能力低下，社會適應(yīng)能力低下[2]。

據(jù)《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（CCMD-3）》的規(guī)定，其在兩個方面的表現(xiàn)尤為突出：一是能力缺失，二是問題行為。目前尚缺乏特異性治療，主要以特殊教育和心理干預(yù)、康復(fù)干預(yù)為主。ASD現(xiàn)已成為——全球性公共衛(wèi)生問題[3-4]。

盡管各種定義所強(qiáng)調(diào)的方面有差異，但這些定義基本上都包含了以下四層含義：第一，行為問題指的是顯著不同于同齡正常人的行為;第二，該問題長期存在;第三，因不符合社會和文化的期望而無法為人們所接受;第四，會對自己和他人產(chǎn)生不利的影響[5]。其行為表現(xiàn)中的行為關(guān)系意義表明，ASD兒童在生活中的表現(xiàn)并非是孤立的，而總是在特定的社會交往中發(fā)展出來的，因而可反映出某種特定的社會交往關(guān)系?？梢哉f，ASD兒童在特定場景中所發(fā)生的行為是其全部的社會關(guān)系的集中反映[6]。個體在特定情境中的行為都隱含著某種未言明的內(nèi)在意義，指出“任何生命的活動都具有一種意義，它們在科學(xué)本身中不能被定義為某些彼此外在的過程總和，而應(yīng)該被定義為某些理想統(tǒng)一在時間和空間上的展開。個體行為是其內(nèi)在的意義的外化。

“抵觸在外就餐”亦是本次研究個案的一種個體行為，它屬于不正常進(jìn)食，其個案表現(xiàn)在外期間很長時間內(nèi)抵觸就餐、多數(shù)時間只喝水或什么都不喝甚至出現(xiàn)過激行為。本研究通過觀察一名ASD兒童抵觸在外就餐的行為，分析原因并對其展開積極的干預(yù)。探討“抵觸在外就餐”行為改變的處理方法，通過觀察、訪談和訓(xùn)練法跟家長共同合作，劃分階段跟蹤進(jìn)行相關(guān)的研究。改善個案社會適應(yīng)能力和社交情緒問題，減輕在外就餐的抵觸心理，增加在外就餐次數(shù)以及提高在外就餐質(zhì)量，使其能夠接受異地就餐。

2 個案基本情況

2.1 個人信息

2.2 生理神經(jīng)狀況：

①視覺：視覺正常，但其為ASD患兒，在與人交往時，常常躲避他人的目光，缺乏眼神交流。

②聽覺：聽力正常，但由于注意力不集中，且對人不太感興趣，因此，與之交流時需大聲喊其名字，才能引起其注意力。

③智力：智力低下，患有智力障礙。

④四肢無力，運(yùn)動能力差，粗大及精細(xì)運(yùn)動發(fā)展緩慢。

⑤無語言能力，表達(dá)及理解能力較差。

2.3 現(xiàn)有發(fā)展水平：

①生活自理：無法做到生活自理，需要大量輔助。

②語言表達(dá)：語言理解能力較差，能理解老師，家人或他人簡單的指令，并在提示下做出正確的行為反應(yīng)。但對比較復(fù)雜的指令或語言，需輔助下才能來理解并做出正確的行為反應(yīng)。個案無語言能力，只能發(fā)出“咦”“啊”“哦”的聲音來表達(dá)自己，在語言表達(dá)能力方面存在嚴(yán)重障礙。

③認(rèn)知水平：有較好的觸覺反應(yīng)能力，視覺分辨、視覺反應(yīng)、聽覺反應(yīng)能力較差。

④肢體運(yùn)動：粗大運(yùn)動能力差，只能做到簡單的走，平衡能力，協(xié)調(diào)能力差，精細(xì)運(yùn)動能力相對發(fā)展更差。

⑤社會交往：有與他人交往的意愿，但是因其無語言能力，而屢屢挫敗導(dǎo)致交往主動性下降，且經(jīng)常躲避他人眼神交流。

3 個案主體描述

3.1 主要問題情況：

通過觀察、家訪等方式，我們了解到個案從小身體體質(zhì)較差，加之患有輕度癲癇，為補(bǔ)充機(jī)體所必需的能量和營養(yǎng)，經(jīng)常需要服藥、打針。個案的外公和母親本就是一名醫(yī)生，因此家人對其飲食更是格外的注重，如身體機(jī)能所需、藥物對身體造成的副作用需如何調(diào)節(jié)等，結(jié)合自己的專業(yè)知識對個案的營養(yǎng)搭配嚴(yán)格把控。

個案于2017年9月入讀某市特殊教育學(xué)校，在校期間對食物類強(qiáng)化物，除“旺仔小饅頭和紫菜”外，其余一概不接受。2019年3月，在班級新增的早餐課中，經(jīng)過兩個星期的觀察了解，發(fā)現(xiàn)個案對學(xué)校準(zhǔn)備的早餐有抵觸心理，一口不沾外還出現(xiàn)拍桌子，大喊大叫等行為問題。不僅在校發(fā)生此類狀況，通過與其家長溝通，了解到個案只接受在家里吃飯，即使是家人一起在外就餐，同樣表現(xiàn)出抵觸心理和不滿、大喊大叫的情緒行為，在外期間只喝茶其余物品一概不碰。家長嘗試過強(qiáng)制喂食，無一成功，甚至在一次強(qiáng)制喂食中，個案抵觸過于激動引發(fā)癲癇，而后家人從此放任置之。

與其他同學(xué)相比，個案在外就餐接受度明顯不足。很挑食，喜歡吃蔬菜、面包類，不吃雞鴨魚蝦等，只吃自己在家吃過的食物，即使已經(jīng)饑腸轆轆，也決不接受或不會輕易嘗試，必須回到家中后才入食。

3.2 導(dǎo)致的因素

3.2.1 自身因素

個案如今14歲，正處于青春期，對人際交往等關(guān)系的渴望發(fā)展持續(xù)增長，但因其無語言能力，理解能力和認(rèn)知差，導(dǎo)致社會交往無法延伸。加之因身體素質(zhì)差，需經(jīng)常服藥，副作用的關(guān)系而使得個案精神恍惚，食欲不振，因而情緒以及飲食上都會受到影響。

3.2.2 家庭因素

個案家庭較為復(fù)雜，父母離異后由母親養(yǎng)育，但又因母親工作繁忙，平時主要由爺爺、奶奶照顧起居，周末才由母親接回家照料。由于老人家年紀(jì)問題，幾乎一日三餐都在家中，很少外出就餐，使得個案在外就餐的適應(yīng)機(jī)會大大減少。

同時，母親反饋個案身高個頭比較高大，害怕在外發(fā)生突發(fā)事故，自己無法應(yīng)對處理，對個案或是他人造成傷害。因此只是偶爾帶個案與朋友聚餐，但又因?yàn)閭€案在外吃飯期間只喝水，且還會發(fā)生情緒行為問題，擔(dān)心給朋友帶來不便，所以現(xiàn)在也是很少帶個案一起與朋友聚餐。因此現(xiàn)在個案適應(yīng)在外就餐的機(jī)會微之甚微。

3.2.3 環(huán)境因素

其一：個案生性膽小，從小家庭對其過度保護(hù)，除了與家人相處外，與其他同齡孩子以及陌生人的接觸機(jī)會甚少，缺乏接觸社會，適應(yīng)外界環(huán)境的機(jī)會。

其二：由于社會大環(huán)境對特殊人群融合度、認(rèn)可度不高，特殊家庭和患者面對大環(huán)境時，尤其在面對他人的目光和不包容時較為無助和恐懼，這一措舉進(jìn)一步扼制特殊家庭及個案想“踏出去”的腳步。

其三：個案初步接觸學(xué)校教育、集體活動和多位同伴交往，而新環(huán)境的適應(yīng)，師生、同伴和人際關(guān)系的應(yīng)對處理，對個案來說非常難度大。如新環(huán)境新課室的裝潢，修飾，飯?zhí)米雷拥牟馁|(zhì)，是否有墊子桌布，墊子桌布的顏色和款式;與教師、同學(xué)相處是否愉悅，是否能夠使其放松、舒適，都會對其就餐入食有所影響。

4 研究方法和步驟

本次研究對該個案，采用觀察、訪談和訓(xùn)練法等方法進(jìn)行干預(yù)訓(xùn)練。觀察法：觀察個案在各種環(huán)境中就餐的表現(xiàn)，并及時記錄。訪談法和訓(xùn)練法：主要訪談對象為個案的爺爺奶奶、母親舅舅，班主任和任課教師，主要交流個案在家中或在外就餐情況以及急需解決的問題。結(jié)合個案各方面的情況，制定相應(yīng)訓(xùn)練和作業(yè)。

4.1 研究時間：2019年3月18日——2019年9月30日

4.2 技術(shù)路線（圖一）

5 指導(dǎo)目標(biāo)和過程

5.1確定長期目標(biāo)

通過訓(xùn)練，個案能參與學(xué)校每周3天的早餐課，早餐時間能跟同學(xué)一起在學(xué)校范圍內(nèi)的隨意地點(diǎn)就餐，用餐量達(dá)到50%——70%。

5.2實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

長期目標(biāo)的達(dá)成對個案來說難度較大，本次研究便對長期目標(biāo)進(jìn)行分解，每個階段設(shè)置了短期目標(biāo)。為保證個案能參與用餐，我們對其興趣與愛好進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)個案喜歡吃紫菜、小饅頭，喜歡小球和長條形的物品，我們將他所喜歡的玩具和食物作為行為干預(yù)的強(qiáng)化物。與此同時，我們與個案的媽媽、爺爺達(dá)成一致意見，在家中也使用相同的方式進(jìn)行干預(yù)。（詳見三期情況統(tǒng)計(jì)表）

6 指導(dǎo)效果

干預(yù)結(jié)果如圖二所示（三期數(shù)據(jù)折線圖），經(jīng)過5個月對個案的干預(yù)訓(xùn)練，個案在外就餐的次數(shù)有所增加，對在外就餐的抵觸行為明顯減少，在外就餐期間能夠比較耐心地等待大家就餐結(jié)束。

（此表按一個月4周統(tǒng)計(jì)，每周在校用餐3次，在外就餐2次。其中7月15日——8月放假不做統(tǒng)計(jì)）

6.1 觀察期：這兩周的時間個案都未參與早餐課及外出就餐，情緒很差、很抵觸。不是自己往外走就是拿著小球玩。即使到吃早餐的同學(xué)旁邊，也不會看早餐一眼。

6.2 處理期

6.2.1 處理期（1）：在這一個月的時間內(nèi)，前面三周時間在情緒上有所緩解雖然并沒有就餐，但對早餐的抵觸感下降，偶爾會觀察其他同學(xué)就餐，第四周第一次在強(qiáng)化物及爺爺引導(dǎo)下第一次在外吃早餐，雖然就餐量很少，但邁出了第一步。

6.2.2 處理期（2）：此階段個案能夠離開爺爺，在教室安靜參與早餐課，其情緒行為明顯減少，并且就餐率直線上升，并且就餐量也逐漸增加，最高時能達(dá)到50%的就餐量。

6.2.3 處理期（3）：此階段就餐的地點(diǎn)進(jìn)行了更換，個案對就餐環(huán)境的適應(yīng)性增強(qiáng)很多，能夠跟同學(xué)一起較好的就餐，并且就餐率達(dá)到新高，就餐量也達(dá)到新高70%。

6.2.4 處理期（4）：此階段個案的就餐率和就餐量都穩(wěn)固發(fā)展，能跟同學(xué)同步上早餐課。

6.3 追蹤期：此階段個案能夠自己用餐，但因放假的緣故，就餐率雖然有所下降，但依舊保持在正常值內(nèi)。

7 反思與建議

7.1 反思

本次研究對個案進(jìn)行了5個月的干預(yù)訓(xùn)練，在干預(yù)的過程中，需要對以下三點(diǎn)進(jìn)行反思：

一則，因個案一周7天時間被迫分為了5天跟爺爺、奶奶生活，其教育很嚴(yán)厲、但生活很沉悶、出門少、飲食單一;周末2天才由媽媽照料，其以引導(dǎo)式教育為主，生活較輕松、出門較多、飲食多樣，但隨著年齡的增長，個案個頭比較高大，媽媽認(rèn)為自己無能力一人單獨(dú)帶其出門，而后出門次數(shù)減少。兩種完全不一樣的教育、生活方式導(dǎo)致個案接觸的外界環(huán)境變化大，社會適應(yīng)能力差，從而出現(xiàn)抵觸心理。要求家庭在教育方式和生活上對個案盡可能的達(dá)到一致。

二則，本次研究對個案的追蹤期放在第二個學(xué)期的9月進(jìn)行，在假期中家長對訓(xùn)練有所松弛，缺少教師課堂的輔助教學(xué)，在重點(diǎn)追蹤的時間上把握失誤，從而導(dǎo)致后期的追蹤記錄存在反彈現(xiàn)象。

三則，因個案伴隨著輕度癲癇，需長期大量服藥，藥劑的副作用較多，會以此影響到個案的狀態(tài)，從而影響其就餐行為，因此，在進(jìn)行個案就餐記錄時，會因個案當(dāng)天的情況和狀態(tài)而產(chǎn)生偏差。

7.2 建議

此個案研究達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，但要向取得更大的效果還需更多人的努力，不僅是學(xué)校，更是家庭和社會、因?yàn)榧彝ナ呛⒆映砷L的第一環(huán)境，而社會則是人生存的環(huán)境，作為特殊兒童的家人要接受現(xiàn)實(shí)，調(diào)整心態(tài)，統(tǒng)一教育方式方法，對于個案正確的反饋，要及時強(qiáng)化，給予獎勵或口頭表揚(yáng)，并明確告知得到表揚(yáng)，獎勵的原因。多讓個案有接觸外界的機(jī)會，多包容、理解、引導(dǎo)個案與他人就餐甚至用餐禮儀。

作為一名特教教師，要確保因材施教，因?yàn)樵敿?xì)的教育計(jì)劃是教學(xué)的依據(jù)，選擇針對性強(qiáng)，有效性強(qiáng)的訓(xùn)練方法，在教學(xué)上多引導(dǎo)個案，積極參與課堂，指令明確，語氣較為和善，給予個案信心和熱情，打消個案焦慮、緊張的情緒。幫助家長進(jìn)行針對訓(xùn)練，助于家庭支持的建立。

8 參考文獻(xiàn)

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