基于戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治培訓(xùn)模式在軍隊(duì)醫(yī)院戰(zhàn)場(chǎng)救治練兵中的應(yīng)用

邱 晨，劉佳佳，李 健

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心，北京 100853

戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治(tactical combat casualty care，TCCC) 是近年來國(guó)際軍事醫(yī)學(xué)聚焦的熱點(diǎn)問題，也是我軍近年來的培訓(xùn)熱點(diǎn)[1]。它涵蓋了傷員在到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前及在戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境中的全部救治措施，與大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的非戰(zhàn)時(shí)創(chuàng)傷救護(hù)有著本質(zhì)不同[2]。在“發(fā)現(xiàn)即摧毀、發(fā)現(xiàn)即秒殺” 的信息化戰(zhàn)場(chǎng)形態(tài)下，傷情傷勢(shì)更復(fù)雜，對(duì)救治實(shí)效要求高，對(duì)戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治能力提出更高要求[3]。歷經(jīng)十余年戰(zhàn)爭(zhēng)實(shí)踐，TCCC 指南使美軍戰(zhàn)斗傷員死亡率降至歷史最低水平，TCCC 技術(shù)培訓(xùn)是成功提升戰(zhàn)場(chǎng)救治能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[4-5]。為更新救治理念、提高全軍官兵自救互救能力，響應(yīng)“衛(wèi)勤尖兵，保障打贏” 號(hào)召，借鑒本中心戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷培訓(xùn)基地前期經(jīng)驗(yàn)，本研究基于TCCC 理念構(gòu)建一套適合軍隊(duì)醫(yī)院戰(zhàn)場(chǎng)救治練兵的培訓(xùn)模式，并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行分析，旨在探索強(qiáng)化戰(zhàn)場(chǎng)救治技能的有效培訓(xùn)方式，全方位提高軍隊(duì)醫(yī)院核心衛(wèi)勤保障能力，實(shí)現(xiàn)“人人都是急救員” 的理想目標(biāo)。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 于2019 年5 - 10 月采取便利抽樣法選取軍隊(duì)某三級(jí)甲等醫(yī)院機(jī)關(guān)干部、醫(yī)生、護(hù)士、技師、戰(zhàn)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：在院工作人員；研究期間無休假計(jì)劃，能夠完成全部培訓(xùn)項(xiàng)目；未曾參加過相關(guān)的培訓(xùn)教育；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院進(jìn)修人員、輪轉(zhuǎn)人員、實(shí)習(xí)生、研究生等非正式工作人員；曾經(jīng)參加過相關(guān)戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治培訓(xùn)者；已熟練掌握相關(guān)戰(zhàn)救技能者；曾經(jīng)或現(xiàn)在擔(dān)任過戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治培訓(xùn)的教員。納入對(duì)象按照隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為常規(guī)訓(xùn)練組和TCCC 組。

2 培訓(xùn)內(nèi)容及準(zhǔn)備 培訓(xùn)范圍為《戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治規(guī)則(2019 試行版)》中涉及到的自救互救專業(yè)技能內(nèi)容，包括止血包扎與固定技術(shù)、緊急氣道管理技術(shù)、液體復(fù)蘇技術(shù)、保溫技術(shù)、搬運(yùn)技術(shù)、個(gè)人防護(hù)技術(shù)、心肺復(fù)蘇綜合訓(xùn)練、CABCDE(Critical bleeding，Airway，Breath，Circulation，Disability，Environment) 檢傷救治流程培訓(xùn)以及團(tuán)隊(duì)綜合演練9 個(gè)專項(xiàng)。培訓(xùn)前召開集體備課會(huì)議，告知培訓(xùn)目的、意義，明確人員分工、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)內(nèi)容，參訓(xùn)對(duì)象，準(zhǔn)備培訓(xùn)器材及用物，并告知培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)注意事項(xiàng)。培訓(xùn)裝備器材采用我軍新型戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治攜行囊式裝備，包括單兵急救包、衛(wèi)生員背囊、軍醫(yī)背囊等，囊中急救器材先進(jìn)實(shí)用。

3 培訓(xùn)實(shí)施 兩組在培訓(xùn)時(shí)間、器材、培訓(xùn)范圍等方面一致，兩組同一時(shí)間段內(nèi)分別培訓(xùn)20 次，每次3 h。1)TCCC 組：根據(jù)戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治原則與需求，開展專項(xiàng)技能培訓(xùn)及綜合演練。①專項(xiàng)技能培訓(xùn)。培訓(xùn)以交流互動(dòng)的形式展開。各專項(xiàng)培訓(xùn)分設(shè)2 名主帶教負(fù)責(zé)理論知識(shí)的講解及操作技術(shù)現(xiàn)場(chǎng)示范，2 名輔帶教輔助教學(xué)并維持教學(xué)現(xiàn)場(chǎng)秩序。②綜合演練。綜合演練是對(duì)各專項(xiàng)技術(shù)學(xué)習(xí)情況的檢驗(yàn)。演練前按照演練腳本布置環(huán)境，包括聲光電煙、掩體、障礙物等，要求學(xué)員完成戰(zhàn)術(shù)熱身。演練全程涉及火線條件下的戰(zhàn)術(shù)救治，脫離敵方火力范圍時(shí)的自救互救，檢傷分類與后送，集傷點(diǎn)批量傷員的檢傷分類與救治策略，后送工具的選擇等方面。2) 常規(guī)訓(xùn)練組：采用理論授課+ 現(xiàn)場(chǎng)觀摩+ 實(shí)操練習(xí)的傳統(tǒng)培訓(xùn)方式。①專項(xiàng)技能培訓(xùn)。采用帶教教員先集中講授理論知識(shí)，邊講解邊示范操作技能，之后組內(nèi)個(gè)人練習(xí)體會(huì)，教員現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)并糾正問題，最后進(jìn)行專項(xiàng)技能小結(jié)。②團(tuán)隊(duì)綜合演練。預(yù)先給予綜合案例方案，學(xué)員根據(jù)案例提及的傷情救治，教員分析案例，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，確保案例救治無遺漏。兩組培訓(xùn)方式見表1。

4 培訓(xùn)效果評(píng)估 1) 考核成績(jī)?cè)u(píng)估：培訓(xùn)后，常規(guī)訓(xùn)練組與TCCC 組全部人員合并，按姓氏順序統(tǒng)一參加考核。考官根據(jù)考核評(píng)分表打分，成績(jī)按百分制錄入。綜合演練以團(tuán)隊(duì)救治模式進(jìn)行評(píng)分，研究對(duì)象對(duì)傷員傷情進(jìn)行救治，評(píng)分老師根據(jù)救治情況考核打分及反饋。2) 接受度問卷評(píng)估：采用自制的接受度問卷評(píng)價(jià)TCCC 培訓(xùn)模式的可接受程度及滿意度。主要根據(jù)“提高參與度、激發(fā)學(xué)習(xí)積極性、提高學(xué)習(xí)效率、鞏固急救技能、預(yù)防心理應(yīng)激” 等方面設(shè)計(jì)條目制訂接受度問卷，并采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法“非常同意、同意、一般、不同意、非常不同意” 進(jìn)行1 ～ 5 分評(píng)分，并附加“意見與建議” 一欄邀請(qǐng)學(xué)員進(jìn)行填寫，以完善培訓(xùn)模式?？己撕?，TCCC 組進(jìn)行接受度問卷調(diào)查，研究者統(tǒng)一發(fā)放問卷，現(xiàn)場(chǎng)解釋填寫目的與要求，答題時(shí)間為15 min，統(tǒng)一回收問卷。

表1 兩組戰(zhàn)場(chǎng)救治培訓(xùn)方法

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)全部錄入Excel 2010，雙人進(jìn)行數(shù)據(jù)核對(duì)。采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述，符合正態(tài)分布的，組間采用配對(duì)標(biāo)本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 研究對(duì)象一般資料 共有479 名人員參與本研究，其中常規(guī)訓(xùn)練組240 名、TCCC 組239 名，兩組在性別、工作時(shí)間、崗位、職稱等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05)。見表 2。

表2 兩組研究對(duì)象一般情況比較(n, %)

2 兩組考核成績(jī)比較 得分90 以上為達(dá)標(biāo)通過，通過練兵培訓(xùn)，全員通過考核。TCCC 組得分較常規(guī)訓(xùn)練組高 (P＜ 0.05)。 其中，TCCC 組止血包扎與固定技術(shù)全員滿分通過，為搬運(yùn)技術(shù)得分(99.04±1.27) 也較高。兩組得分情況見表3。

表3 兩組考核成績(jī)比較(±s)

表3 兩組考核成績(jī)比較(±s)

考核指標(biāo) 常規(guī)訓(xùn)練組(n=240)TCCC 組(n=239) Z P止血包扎與固定技術(shù) 97.85±2.53 100.00±0.00 14.67 ＜0.01緊急氣道管理技術(shù) 96.63±3.20 98.33±1.45 4.67 ＜0.01液體復(fù)蘇技術(shù) 93.07±2.81 96.39±2.85 10.67 ＜0.01保溫技術(shù) 96.14±3.51 98.65±1.10 7.09 ＜0.01搬運(yùn)技術(shù) 96.29±3.24 99.04±1.27 10.45 ＜0.01個(gè)人防護(hù)技術(shù) 94.78±3.37 98.58±1.55 11.82 ＜0.01心肺復(fù)蘇綜合訓(xùn)練 94.37±3.32 97.45±2.44 9.70 ＜0.01 CABCDE 檢傷流程 93.86±3.56 96.51±3.12 8.00 ＜0.01團(tuán)隊(duì)綜合演練 92.17±2.46 95.82±3.35 11.52 ＜0.01

表4 “基于TCCC 的培訓(xùn)模式接受度問卷” 調(diào)查得分(n=239，-x±s)

3 接受度問卷得分 TCCC 組共發(fā)放問卷239 份，問卷回收率100%，有效率100%?！柏S富學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)” 得分最高，為4.73±0.58 ；其次為“激發(fā)學(xué)習(xí)積極性”、“更新急救理念”，得分為4.65±0.81 與4.64±0.48( 表 4)。在“建議與意見” 一欄中，學(xué)員對(duì)基于TCCC 的培訓(xùn)模式給予肯定，認(rèn)為 “戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治培訓(xùn)模式有利于更新急救理念，豐富衛(wèi)勤知識(shí)”、“基于TCCC 的培訓(xùn)模式讓培訓(xùn)更加標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化、完美化”；同時(shí)也提出部分建議與意見，如“建議加大普及力度與頻次，讓人人都懂救治、人人都會(huì)救治”、“建議加強(qiáng)理論知識(shí)授課，扎實(shí)戰(zhàn)場(chǎng)救治認(rèn)知水平” 等。

討 論

我軍多年無戰(zhàn)事，長(zhǎng)時(shí)間處于和平環(huán)境，衛(wèi)生人員大多缺乏軍事衛(wèi)勤實(shí)戰(zhàn)經(jīng)歷，戰(zhàn)備意識(shí)薄弱[5]。普及戰(zhàn)場(chǎng)一線救治技術(shù)、建立適合我軍軍情的戰(zhàn)場(chǎng)救治培訓(xùn)模式尤為重要[6-7]。本研究應(yīng)用基于TCCC 的培訓(xùn)模式，開展軍隊(duì)醫(yī)院練兵培訓(xùn)系列活動(dòng)。通過考核顯示，該培訓(xùn)模式能夠顯著提升學(xué)員的急救技能，全員培訓(xùn)通過率為100%，各專項(xiàng)平均成績(jī)均在95 分以上，明顯優(yōu)于采用傳統(tǒng)培訓(xùn)方式的常規(guī)訓(xùn)練組，該培訓(xùn)模式能夠在短時(shí)間內(nèi)提升學(xué)員戰(zhàn)場(chǎng)止血包扎固定、搬運(yùn)保溫、檢傷分類及緊急氣道管理等戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷關(guān)鍵技術(shù)，使學(xué)員能夠快速掌握技能核心關(guān)鍵點(diǎn)，提高我軍戰(zhàn)場(chǎng)救治能力。研究顯示，越戰(zhàn)中有3 400 多名士兵由于肢體失血死亡，伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中院前階段未能使用止血帶所致可預(yù)防死亡率為7.4%[8-9]，可見有效止血是降低戰(zhàn)傷死亡率的關(guān)鍵。相比其他專項(xiàng)，兩組團(tuán)隊(duì)綜合演練得分均最低，可能與案例情況復(fù)雜、學(xué)員應(yīng)激緊張、對(duì)急救新技能尚不能靈活應(yīng)用等有關(guān)，建議不斷鞏固加強(qiáng)技能訓(xùn)練，為實(shí)戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)救援打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

本次培訓(xùn)中增加了傷員現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類、桌面推演、混合模擬以及綜合演練等模塊，豐富戰(zhàn)救培訓(xùn)內(nèi)容。通過武裝戰(zhàn)救小組救援、心肺復(fù)蘇綜合訓(xùn)練等方式，在技能培訓(xùn)的同時(shí)也注重團(tuán)隊(duì)協(xié)作與指揮能力的培養(yǎng)等，保證每一名學(xué)員都能在關(guān)鍵時(shí)刻作出救治決策。本研究結(jié)果顯示通過培訓(xùn)能夠顯著提升學(xué)員的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，鍛煉急救思維、更新急救理念與相關(guān)知識(shí)，使學(xué)員能夠快速融入激烈的戰(zhàn)場(chǎng)情境，按需對(duì)癥分工救治，正確完成救治措施。以考促訓(xùn)、以學(xué)促訓(xùn)的創(chuàng)新性教學(xué)模式能提高戰(zhàn)時(shí)傷情評(píng)估和急救能力，并可增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)[10]。

接受度調(diào)查問卷結(jié)果顯示，TCCC 培訓(xùn)模式能夠激發(fā)學(xué)習(xí)積極性，接受度問卷全部條目均為滿意或者非常滿意，說明基于TCCC 的培訓(xùn)模式得到了學(xué)員的高度認(rèn)可。但 “鞏固急救技能” 得分最低，可能與培訓(xùn)持續(xù)性不夠有關(guān)。學(xué)習(xí)最大的障礙就是遺忘，對(duì)此有學(xué)員建議加大普及力度與頻次，讓人人都懂救治、人人都會(huì)救治。因此，我們可以根據(jù)人體記憶- 遺忘規(guī)律，嘗試定期開展群眾性練兵比武，提升全員參與度，鞏固培訓(xùn)效果。此次練兵培訓(xùn)的主要目的是普及戰(zhàn)場(chǎng)救治相關(guān)技術(shù)與技能，內(nèi)容屬于基礎(chǔ)大眾版，對(duì)于軍醫(yī)軍護(hù)等專業(yè)人員，我們應(yīng)借鑒此培訓(xùn)模式，開展更深入的培訓(xùn)，形成一套能夠適應(yīng)各類人員特點(diǎn)的培訓(xùn)方案。