醫(yī)改前后九年甘肅省衛(wèi)生總費(fèi)用機(jī)構(gòu)流向?qū)Ρ确治?/h1>

2021-01-04 00:57:14崔全苗胡原生趙美韜亓磊王寧汪利霞崔亞胡曉斌

中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志訂閱 2020年6期 收藏

關(guān)鍵詞：公共衛(wèi)生基層醫(yī)院

崔全苗，胡原生，趙美韜，亓磊，王寧，汪利霞 ，崔亞 ，胡曉斌

衛(wèi)生總費(fèi)用(total health expenditure，THE)是以貨幣形式作為綜合計(jì)量手段，全面反映一個(gè)國(guó)家或地區(qū)在一定時(shí)期內(nèi)(通常指一年)全社會(huì)用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所消耗的資金總額[1]。衛(wèi)生總費(fèi)用研究是一項(xiàng)持續(xù)性的工作，其時(shí)間序列數(shù)據(jù)能夠更加完整、準(zhǔn)確地反映一個(gè)地區(qū)宏觀經(jīng)濟(jì)信息的特點(diǎn)、變化趨勢(shì)及其與衛(wèi)生政策變化之間的相互關(guān)系，能夠更好地發(fā)揮衛(wèi)生總費(fèi)用為衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策服務(wù)的作用[2]。作為地處西部的一個(gè)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)省份，2017年甘肅省農(nóng)村居民人均可支配收入和城鎮(zhèn)居民人均可支配收入分別位于全國(guó)第31位和30位；生產(chǎn)總值僅占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的0.93%，位于全國(guó)第27位；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)和衛(wèi)生人員數(shù)亦僅占全國(guó)的2.93%和1.71%[3]。從數(shù)據(jù)中可以看出，甘肅省衛(wèi)生資源相對(duì)匱乏，如何確保有限的衛(wèi)生資金合理流動(dòng)，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，凸顯基層的保障作用是甘肅省深化醫(yī)改中的一個(gè)重要問題。本研究運(yùn)用衛(wèi)生總費(fèi)用機(jī)構(gòu)流向法對(duì)甘肅省2000—2017年衛(wèi)生總費(fèi)用的機(jī)構(gòu)流向趨勢(shì)進(jìn)行分析，旨在對(duì)比揭示醫(yī)改前后九年甘肅省衛(wèi)生總費(fèi)用的機(jī)構(gòu)流向，進(jìn)一步提示政府如何更好地調(diào)整衛(wèi)生資金的投入方向，為衛(wèi)生政策的制定提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

衛(wèi)生費(fèi)用核算的原始數(shù)據(jù)來源于甘肅省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)、甘肅省衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)和甘肅省發(fā)展年鑒，個(gè)別數(shù)據(jù)利用現(xiàn)有資料及相關(guān)參數(shù)進(jìn)行估算或者來源于典型調(diào)查[4]。本研究以2009年為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，2000—2008年為醫(yī)改前九年，2009—2017年為醫(yī)改后九年。

1.2 研究方法

本研究使用Excel 2010軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用機(jī)構(gòu)法的核算以及描述性統(tǒng)計(jì)方法對(duì)甘肅省2000—2017年機(jī)構(gòu)法的衛(wèi)生總費(fèi)用進(jìn)行分析。

1.2.1 機(jī)構(gòu)法的核算機(jī)構(gòu)法核算方法共有兩種：一是標(biāo)準(zhǔn)模板核算法，二是個(gè)案庫(kù)匯總法。兩種方法對(duì)于系統(tǒng)內(nèi)機(jī)構(gòu)總收入的核算方法是一樣的，均通過直接匯總衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)各機(jī)構(gòu)收入得到，即機(jī)構(gòu)法衛(wèi)生總費(fèi)用=系統(tǒng)內(nèi)機(jī)構(gòu)總收入+系統(tǒng)外機(jī)構(gòu)總收入+其他。

2 結(jié)果

2.1 2000—2017年甘肅省衛(wèi)生總費(fèi)用機(jī)構(gòu)流向總額及變化

甘肅省衛(wèi)生總費(fèi)用以及各機(jī)構(gòu)的流向均呈穩(wěn)步上升趨勢(shì)。按可比價(jià)格計(jì)算，衛(wèi)生總費(fèi)用的平均增長(zhǎng)速度是4.65%，其中衛(wèi)生行政和醫(yī)保機(jī)構(gòu)與其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用的平均增長(zhǎng)速度較快，分別為19.60%和14.23%。醫(yī)院、門診機(jī)構(gòu)、藥品零售機(jī)構(gòu)以及公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在18年間的平均增長(zhǎng)速度大體一致，分別為3.82%、2.15%、3.87%和2.79%。醫(yī)院的平均增長(zhǎng)速度高于其他三個(gè)機(jī)構(gòu)，其中門診機(jī)構(gòu)的平均增長(zhǎng)速度最低，其次為公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。見表1。

2.2 2000—2017年甘肅省各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的占比

醫(yī)改前后九年甘肅省衛(wèi)生總費(fèi)用的機(jī)構(gòu)流向趨勢(shì)變化較大。醫(yī)改前醫(yī)院、門診機(jī)構(gòu)所占衛(wèi)生總費(fèi)用的平均比例為62.96%和12.06%，醫(yī)改后分別下降為56.25%和9.65%，下降了6.71%和2.41%。藥品零售機(jī)構(gòu)和其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用所占衛(wèi)生總費(fèi)用的平均比例在醫(yī)改后出現(xiàn)上升趨勢(shì)，分別由6.64%和5.97%上升到6.86%和14.22%，上升了0.22%和8.25%。公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)改前所占平均比例為10.85%，醫(yī)改后下降為8.81%。下降了2.04%。衛(wèi)生行政和醫(yī)保機(jī)構(gòu)在醫(yī)改前所占平均比例為1.62%，醫(yī)改后則上升為4.45%。見圖1。

表1 2000-2017年甘肅省機(jī)構(gòu)衛(wèi)生總費(fèi)用情況 億元

圖1 2000—2017年甘肅省衛(wèi)生總費(fèi)用機(jī)構(gòu)流向構(gòu)成

2.3 醫(yī)改前后不同醫(yī)院類型衛(wèi)生總費(fèi)用的流向趨勢(shì)

醫(yī)改前，城市醫(yī)院的衛(wèi)生總費(fèi)用占比從2000年的42.67%下降到2008年的36.56%；同時(shí)，縣醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和衛(wèi)生院的衛(wèi)生費(fèi)用也呈下降趨勢(shì)，其他醫(yī)院的衛(wèi)生費(fèi)用基本保持不變。醫(yī)改后，城市醫(yī)院的衛(wèi)生總費(fèi)用占比從2009年的35.19%下降到2017年的33.56%；而縣醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和衛(wèi)生院的衛(wèi)生費(fèi)用占比穩(wěn)步上升，從2009年的12.37%、0.52%和6.52%分別增長(zhǎng)至15.65%、1.32%和6.73%。醫(yī)改后城市醫(yī)院衛(wèi)生費(fèi)用占比呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生費(fèi)用占比呈上升趨勢(shì)。見圖2。

圖2 2000—2017年甘肅省不同醫(yī)院費(fèi)用構(gòu)成的變化趨勢(shì)

2.4 醫(yī)改前后基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生費(fèi)用的變化趨勢(shì)

醫(yī)改前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重不斷下降，從2000年的23.32%下降至2008年的15.27%，下降了8.05%。隨著2009年新醫(yī)改方案的頒布，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的費(fèi)用占比快速上升，從2009年的30.93億元上升為153.02億元，占比由13.70%上升為18.31%，上升了4.61%。見圖3。

圖3 2000—2017年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用變化趨勢(shì)

2.5 醫(yī)改前后甘肅省和全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用機(jī)構(gòu)流向比較

甘肅省醫(yī)院、門診機(jī)構(gòu)和藥品零售機(jī)構(gòu)所占衛(wèi)生總費(fèi)用的平均比例在醫(yī)改前后與全國(guó)的變化保持一致。醫(yī)改前全國(guó)醫(yī)院和門診機(jī)構(gòu)所占全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的平均比例為65.44%、12.31%，醫(yī)改后下降為61.82%、7.79%，下降了3.62%和4.52%。甘肅省醫(yī)院和門診機(jī)構(gòu)所占衛(wèi)生總費(fèi)用的平均比例在醫(yī)改后下降了6.71%和2.41%。不同的是，全國(guó)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所占全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的比例由醫(yī)改前的6.39%上升到醫(yī)改后的7.16%，而甘肅省公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例在醫(yī)改前后呈現(xiàn)出下降趨勢(shì)，醫(yī)改前所占平均比例為10.85%，而醫(yī)改后則下降為8.81%。見圖4和圖5。

圖4 2000—2017年全國(guó)不同類型機(jī)構(gòu)費(fèi)用構(gòu)成的變化趨勢(shì)

圖5 2000—2017年甘肅省不同類型機(jī)構(gòu)費(fèi)用構(gòu)成的變化趨勢(shì)

3 討論

3.1 甘肅省衛(wèi)生總費(fèi)用的機(jī)構(gòu)流向趨于合理化，醫(yī)院類機(jī)構(gòu)占比不斷下降

2000—2017年甘肅省衛(wèi)生總費(fèi)用各個(gè)機(jī)構(gòu)流向總額呈現(xiàn)逐年穩(wěn)步上升的趨勢(shì)，與衛(wèi)生費(fèi)用總額的平均增長(zhǎng)速度保持一致。其中衛(wèi)生行政和醫(yī)保機(jī)構(gòu)與其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用的平均增長(zhǎng)速度較快，其原因可能是隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的快速發(fā)展，甘肅省政府逐步加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面上的人力、物力以及財(cái)力的投入，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)水平并保障居民能夠看得起病，增加了居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，最終增加了機(jī)構(gòu)的收入。醫(yī)改前九年醫(yī)院和門診機(jī)構(gòu)費(fèi)用占比較大，醫(yī)改后這兩類機(jī)構(gòu)費(fèi)用占比下降，與此同時(shí)，藥品零售機(jī)構(gòu)費(fèi)用占比基本保持不變。揭示了隨著新醫(yī)改政策的持續(xù)推進(jìn)，衛(wèi)生總費(fèi)用機(jī)構(gòu)流向趨于合理化，藥品費(fèi)用得到了有效控制，同時(shí)醫(yī)院和門診機(jī)構(gòu)費(fèi)用偏高的現(xiàn)象也得到了改善。

3.2 醫(yī)改后基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所占的比例持續(xù)性提升，強(qiáng)基層作用凸顯

2000—2017年醫(yī)院機(jī)構(gòu)費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例一直位居第一，其中城市醫(yī)院占醫(yī)院費(fèi)用的比例最大。在醫(yī)改后城市醫(yī)院占比下降了1.63%，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所占比例逐年穩(wěn)步上升，至2017年上升了4.61%，可能原因是政府為了響應(yīng)“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的新醫(yī)改目標(biāo)，逐步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)體系，制定人才傾斜策略，吸引了更多居民去基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。城市類醫(yī)院費(fèi)用的下降說明更多的資金流向了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，縣醫(yī)院和衛(wèi)生院的費(fèi)用在醫(yī)改后確實(shí)有了大幅度提升，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的資金投入還是不夠?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中有著很重要的地位，是分級(jí)診療制度中的第一層次，也是最基礎(chǔ)的一個(gè)層次，所以需要政府通過持續(xù)推進(jìn)公立醫(yī)院改革、破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療體系等政策來提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例[6]。甘肅省地處中國(guó)西北，經(jīng)濟(jì)很不發(fā)達(dá)，城鎮(zhèn)化水平低，農(nóng)業(yè)人口所占比重高[7]，衛(wèi)生資源較為匱乏，政府需要在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上加大投入力度，減少個(gè)人衛(wèi)生支出，減輕居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，逐漸縮小城鄉(xiāng)衛(wèi)生差距[8]。同時(shí)，政府要繼續(xù)堅(jiān)持加大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)力度，提升基層的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，建立更加科學(xué)合理的雙向轉(zhuǎn)診制度，將適合在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療的病種患者分流至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)[9]。

3.3 通過持續(xù)性的推進(jìn)醫(yī)改措施，甘肅省發(fā)展水平與全國(guó)平均發(fā)展水平大體保持一致

2009年3月，國(guó)家以“加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、初步建立國(guó)家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化、推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)”等五個(gè)重點(diǎn)方面為切入點(diǎn)，逐步推開三年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革[10]。并于2009年12月，甘肅省公布了《甘肅省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案(2009-2011年)》，標(biāo)志醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革在甘肅省全面推開[10]。甘肅省積極推進(jìn)新醫(yī)改政策的實(shí)施，這在衛(wèi)生總費(fèi)用機(jī)構(gòu)流向的分配中有很明顯的體現(xiàn)。從橫向來比，醫(yī)改前后甘肅省醫(yī)院費(fèi)用的變化與全國(guó)變化保持一致，全國(guó)醫(yī)院費(fèi)用在醫(yī)改后下降了3.62%，而甘肅省下降了6.71%，證明甘肅省積極推進(jìn)了新醫(yī)改政策的實(shí)施，對(duì)看病就醫(yī)人群進(jìn)行了有效的分流。但甘肅省公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用偏低，提示甘肅省應(yīng)該繼續(xù)調(diào)整衛(wèi)生資金投入方向，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入。在藥品零售機(jī)構(gòu)投入方面，甘肅省與全國(guó)平均水平的投入趨勢(shì)相同。建議政府?dāng)U大藥品零售機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報(bào)銷范圍，滿足患者的購(gòu)藥需求，減輕患者負(fù)擔(dān)。

3.4 繼續(xù)加大對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，促進(jìn)衛(wèi)生資源優(yōu)化配置

甘肅省醫(yī)院和門診類機(jī)構(gòu)費(fèi)用與全國(guó)醫(yī)院和門診類機(jī)構(gòu)費(fèi)用的變化趨勢(shì)是相同的，都是呈遞減趨勢(shì)，這與新醫(yī)改的目標(biāo)是相符合的；但不同的是，甘肅省的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用在醫(yī)改后有所下降，而全國(guó)的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)改后則是上升的。橫向?qū)Ρ龋拭C省對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入屬于中上水平，主要原因有中央轉(zhuǎn)移支付制度發(fā)揮了一定的作用，而且轉(zhuǎn)移支出資金主要用于社會(huì)公共事業(yè)，也有甘肅地理環(huán)境因素的影響[11]。建議政府繼續(xù)加大對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用的投入力度，持續(xù)加強(qiáng)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)和完善，進(jìn)一步明確政府在公共衛(wèi)生中的地位，堅(jiān)持“預(yù)防為主，公衛(wèi)優(yōu)先”的理念，促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)的普及化，提高居民健康的保障水平[12]。同時(shí)，政府應(yīng)該明確在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的主體責(zé)任，通過各種渠道的宣傳、教育，擴(kuò)大居民對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)識(shí)，引導(dǎo)居民合理地利用公共衛(wèi)生服務(wù)，提高人群的健康水平[13]。

通過研究醫(yī)改前后九年甘肅省衛(wèi)生總費(fèi)用機(jī)構(gòu)流向趨勢(shì)，證明了甘肅省在醫(yī)改政策實(shí)施后，費(fèi)用的機(jī)構(gòu)流向更加合理，醫(yī)院費(fèi)用整體下降，與國(guó)家保持同等下降水平。需要注意的是，政府更應(yīng)該將衛(wèi)生費(fèi)用引導(dǎo)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜，以促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理配置。

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